徐國厚，黃海峽，田建廣，朱勤忠，蔣磊，馬光慧，黃吟華，王丁要，吳建彬

隨著人口老齡化的加速及生活方式的轉(zhuǎn)變，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的發(fā)病率越來越高，其中冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)已成為公認威脅生命“三大殺手”之一，給家庭和社會都帶來了非常大的危害。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示[1]，中國心血管病的患病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢，心血管患病人數(shù)預(yù)估約3.3 億，其中冠心病人數(shù)達1 100 萬左右，且發(fā)病年齡朝著年輕化方向發(fā)展。冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)被視為動脈粥樣硬化的無創(chuàng)標(biāo)志物，與CAD的發(fā)生存在著密切相關(guān)性，成為預(yù)測心血管事件的獨立因子之一[2]。本研究通過收集單中心胸部LDCT 篩查的體檢人群CAC 的檢出狀況，分析相關(guān)的危險因素，為疾病的健康管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究與方法

1.1 研究對象 回顧性收集上海市華東療養(yǎng)院體檢中心2020—2021 年度參加健康體檢人群的相關(guān)資料，體檢前均簽署知情同意書。受檢者來自上海企事業(yè)單位工作或退休人員，按標(biāo)準(zhǔn)共有22 500 例納入研究，其中男13 680 例，女8 820 例；年齡40～90 歲，平均年齡(52.75±0.07)歲。本研究獲得華東療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：LWTG〔2023〕068 號)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次進行胸部LDCT檢查；年齡≥40 歲；既往無明確CAD 史；有完整的臨床資料及血液生化檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部LDCT 檢查過程中，出現(xiàn)呼吸配合欠佳、劇烈咳嗽、心律不齊等因素引起偽影較重者；肝、腎等重要臟器有明顯損害或有重度功能不全者；已確診CAD 者；相關(guān)檢查資料不全者；已行冠脈支架術(shù)或其他心臟手術(shù)者。

1.3 研究方法 收集資料主要包括一般資料、體格檢查及實驗室資料。由內(nèi)科醫(yī)生收集一般人口學(xué)特征：性別、年齡、居住地、職業(yè)、吸煙、飲酒、體育運動、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史等信息并錄入體檢HIS 系統(tǒng)。參照WHO 推薦的方法[3]，體格檢查在禁食條件下，測量體檢對象身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；在靜息狀態(tài)下休息5 min 后，取坐位測量收縮壓和舒張壓。生化指標(biāo)檢測：空腹至少12 h 后采靜脈血標(biāo)本，統(tǒng)一使用ROCHEC702 全自動生化分析儀，羅氏原裝試劑，操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 吸煙[4]：指吸煙量≥1 支/d，且連續(xù)吸煙≥6 個月。飲酒[4]：連續(xù)飲酒≥1 年以上，攝入酒精量超過100 g/d 或每周攝入至少30 g 乙醇且≥1 年。高血壓[5]：符合任意一個標(biāo)準(zhǔn)即可，已確診為高血壓；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病[6]：符合任意一個標(biāo)準(zhǔn)即可，已確診為糖尿??；基線調(diào)查中空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)糖負荷后2 h 餐后血糖≥11.1 mmol/L?？崭寡鞘軗p[6]：空腹靜脈血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)。高脂血癥[7]：TC≥5.2 mmol/L和(或)TG≥1.7 mmol/L 和(或)LDL-C≥3.4 mmol/L 和(或)HDL-C<1.0 mmol/L，當(dāng)上述血脂指標(biāo)一項及以上異常則可診斷為高脂血癥。體育運動[8]：每天參加中度或劇烈活動時間>30 min，每周運動超過3 d。脂肪肝[9]：超聲診斷脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)有3 點，肝實質(zhì)呈點狀高回聲(肝回聲強度>脾腎回聲)；肝深部回聲衰減速；肝內(nèi)血管顯示不清，若上述3 項具備第一項加后兩項中任何一項即可確診脂肪肝。

1.5 LDCT 掃描方法及參數(shù) 采用Philips 256 層iCT 掃描儀，檢查前CT 技師按檢查要求規(guī)范擺放體位，對甲狀腺及性腺要使用鉛圍脖及圍裙進行防護；正確指導(dǎo)呼吸配合，確保在一次屏氣完成檢查。受檢者采取頭先進，仰臥位。掃描范圍：從肺尖至兩側(cè)肋膈角(全肺)范圍。曝光時間：4.6～7.2 s。建議掃描條件為[10]：體型正常或偏瘦者(BMI≤30 kg/m2)，管電壓為100～120 kVp，管電流≤40 mAs，總劑量≤0.2 mSv；對于體型較大者(BMI>30 kg/m2)，管電壓120 kVp，管電流≤60 mAs，總劑量≤0.5 mSv。行薄層重建，重建層厚為0.625～1.250 mm。掃描后將圖像保存在影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)內(nèi)存檔。

1.6 圖像分析 評價結(jié)果采用意見一致性原則，意見不統(tǒng)一時，需要經(jīng)兩位以上醫(yī)師協(xié)商或科內(nèi)會診達成一致診斷為CAC。冠狀動脈各分支鈣化病變在CT 影像上表現(xiàn)為白色、高密度影像，面積>3 個相鄰的像素(至少1 mm2)，CT 值>130 HU，見圖1。

圖1 胸部LDCT 檢查CAC 的病例顯示

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計數(shù)資料用率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡段CAC 檢出情況 在22 500例體檢者中，發(fā)現(xiàn)3 306 例患有CAC，檢出率約為14.7%。其中男性2 640 例(19.30%)，女性666 例(7.55%)，男性檢出率顯著高于女性。分組：男女受檢者按年齡分為40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲、≥70 歲4 組。CAC 的檢出率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡的增長，CAC 檢出率呈增加趨勢。在相同年齡段之間，男、女之間CAC 檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，女性低于男性(P<0.05)，見表1。

表1 不同性別、年齡段CAC 情況[n(%)]

2.2 CAC 可疑危險因素的單因素分析 將收集到的19 個可疑危險因素進行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高尿酸血癥、空腹血糖受損、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染與CAC 患病率存在著相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 CAC 可疑危險因素的單因素分析[n(%)]

2.3 危險因素的二元Logistic 回歸分析 將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行二元Logistic 回歸分析，以是否發(fā)生CAC 為因變量，性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高尿酸血癥、空腹血糖受損、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染等因素按無序多分類變量處理，通過設(shè)置啞變量引入模型，各變量、啞變量賦值，見表3。結(jié)果顯示性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染是該體檢人群的CAC 患病風(fēng)險增加的獨立危險因素，見表4。

表3 CAC 相關(guān)危險因素分析賦值表

3 討論

CAC 是冠狀動脈粥樣硬化的一個敏感又特異性的標(biāo)志。在CT 平掃CAC 表現(xiàn)為高密度影，檢查過程無需造影劑或其他特殊準(zhǔn)備，還可以對鈣化的情況進行量化。目前，多數(shù)認為CAC 形成是一個諸多因素參與的主動且可調(diào)控的生物學(xué)過程，與骨發(fā)育有些類似。CAC 的進展與形成受到多種因素的影響，這些危險因素之間存在著復(fù)雜的相互關(guān)系。

年齡增長過程中積累了眾多血管損傷因素，增齡成為影響CAC 的主要原因之一。男、女之間的CAC 患病率也有一定差異，其中男性高于女性。一項亞洲健康人群的CAC 統(tǒng)計結(jié)果顯示[11]，該人群CAC 的檢出率為29.3%，其中男、女性檢出率分別為43.1%、18.0%，隨著年齡增長檢出率均呈增高趨勢。本研究結(jié)果與既往文獻報道類似，究其原因可能與女性雌激素水平分布及男性CAC 的危險因素較多相關(guān)。

眾所周知，不良的生活習(xí)慣，諸如吸煙、過度飲酒、體育運動、肥胖等，也是促進CAC 進展的重要危險因素。吸煙是CAC 的顯著危險因素。煙草中存在大量的尼古丁，而尼古丁容易誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，為血管鈣化提供首要條件[12]。長期吸煙或者處于二手煙危害的人群，CAC 的檢出率顯著增加。對于飲酒人群，適度飲酒對降低心血管疾病風(fēng)險有一定作用。而本研究顯示，飲酒人群的CAC 檢出率顯著高于非飲酒者。酒精中的乙醇會弱化脂肪的氧化功能，從而加重肝臟負擔(dān)，導(dǎo)致肝臟內(nèi)脂肪合成增加，容易誘發(fā)高脂血癥的產(chǎn)生，進一步加重CAC 的進展。許多文獻報道，適量的運動會降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險[13]。然而本研究結(jié)果顯示，體育運動成為影響CAC 的獨立危險因子之一。國外有文獻報道[14]，運動員組CAC 患病率高于對照組，且運動量越大則CAC 患病率越高。其主要原因可能和高強度的體育鍛煉會導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高有關(guān)。隨著生活條件的改善，超重和肥胖的現(xiàn)象非常多見，BMI 可以對肥胖進行衡量。肥胖的程度是CAC 發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)高BMI 的人群CAC 的檢出率高。

臨床上伴有相關(guān)慢性疾病，諸如糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等也是CAC 的獨立危險因素。糖尿病患者CAC 的患病率遠高于非糖尿病患者，其主要原因是[16]：血糖控制不良或持續(xù)血糖升高可能會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞毒性損傷，加重血管功能障礙和促進斑塊的形成，從而加速CAC的發(fā)生。高血壓會使CAC 患病率增加10%～23%；分析認為高血壓病程越長，積累血壓暴露越高，獲得CAC 的風(fēng)險越大；收縮壓、脈壓與CAC 的進展呈正相關(guān)[17]。在高脂血癥患者中，血脂容易在血管壁沉積，不僅破壞血管彈性，還誘發(fā)炎性反應(yīng)，加速斑塊形成和鈣化程度[18]。一項針對CAC 血脂的研究發(fā)現(xiàn)[19]，LDL-C、HDL-C、載脂蛋白B/A-1、脂蛋白a等與CAC 相關(guān)，其中載脂蛋白B 最為密切；HDL-C 水平越低，CAC 積分越高。脂肪肝顯著增加冠狀動脈粥樣硬化的風(fēng)險，被認為是獨立于心血管和代謝性的危險因素。Sinn等[20]對4 731 例脂肪肝患者研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝每年發(fā)生CAC 的比例分別為22%和17%；非酒精性脂肪肝和CAC 進展之間存在顯著相關(guān)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)存在家族中患有慢性病或腫瘤病史的人群或個人患有傳染病史、腫瘤病史及Hp 感染的人群中CAC 檢出率相對較高。因此，其對CAC 的影響機制值得進一步深入探討。

綜上所述，CAC 的發(fā)生和進展受到諸多因素的影響，其具體產(chǎn)生的機制有待研究。但本文存在著下列的不足之處：沒有對CAC 進行定量分析；對納入易感因素考慮不夠全面，仍有一些因素未被納入；長期隨訪機制缺失，未能明確該人群的心血管事件發(fā)生率；僅采用單中心資料數(shù)據(jù)。因此，針對各種危險因素，大力進行健康教育，做好健康宣傳工作。在進行LDCT 篩查肺癌的同時，還可以觀察CAC 情況和評估CAD 風(fēng)險。積極有效地治療和預(yù)防糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等慢性疾病，改變不良的生活習(xí)慣，合理膳食，對個人和家族疾病史進行有效評估，有助于對CAD 的早期診斷和預(yù)防，減少突發(fā)性心血管事件的發(fā)生。