張淑蓉，王芳，馮月，王琪，劉超凡，陳俊竹

髖部骨折是老年人群常見的外傷性疾病，老年人因年齡增大，骨質流失，輕度暴力即可引起髖部骨折[1]。隨著全球老齡化，老年人口數(shù)增多，髖部骨折的發(fā)生率也隨之增加，已成為世界性的重大健康問題[2]。髖部骨折的治療方式以手術治療為首選，髖部骨折后至手術后的一段時間里，患者需要長時間臥床休息，這會導致下肢肌肉萎縮和肌肉泵動作喪失。骨折后由于身體處于強烈的壓力狀態(tài)下，激活凝血因子導致血液凝固的風險高[3]，由此，可能會導致深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。Zhang 等[4]發(fā)現(xiàn)，在手術之前，DVT 的發(fā)生率為35.0%，但手術之后，DVT 的發(fā)生率上升到57.2%。DVT 如果得不到有效的處理，將會引起患者肢體腫脹、疼痛和功能障礙，嚴重時還會引起肺血栓，威脅患者的生命[5]。為此，本研究采用Meta 分析方法，對老年圍術期髖部骨折患者發(fā)生DVT 的風險因素進行了歸納，希望能對其進行早期防治，并對其進行一定的指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 使用主題詞加自由詞檢索方法，計算機專業(yè)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane、Embase、EBSCO、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2023 年7月2 日。中文檢索詞為：老年人/老年/高齡老人、髖部骨折/髖關節(jié)骨折/轉子間骨折/股骨粗隆間骨折/股骨頸骨折、深靜脈血栓/靜脈血栓/靜脈血栓栓塞癥、危險因素/影響因素/高危因素/相關因素。英文檢索詞為：aged/elderly/old people/advanced age/elderly patients、Hip Fractures/Trochanteric Fractures/Intertrochanteric Fractures/Subtrochanteric Fractures、Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Venous hromboses/Deep Vein Thromboses/venothrombosis、risk factors/relative risks/influence factors/Health Correlates。

1.2 選取標準 納入標準：年齡≥60 歲；符合髖部骨折診斷標準；采取手術治療或擬采用手術治療的患者；研究類型為病例對照研究或隊列研究。排除標準：會議、摘要、綜述、混合研究；數(shù)據(jù)不完整、無法獲取全文的研究；文獻質量差；非中文、英文文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取 2 名已培訓過的研究員獨立篩選文獻，提取本研究所需要的數(shù)據(jù)資料，意見不同時，雙方探討并咨詢第3 個研究者的意見決定是否納入。建立Excel 表格提取數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、血栓組及非血栓組例數(shù)、影響因素等。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究員獨立使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[6]從患者選擇、組間可比性、結果測量3 方面對納入的文獻進行質量評價，總分9 分，≥7 分為高質量，5～6 分為中等質量，<5分為低質量，意見不同時由第3 名研究人員判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。當P≥0.05，I2≤50%時，表示研究間的異質性較小，使用固定效應模型；反之，研究間異質性大，選用隨機效應模型。通過變換效應模型進行敏感性分析，檢驗結果的穩(wěn)定性。使用漏斗圖對納入研究≥10 篇的影響因素進行發(fā)表偏倚的判斷。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 計算機檢索獲得相關文獻1 138 篇，中文文獻502 篇，英文文獻636 篇。剔除重復文獻、閱讀標題和摘要后剩余75 篇；根據(jù)納入與排除標準，閱讀全文，最終共納入文獻40篇[7-46]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 本研究共納入40 篇研究，文獻發(fā)表年份為2016—2023 年，包括3 項隊列研究、37 項病例對照研究。本研究納入的總病例數(shù)為13 247 例，其中，發(fā)生DVT 的患者2 192 例，總發(fā)生率16.55%。根據(jù)NOS 量表評分標準，20 篇為高質量文獻，20 篇為中等質量文獻。納入文獻基本特征及質量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3 Meta 分析結果 對納入的40 篇文獻的影響因素進行匯總分析，共納入27 項影響因素，19 項影響因素P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。其中，男性、服用抗凝藥、白蛋白、APTT 是老年髖部骨折患者圍手術期DVT 的保護因素，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管病史、周圍血管病史、VTE 病史、合并內科疾病≥3 種、吸煙、股骨粗隆間骨折、長期臥床、受傷至入院時間、受傷至檢查時間、受傷至手術時間、手術時間、輸血是老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓的危險因素。Meta 分析結果見表2。

表2 老年髖部骨折患者圍手術期發(fā)生下肢DVT 影響因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 對差異具有統(tǒng)計學意義的危險因素分別采用隨機效應模型和固定效應模型進行合并，除APTT 在轉換效應模型后，結果不穩(wěn)定，其余結果在轉換模型后結果均變化不大，說明研究結果具有一定的穩(wěn)定性及可靠性。敏感性分析結果見表3。

表3 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚 對納入研究≥10 篇的差異具有統(tǒng)計學意義的指標進行漏斗圖分析來判斷有無發(fā)表偏倚，結果顯示，男性、糖尿病、高血脂、腦血管病、吸煙、股骨粗隆間骨折的漏斗圖均表現(xiàn)為左右對稱，提示本研究無明顯發(fā)表偏倚。以糖尿病結局指標為例，見圖2。

圖2 糖尿病漏斗圖

3 討論

3.1 疾病因素 本研究結果顯示，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管病史、周圍血管病史、VTE病史、合并內科疾病≥3 種、股骨粗隆間骨折是髖部骨折患者深靜脈血栓的危險因素。高血糖會使紅細胞的變形能力下降，增加紅細胞的聚集性，影響靜脈血管中的血液流動，聚集的紅細胞會損傷靜脈壁，增大了DVT 形成的風險[47]。高血脂患者由于血漿總膽固醇濃度高，影響血小板的抗凝作用，導致血液黏滯，DVT 風險高[48]。惡性腫瘤能直接或間接合成影響正常血運的組織因子，同時可直接黏附于血管內皮，釋放損傷血管內皮的細胞因子，進一步促進DVT 形成[49]。腦血管患者由于肢體活動受限，無法自行活動，肌肉萎縮，對血管的擠壓作用減弱，血流減慢，從而促進血栓形成[50]。VTE 患者血管變硬、彈性降低，同時伴有內膜受損，常引起血液淤滯[33]。內科合并癥多的患者病情復雜，術前檢查項目更為全面，增加了手術等待時間。在老年人的髖部骨折中，股骨粗隆間骨折是最常見的，約占47.4%[51]，大概率是由于粗隆部骨折處于囊外，出血量明顯所致，造成血液高凝及軟組織水腫，靜脈回流減慢，最終引起下肢DVT。因此，在患者入院時，應做好全面評估，加強術前和術后凝血功能檢查，著重評估是否有DVT 的高危合并癥，做好預防措施，告知患者避免進食高膽固醇食物，多喝水，避免血液凝滯，盡早手術，以減少DVT 的發(fā)生。

3.2 手術與治療因素 本研究顯示，服用抗凝藥是髖部骨折患者DVT 的保護因素，而受傷至入院時間、受傷至接受檢查時間、受傷至手術時間、手術時間、輸血是髖部骨折患者深靜脈血栓的危險因素。李樹灝等[52]研究發(fā)現(xiàn)，患者骨折后24 h 內入院DVT 發(fā)生率最低，入院時間越長其發(fā)生率越高，這跟骨折后下肢制動，活動減少，靜脈血流緩慢，血液高凝，血管壁損傷有關。Shin 等[53]研究顯示，髖部骨折患者從受傷至CT 檢查的時間越長，血栓出現(xiàn)風險更高。魏俊強等[54]發(fā)現(xiàn)，血栓發(fā)生的高危時段是傷后3 d 及術后1 d，經(jīng)過抗凝治療的患者血栓發(fā)生率更低。Karhade 等[55]發(fā)現(xiàn)，手術時間延長會增加DVT 形成的風險，同時也會提高其他手術并發(fā)癥的發(fā)生率。Karres 等[56]研究結果顯示，患者在骨折后應早日入院并做相關檢查，在條件允許的情況下，最好在24～48 h 內進行手術。Lin 等[57]的研究顯示輸血患者的下肢DVT 發(fā)生率是未輸血的2 倍，可能是輸血促進了全身炎癥反應綜合征，因為炎癥反應與高凝狀態(tài)密切相關。因此，老年患者髖部骨折確診后應盡快辦理入院，及時服用抗凝藥物進行抗凝治療及血栓綜合預防，同時做好術前常規(guī)檢查，及早手術；在術中確保手術質量同時，盡量縮短手術時間，減少輸血情況發(fā)生，避免長期臥床，以降低DVT 發(fā)生率。

3.3 自身因素 本研究結果顯示，男性、白蛋白、APTT 是髖部骨折患者DVT 形成的保護因素，吸煙、長期臥床是髖部骨折患者由于自身原因所導致DVT 的兩大危險因素。有研究表明[58]，煙草中的尼古丁會引起血小板增多和聚集，導致血液高凝，引起DVT。長期臥床的患者，由于小腿肌肉萎縮，靜脈血管硬化、彈性減弱以及靜脈瓣功能減退，引起下肢靜脈血流減慢，DVT 風險增加。李培玉等[59]研究表明，血栓前狀態(tài)極易發(fā)生在臥床時間超過24 h 的患者中，對于臥床時間超過3 d 的患者來說，血栓發(fā)生風險更高。因此，對于條件允許、無禁忌的患者，要及早入院并及時進行DVT 預防、抗凝治療，盡早手術，在病情允許的情況下及早參加功能鍛煉，同時做好血栓風險評估，及時采取相應的預防措施。

3.4 局限性分析 ①本研究只檢索了公開發(fā)表的文獻，缺乏灰色文獻，結果不夠全面。②納入的病例對照研究較多，存在混雜因素，可能導致結果不夠準確，出現(xiàn)一定的偏倚。③相關研究顯示，BMI>25 kg/m2等可能與老年髖部骨折有一定的關系，但可能由于研究者對危險因素的分類存在差異，導致合并文獻數(shù)量較少，樣本量小，結果存在偏差。④部分危險因素合并文獻數(shù)目少，研究者結果的差異如物理預防、輸血僅納入兩篇，結果不具有代表性。⑤納入文獻僅為中文、英文，沒有包括以其他語言發(fā)表的高質量文章，影響資料的全面性、代表性。

4 小結

本研究顯示，男性、服用抗凝藥、白蛋白、APTT 是保護因素，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管史、周圍血管病史、VTE 病史、合并內科疾病≥3 種、吸煙史、股骨粗隆間骨折、長期臥床、受傷至入院時間、受傷至檢查時間、受傷至手術時間、手術時間、輸血是老年髖部骨折患者圍手術期DVT 的獨立危險因素。因此，在患者入院時做好血栓風險評估、采取抗凝及血栓綜合防治措施，及早手術，在手術順利的同時縮短手術時間，加強術后血栓的觀察，在病情允許的情況下，及早下床活動、進行早期運動康復。此外，肥胖等可能與老年髖部骨折有一定的關系，但由于研究者分類方法的差異，導致納入文獻數(shù)目較少，合并結果無統(tǒng)計學意義，同時納入中等質量文獻較多，結果可靠性不強，故今后仍需更多高質量、大樣本的前瞻性研究明確其危險因素，以降低DVT的發(fā)生率。