趙永姣，陳 煥

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)，江蘇 常州 213000）

0 引言

2014 年初《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》開始實施，規(guī)定輕傷一級的相關(guān)內(nèi)容包括：一節(jié)椎體壓縮骨折的程度大于1/3；或者二節(jié)以上產(chǎn)生椎體骨折的情況；或者三處或三處以上的橫突、棘突或者椎弓發(fā)生骨折。輕傷二級的相關(guān)內(nèi)容包括：椎骨骨折或者脊椎脫位，在尾椎脫位的情況下，若不影響其正常功能除外。在實際的法醫(yī)鑒定工作中，有一些中老年的傷者即便只受到輕微的外力，就有很大可能發(fā)生椎體骨折的情況，而且此類骨折按照上述規(guī)定多可被定為輕傷一級或二級[1]。在上述情況下，犯罪嫌疑人很大程度上會對鑒定的結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為自己在事件的整個過程中并未做出巨大暴力的行為，不應(yīng)對傷者造成嚴(yán)重的外傷事故；而傷者本身體質(zhì)不佳，在輕微外力的作用下也會出現(xiàn)站立不穩(wěn)甚至摔跌坐地的情況，有理由認(rèn)為傷者的外傷骨折與此次事故并無關(guān)系，因此存在爭議，導(dǎo)致程序不能正常進行[2]。因此，需要更加完備的鑒定方法來避免此類的情況發(fā)生。目前，骨密度測定方法不僅可以有效的預(yù)測骨折的風(fēng)險性，其結(jié)果還可以相對準(zhǔn)確的反映人體骨質(zhì)的健康程度。所以恰當(dāng)?shù)氖褂霉敲芏葴y定方法勢在必行，其在提高司法鑒定公平性的同時，還可以減少不必要的糾紛，使鑒定結(jié)果公正的被廣泛接受。

1 椎體壓縮骨折

1.1 椎體壓縮骨折的損傷機制

Denis 等[3]有著豐富的椎體外傷治療經(jīng)驗，1983 年，他們利用這些經(jīng)驗和理論提出了腰椎的柱分類的概念，即將胸腰椎分成前、中、后三柱。其中，各項數(shù)據(jù)和案例表明壓縮骨折多發(fā)于椎體的前柱和中柱，后柱則無明顯損傷。1994 年，Jeanneret 等[4]提出了脊柱骨折的AO 分型，這個理論的產(chǎn)生是建立在兩柱理論的基礎(chǔ)之上，其內(nèi)容闡述道：前柱是脊柱的負(fù)重部分，脊柱的抗張力部分主要由后柱負(fù)責(zé)，而壓縮損傷在之前的基礎(chǔ)上又分為3 個亞型。

1.2 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥之一，此類型的骨折屬于病理性骨折的范疇，主要表現(xiàn)為骨量的減少、骨組織微結(jié)構(gòu)的退變和骨質(zhì)脆性的增加，多發(fā)生在45 歲以上的人群當(dāng)中。有很大一部分的椎體壓縮骨折患者平時并無相關(guān)癥狀和表現(xiàn)，往往通過胸部X 線等檢查發(fā)現(xiàn)[5]。臨床上，對骨質(zhì)疏松癥的診斷通常要骨密度（bone mineral density, BMD）的檢測結(jié)果來進行綜合判斷。世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BMD 值一般要低于峰骨量均值-2.5SD。有調(diào)查顯示，我國50 歲以下的人群中，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率不超過10%，而50 歲以上的人群患病率可達到15%，而椎體骨折的發(fā)生率已近于1/3，并且隨年齡的增長而呈直線上升趨勢，80 歲以上的老人患有骨質(zhì)疏松癥的概率甚至可達36%[6]。國外也有學(xué)者利用BMD 來反映骨的強度和健康狀態(tài)，從而預(yù)測骨折的危險性。Hayes 等[7]在此基礎(chǔ)上，提出了風(fēng)險因子的概念：在某些特定的活動中，椎體需要承受一些活動負(fù)荷，由于椎體間的差異也有不同的最大負(fù)荷量，這兩項的比值即為風(fēng)險因子，當(dāng)風(fēng)險因子大于1 時，表明椎體呈超負(fù)荷狀態(tài)，容易誘發(fā)骨折的可能性較高。而對于BMD 值嚴(yán)重低下的老年人、絕經(jīng)期婦女等體弱人群，像咳嗽、彎腰、提物等一些簡單體力活動也有可能造成椎體骨折的發(fā)生。

1.3 椎體壓縮性骨折的特征

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有除外傷性骨折的常見癥狀外的一些特異性體征，例如，有些患者在并沒有受到外力沖擊的情況下仍然會發(fā)生骨折，這些行為包括咳嗽、扭轉(zhuǎn)、提物、彎腰等日常常規(guī)活動，這屬于非暴力損傷性骨折；而傷患骨折的部位也有區(qū)別，常見于椎體的T8、T12 和L1，間盤撕裂并不常見，且不會影響到椎弓，脊髓的損傷尤其少見；壓縮骨折的部位形態(tài)也多種多樣，如楔形、雙凹形及扁平形等；該病多發(fā)于60 歲以上的老人，有可能會發(fā)生多次骨折，骨折部位呈多處非單一的情況；此外，骨折的部位愈合的速度較慢，或者直接出現(xiàn)骨折不愈合的情況；骨密度檢查多提示骨折處骨密度降低、骨小梁數(shù)目減少，同時還會檢測出骨皮質(zhì)變薄、小梁間隙增寬等現(xiàn)象。

1.4 椎體壓縮性骨折的檢查

影像學(xué)中，CT、磁共振成像技術(shù)（MR）在椎體壓縮骨折的檢查和診斷中占有重要地位。CT 在骨組織顯像方面較為準(zhǔn)確和敏感，可清晰的反映出各種骨折的情況，例如線形骨折、水平骨折以及不全骨折的輕微狀況等。但是，由于構(gòu)成椎體的主要骨類型為松質(zhì)骨，發(fā)生骨折時，骨小梁會出現(xiàn)斷裂出血的情況，導(dǎo)致骨細(xì)胞和毛細(xì)血管的增生、堆積新骨通過相互作用對骨折部位進行修復(fù)，故CT 并不便于觀察骨折愈合的過程。此外，對于隱匿性骨折（沒有椎體變形或者沒有骨折線），CT也很難做出準(zhǔn)確的診斷。對比CT，磁共振成像技術(shù)對出血、水腫和脂肪組織的感知程度更加敏感，可以較為及時的發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨內(nèi)各時期的病理變化，對更多骨折的具體情況和愈合程度做出更加準(zhǔn)確的判斷。

2 骨質(zhì)疏松癥與骨密度

2.1 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥的特點包括很多方面，其中最主要的有骨量的減少、骨強度不足等，這些異常將導(dǎo)致全身骨脆性的增加，最終使骨折的概率增高。相關(guān)臨床研究表明，由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折多發(fā)于脊柱等含松質(zhì)骨尤其豐富的部位[8]。骨質(zhì)疏松癥包括以下3 種：①原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。在絕經(jīng)后女性和老年人中高發(fā)，脊柱、髖骨和橈骨遠(yuǎn)端是這兩類人群骨質(zhì)疏松的高發(fā)部位。②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。通常一些內(nèi)分泌代謝?。卓骸⑻悄虿?、性腺功能減退等）、血液病、胃腸道疾病等引起，長期臥床不進行體力活動也會導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。③特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。該類病癥多發(fā)于青少年人群之中，與家族遺傳史密切相關(guān)。

2.2 骨密度

骨強度可以綜合的反映出骨密度與骨質(zhì)量的優(yōu)劣，而骨強度的降低是骨質(zhì)疏松癥最本質(zhì)的表現(xiàn)特征。但目前仍未實現(xiàn)對骨強度的直接測量，所以骨強度無法來對骨質(zhì)疏松進行有效的診斷。相對而言，骨密度可以進行直接測量，其結(jié)果在一定程度上可以代表骨的強度，骨密度測量的數(shù)值為單位體積（面積）的骨礦含量，所以作為目前最實用的現(xiàn)行辦法，骨密度檢查可以用來診斷骨質(zhì)疏松癥[9]。

3 骨密度測量技術(shù)與意義

3.1 X 線

骨骼的輪廓和內(nèi)部結(jié)構(gòu)也反映著骨質(zhì)疏松的程度，X 線的工作原理是通過透照的方法來觀察這些特征。X 線的檢查成像可以體現(xiàn)出骨皮質(zhì)變薄、骨密度減低的癥狀，但這種檢查方法結(jié)果相對粗糙、不夠敏感。

3.2 雙能X 線吸收法

單位面積內(nèi)的骨礦含量即為雙能X 線吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry, DXA）的測量指標(biāo)，它包含有皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種綜合性骨密度。通常情況下要測量腰椎1～4 和股骨頸、大轉(zhuǎn)子、全髖部等部位。世界衛(wèi)生組織所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（DXA-2.5SD）是進行骨密度測定的通用標(biāo)準(zhǔn)，同時也是骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但不同廠家生產(chǎn)的骨密度儀在同樣一條件下的測量結(jié)果存在差異性，且骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)退變等也會影響到平面投影，比較容易發(fā)生錯診漏診。

3.3 定量CT

1977 年，Genant 等[10]首先通過定量CT 技術(shù)（quantitative CT, QCT）來測量骨密度。QCT 屬于一種三維骨密度測量技術(shù)，測定的數(shù)據(jù)為單位體積內(nèi)的骨礦含量，腰椎是定量CT 的主要測量部位。測量時，可以選擇性的對松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨進行測定，受限因素小。在使用QCT 之前，要先進行儀器校準(zhǔn)，結(jié)果才具有統(tǒng)一性。其缺點是設(shè)備體積大、費用昂貴、操作復(fù)雜等，因此很難在臨床上普及使用。

3.4 定量超聲

定量超聲（quantitative ultra sound, QUS）是一項較為經(jīng)濟實用的骨密度檢測方法。它對骨折情況反應(yīng)較為敏感，輻射小，目前多用于體檢篩查中。超聲波具有一定的穿透性，利用這種特性可以來測量目標(biāo)骨的骨密度。其測量結(jié)果與其他檢查結(jié)果之間有著很好的相關(guān)性和統(tǒng)一性。但目前此方法并未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍無法廣泛使用。

4 椎體壓縮性骨折與骨密度相關(guān)性

脊椎骨、椎間盤、韌帶是身體的重要組成部分，起到承重、平衡、吸收震動的作用。除了極少數(shù)的直接暴力傷外，大部分的椎體壓縮骨折都是由于脊柱承受了縱向的壓力或過度的屈、伸鉸鏈的折力。在對壓縮性脊柱骨折進行鑒定時，首先要對其進行細(xì)致的認(rèn)識，明確其暴力性質(zhì)、方向、作用部位等，仔細(xì)比較其壓縮性骨折的狀況并分析其與外力的關(guān)系，確定其產(chǎn)生的機制及力學(xué)傳導(dǎo)。通常情況下，受傷的人會從高空墜落，腳或臀部落地，頭部、肩部、臀部受到重物的撞擊，脊柱會受到縱向的暴力或鉸鏈的折力，從而造成脊椎的壓縮性骨折，其他方向和位置的暴力不應(yīng)該造成椎體的壓縮性骨折[11]。

在骨質(zhì)疏松病人中，第一型是50～70 歲，女性占絕大多數(shù)，二型發(fā)病率稍高于70 歲以上的女性，三型的發(fā)病與年齡、性別沒有關(guān)系，但多數(shù)是原發(fā)性的。所以，在評估脊柱壓縮性骨折患者的傷害時，要注意患者的年齡、性別、原發(fā)性疾病，尤其是對超過70 周歲的患者，更要考慮是否有骨質(zhì)疏松。此外，在了解骨質(zhì)疏松癥的同時，也要做好對原發(fā)性骨質(zhì)疏松的檢查。

X 片、MRI、CT 是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法。當(dāng)患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥時，線片表現(xiàn)為椎體骨小梁間隙變寬、錯位、骨密度降低、骨皮層變薄、密度降低、骨小梁消失、椎體呈楔形、凹陷或扁平狀。影像學(xué)上顯示出骨質(zhì)密度降低，通常是在整個脊椎或中心部位出現(xiàn)均勻的低密度，也可以是粗點狀、蜂窩狀或不規(guī)則的小塊或條狀，其數(shù)值有時會在-90Hu 以下（CT 值為0Hu），脊椎骨皮質(zhì)變薄和間斷。對于初級法醫(yī)學(xué)鑒定人員來說，首先要明確患者是否為骨質(zhì)疏松癥引起的陳舊性脊柱壓縮性骨折，或者等一段時間后再做相同的X 光片檢查進行對比觀察。懷疑有骨質(zhì)疏松者，需進一步行骨密度檢查，以確定其病因。

國外研究根據(jù)國際上關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)和損傷參與度評估的基本原則，通過對15 名受傷后骨折者的傷情鑒定進行了損傷相關(guān)性分析，得到如下結(jié)論[12]：①患者中，符合骨質(zhì)疏松癥的患者女性數(shù)量要比男性多，在鑒定患者時，必須考慮骨質(zhì)疏松癥的可能性。②對4 個受傷人員進行了骨骼密度檢測，結(jié)果顯示，并非所有的骨質(zhì)疏松患者都符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，說明骨質(zhì)疏松是一種全身疾病，但骨質(zhì)流失的順序和嚴(yán)重程度是不一樣的，應(yīng)盡量參照骨折處的骨密度。

因此，在脊柱壓縮性骨折損傷的司法鑒定中，應(yīng)當(dāng)對損傷情況、外力因素、個體因素等進行重點考慮?！豆琴|(zhì)疏松的影像學(xué)與骨密度診斷專家共識》[13]中有內(nèi)容表明，輕度創(chuàng)傷史包括在站立或更低的高度跌倒時產(chǎn)生的創(chuàng)傷，在健康的身體沒有任何疾病，也沒有出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的時候，發(fā)生壓縮性骨折的最小外力為判定外傷性椎體骨折外力的最小值，當(dāng)外力低于該最小值而引起壓縮骨折時，不能認(rèn)為這次的外力是主要原因。

5 結(jié)語

很多人因為各種原因會患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，對于外力導(dǎo)致的骨折患者，如果有骨質(zhì)疏松，就不會輕易談?wù)搨〉年P(guān)系。目前的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)以人體組織、器官的健康為依據(jù)，對已經(jīng)存在病變、甚至喪失功能的組織、器官進行鑒定，要綜合考慮受傷部位、損傷前功能、暴力參與程度等因素綜合評判，以正確的方法進行判斷。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，要綜合考慮骨質(zhì)疏松的程度、參與度、所受暴力程度、損傷結(jié)果等因素。在法醫(yī)鑒定中，應(yīng)當(dāng)盡量去參考骨折位置的骨密度情況，對懷疑有骨質(zhì)疏松傷者，要進行骨密度測試和其他化驗，將檢查結(jié)果有機結(jié)合，從而準(zhǔn)確的對損傷關(guān)系進行全面分析。如何科學(xué)、合理地運用這些方法，如何建立統(tǒng)一、科學(xué)、準(zhǔn)確有效的標(biāo)準(zhǔn)，如何運用這種方法結(jié)果來判定傷害、疾病的標(biāo)準(zhǔn)，還需要法醫(yī)學(xué)人員的實踐和實踐，從而做出更加客觀、科學(xué)、公正、令人信服的鑒定結(jié)論，減少信訪和投訴，大幅提高鑒定效率。