李艷 王曉莉 蔡方榮 柏麗娜

[摘要]目的：探討壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療共同性內(nèi)斜視矯正的效果。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年5月-2020年6月60例共同性內(nèi)斜視患兒臨床資料，將給予壓貼三棱鏡并接受斜視矯正手術(shù)治療的患兒納入A組，將采用單純手術(shù)治療的患兒29例納入B組，比較兩組矯正效果、雙眼視功能以及眼球屈光度。結(jié)果：A組術(shù)后3個月正位率93.55%高于B組68.97%（P＜0.05）；兩組治療后同時視功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月有融合功能比例分別為64.52%、74.19%高于B組37.93%、48.28%（P＜0.05）；A組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月平均融合范圍大于B組（P＜0.05）；A組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月近立體視功能優(yōu)于B組（P＜0.05）；兩組治療后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：共同性內(nèi)斜視矯正術(shù)前聯(lián)合使用壓貼三棱鏡提高了術(shù)后正位率，增強了術(shù)后融合功能和立體視功能恢復效果，不影響眼球屈光度。

[關鍵詞]共同性內(nèi)斜視；矯正；壓貼三棱鏡；視功能；融合功能；臨床療效

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0040-05

Observation of Curative Effect Pressing Triple Prism Combined with Surgery on Concomitant Esotropia

LI Yan，WANG Xiaoli，CAI Fangrong，BAI Lina

（Department of Ophthalmology，Jianyang People's Hospital，Jianyang 641400，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the correction effect of pressing triple prism combined with surgery on concomitant esotropia. Methods? A retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 children with concomitant esotropia in the author's hospital between May 2018 and June 2020. Children who were treated with A pressed prism and underwent corrective surgery for strabismus were included in group A， while other 29 children only treated with surgery were included in group B. The correction effect， binocular vision function and eyeball diopter were compared between the two groups. Results? The orthophoria rate in group A was higher than that in group B at 3 months after surgery （93.55% vs 72.41%） （P＜0.05）. After treatment， difference in visual function between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. At 1 month and 3 months after surgery，proportions of fusion function in group Awere 64.52% and 74.19%， higher than 37.93% and 48.28% in group B （P＜0.05）. At 7 d， 1 month and 3 months after surgery， average fusion range in group A was larger than that in group B （P＜0.05）. At 1 month and 3 months after surgery， stereopsis function in group A was better than that in group B（P＜0.05）. After treatment， difference in cylinderdiopter， spherical diopter， astigmatism value and astigmatism axis between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion? The pressing triple prism combined with correction surgery for concomitant esotropia can improvepostoperative orthophoria rate， enhance postoperative recovery effects offusion function and stereopsis function， without affecting eyeball diopter.

Key words： concomitant esotropia; correction; pressing triple prism; visual function; fusion function; clinical curative effect

斜視指任何一眼視軸偏離臨床現(xiàn)象，可由雙眼單視異常或眼球控制神經(jīng)肌肉出現(xiàn)異常而導致，也是造成雙眼視覺功能異常常見原因之一，雙眼視覺發(fā)育階段，斜視所致的異常視網(wǎng)膜對應及視覺抑制均可造成雙眼視覺功能異常[1-3]。斜視致使患者雙眼視軸不協(xié)調(diào)、單眼知覺被抑制、視網(wǎng)膜異常對應，大腦視皮質(zhì)紋狀區(qū)雙眼視細胞正常發(fā)育受限，甚至出現(xiàn)功能破壞喪失[4-5]。隨著現(xiàn)階段臨床對于斜視和雙眼視覺功能研究的迅猛發(fā)展，斜視手術(shù)的目的已不僅是解決外觀問題，大量國內(nèi)外研究證實[6-8]，斜視手術(shù)不僅可有效矯正眼位，更重要的是使雙眼視軸平行，雙眼視覺重建，實現(xiàn)功能性治愈，使患兒日常生活和工作下均能保持舒適的雙眼視覺。壓貼三棱鏡可通過物像移位使注視目標物像投射在黃斑中心凹處，得到較好的視覺刺激與反應，改善正常視網(wǎng)膜對應，有效消除抑制，促進雙眼視覺功能恢復，具有重量輕、舒適、美觀、像差小、易更換、物象不易變形等一系列優(yōu)點[9-10]。基于此，本研究探討壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療共同性內(nèi)斜視矯正臨床效果，旨在為臨床疾病治療提供參考，報告如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年5月-2020年6月60例共同性內(nèi)斜視患兒臨床資料，將給予壓貼三棱鏡并接受斜視矯正手術(shù)治療的31例患兒納入A組，將采用單純手術(shù)治療的29例患兒納入B組。A組包括男13例，女18例；年齡8～17歲，平均（13.06±2.09）歲；病程1～6年，平均（3.06±0.87）年；斜視度：25Δ～105Δ，平均（79.13±22.96）Δ。B組包括男11例，女18例；年齡7～17歲，平均（13.24±1.91）歲；病程1～5年，平均（3.10±0.69）年；斜視度：28Δ～108Δ，平均（78.05±21.93）Δ。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、影像學檢查確診為斜視，且為內(nèi)斜型；②于筆者醫(yī)院接受矯正手術(shù)；③智力發(fā)育正常，能理解配合相關檢查；④雙眼球各方向運動不受限；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①視網(wǎng)膜相關血管疾??；②合并角膜炎、青光眼等其他眼科疾??；③不配合治療；④有心、肝、腎等嚴重性疾??；⑤精神疾病史；⑥雙眼眼球不可正?；顒踊虿豢瑟毩⒆⒁暋?/p>

1.3 方法

1.3.1 A組：給予壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)前佩戴壓貼三棱鏡，壓貼三棱鏡驗配：①三棱鏡底方向：底向外放置于眼前。②度數(shù)：小于15Δ隱性或顯性內(nèi)斜視予足量三棱鏡壓貼，壓貼度數(shù)為所測度數(shù)；大于15Δ斜視根據(jù)患兒適應程度以及角膜映光點足量或部分壓貼。③壓貼眼別：對于合并弱視的患兒將三棱鏡置主視眼或視力較好眼，起到壓抑遮蓋效果；無弱視患兒則將三棱鏡置斜視眼前，起物象移位作用。④試戴：分別進行20 min視遠視近試戴，若無明顯不適與復視則予以配鏡。佩戴時間為6個月，6個月后實施手術(shù)治療，手術(shù)方式同B組。

1.3.2 B組：選擇顳下方或鼻下方Parks切口，暴露鞏膜。進行眼內(nèi)外肌探查，測量已后退的直肌距附著點距離，肌肉周圍瘢痕粘連松解，根據(jù)手術(shù)設計方案選擇直肌復位、前徙、部分截除或后徙術(shù)，6-0可吸收縫線環(huán)縫合，肌肉附著點和相應結(jié)膜處預置調(diào)整。術(shù)后局部應用抗生素糖皮質(zhì)激素滴眼劑，2周后拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼位評價標準：于術(shù)后3個月評價，正位：水平斜視+8 PD～-8 PD；垂直斜視＜5 PD；過矯：水平斜視＞+8 PD；垂直斜視＜5 PD；欠矯：水平斜視＜-8 PD；垂直斜視＜5 PD。

1.4.2 雙眼視功能：分別于A組治療前，兩組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月檢測，視覺三級功能檢測使用國產(chǎn)同視機TSJ-3以及《立體視覺檢查圖》。同時使用魚和魚缸圖片，融合功能使用猴子圖片。固定患兒頭額下頜，調(diào)整高低與瞳孔距離，將魚和魚缸圖片放入同視機畫片筒，鏡筒置于“0”刻度位置，患兒鏡筒轉(zhuǎn)動使兩個畫片重合，從同視機上讀出度數(shù)即重合點。重合點正常范圍為-3°～+5°，超出此范圍則為異常重合點，有重合點包括正常和異常重合點，無重合點則為無同時視功能。對于有同時視功能者行融合功能檢查，取魚和魚缸圖片放入猴子圖片，同方法讓患兒將兩張圖片中的猴子重合，重合后停止操作，頭位不變，分別向內(nèi)外轉(zhuǎn)動鏡筒至患兒感覺到重合的猴子分開或某一部位消失，記錄為內(nèi)外融合點，其間范圍為融合范圍。有融合功能者采用《立體視覺檢查圖》進行立體視檢查，室內(nèi)自然光線下，戴紅綠鏡片，檢查圖與視軸成垂直位，距離40 cm，測量患兒立體視銳度。

1.4.3 眼球屈光狀態(tài)：分別于治療前、術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月檢查眼球屈光度。行視網(wǎng)膜檢影驗光檢查，記錄各時間柱鏡屈光度和球鏡屈光度。采用角膜地形圖儀OPD-SCAN ARK-10000，記錄散光值及散光軸位。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料獨立、正態(tài)分布、方差齊采用（xˉ±s）表示，組間不同時間點比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3個月正位率比較：A組術(shù)后3個月正位率93.55%高于B組68.97%（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組同時視比較：兩組治療前有同時視功能比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d、1個月、3個月時同時視功能比例較治療前增加（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d、1個月、3個月時同時視功能比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組融合功能及融合范圍比較：兩組治療前融合功能及融合范圍比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月有融合功能比例分別為64.52%、74.19%高于B組37.93、48.28%（P＜0.05）；A組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月平均融合范圍大于B組（P＜0.05）。見表3～4。

2.4 兩組治療前后近立體視的比較：兩組治療前近立體視水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個月、3個月時近立體視均較治療前改善，且A組改善效果優(yōu)于B組（Z術(shù)后1個月=2.340，P術(shù)后1個月=0.019；Z術(shù)后3個月=2.045，P術(shù)后3個月=0.041）。見表5。

2.5 兩組治療前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較：兩組治療前柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d、1個月、3個月柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d、1個月、3個月柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3? 討論

共同性內(nèi)斜視包括調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，斜視引起的深度單眼視覺抑制、弱視、復視和眼球運動功能受損均可造成雙眼視功能破壞，甚至喪失[11-12]。兒童期是雙眼視功能建立關鍵時期，此時期出現(xiàn)的斜視，對雙眼視功能的破壞較其他時期更為嚴重，早期配鏡和手術(shù)治療將有利于雙眼單視功能的建立或維持[13]。

目前，斜視最有效的治療方式為手術(shù)治療，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展和雙眼視功能研究的不斷深入，斜視手術(shù)不斷更新改進，迄今為止，已開展了針對不同年齡段的各種類型斜視手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的也從單純美容改善向雙眼融合功能恢復和改善發(fā)展，雙眼視功能損害程度成為手術(shù)時機選擇的重要指標[14-15]。三棱鏡可改變外界物體方向，光線經(jīng)三棱鏡向底部曲折，通過三棱鏡看到的物像向尖端移位[16]。對于完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，手術(shù)進行較困難，三棱鏡雖不能直接消除斜視，但是它將同一注視目標物像投射到兩眼黃斑中心凹，形成正常視網(wǎng)膜對應，消除抑制，有助于雙眼單視功能建立或維持[17-18]。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，當患兒存在不便不能盡快手術(shù)時，可考慮用三棱鏡矯正，使雙眼單視功能發(fā)育，等待手術(shù)時機，在已具有較好的雙眼單視功能基礎上更易獲得較好的手術(shù)治療效果[19]。而對于繼發(fā)性內(nèi)斜視，對于外斜視手術(shù)過矯不便手術(shù)或不愿再手術(shù)者，使用三棱鏡可有效避免長時間微小內(nèi)斜導致的中心抑制情況。

本研究對共同性內(nèi)斜視患兒手術(shù)治療前聯(lián)合使用壓貼三棱鏡，目的是通過三棱鏡刺激調(diào)節(jié)性集合作用，暴露潛在角度，得到更加準確和穩(wěn)定的目標斜視角；同時希望通過增加內(nèi)斜視角度，使部分初始斜視度未達手術(shù)起點的患兒獲得手術(shù)治療；另希望通過壓貼三棱鏡幫助患兒術(shù)前雙眼單視功能的建立，以提高手術(shù)成功率[20]。手術(shù)是治療斜視治療最主要的方式，但過矯或欠矯仍易出現(xiàn)，有較高發(fā)生率，初次手術(shù)正位率在60%～70%之間。國外許多眼科專家在內(nèi)斜視手術(shù)前進行“壓貼三棱鏡適應實驗”，使患兒內(nèi)斜視度數(shù)完全暴露，依據(jù)帶鏡后斜視度數(shù)設計手術(shù)，降低了手術(shù)欠矯發(fā)生率[21]。本研究根據(jù)患兒配戴壓貼三棱鏡后斜視變化情況來決定手術(shù)量，對于帶鏡后斜視度數(shù)增大患兒，按帶鏡后斜視度數(shù)設計手術(shù)，結(jié)果顯示A組術(shù)后三個月正位比例高于B組，獲得了滿意手術(shù)效果。

雙眼視覺功能又稱雙眼單視功能，外界物像落于兩眼視網(wǎng)膜對應點，黃斑部神經(jīng)興奮沿視覺知覺傳入大腦，視覺中樞將兩眼視覺信號綜合為一個完整有立體的感知覺[22]。雙眼同視功能是同時視、融合、立體視功能共同協(xié)作，同時視為最初級雙眼視功能，無同時視就不可能有融合功能與立體視。融合功能指的是各眼像融合成單一物像這一過程，也是雙眼視覺建立基礎與關鍵所在，融合范圍大小是雙眼視覺功能判斷標準之一，與術(shù)后遠期眼位相關。立體視為融合第三階段，斜視患兒術(shù)前遠立體視和近立體視均較正常人群低，且遠立體視降低幅度與速度尤甚[23]。Bagheri A等[24]研究總結(jié)內(nèi)斜視患兒手術(shù)效果，結(jié)果顯示眼位早期矯正者更易得到一定程度雙眼視。本研究對比兩組患兒術(shù)前及術(shù)后雙眼視覺功能，結(jié)果顯示A組患兒術(shù)后融合功能和立體視功能恢復情況優(yōu)于B組，與上述研究結(jié)果一致。壓貼三棱鏡雖不能直接提高視力，但可通過物象移位，使注視目標物象投射于黃斑中心凹，得到較好的視覺刺激與反應，使眼球運動能更有效協(xié)調(diào)與視網(wǎng)膜對應，促進融合功能恢復。同時，壓貼三棱鏡幫助患兒在斜位上保持正常視網(wǎng)膜對應關系，和對照組相比，異常視網(wǎng)膜對應時間縮短，使患兒術(shù)后獲得較好的遠近立體視覺。研究發(fā)現(xiàn)[25]，斜視矯正手術(shù)對眼球屈光狀態(tài)造成一定影響，導致術(shù)后屈光狀態(tài)變化的原因主要包括眼瞼水腫、眼球壓力變化、鞏膜傷口愈合等。本研究對比兩組手術(shù)前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位，結(jié)果顯示兩組術(shù)后眼球屈光度與術(shù)前比較無明顯差異，說明治療未影響患兒眼球屈光度。

本研究不足之處在于僅對患兒進行術(shù)后3個月的隨訪，未針對遠期眼位穩(wěn)定作進一步對比，對術(shù)后眼位逐漸向外斜漂移而導致眼位的回退問題作進一步研究，與此同時，本研究納入樣本年齡從7～17歲，年齡跨度較大，但由于樣本量的限制，本研究未對不同年齡組患兒進行分別對比分析，可能導致結(jié)果存在一定的誤差，后續(xù)研究過程中可進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，比較兩組術(shù)后眼位恢復效果以及遠期正位的維持效果，分析各年齡段及矯正術(shù)下壓貼三棱鏡應用價值。

綜上所述，共同性內(nèi)斜視矯正術(shù)前聯(lián)合使用壓貼三棱鏡可通過帶鏡后的斜視度指導設計手術(shù)量，降低了手術(shù)欠矯發(fā)生概率，提高了術(shù)后正位率，增強了患兒術(shù)后雙眼視功能中融合功能和立體視功能恢復效果，不影響眼球屈光度。

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[收稿日期]2023-02-24

本文引用格式：李艷，王曉莉，蔡方榮，等.壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)矯正共同性內(nèi)斜視療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（1）：40-44.