朱金雨，陳建杉

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

象思維是中醫(yī)文化乃至中華文化發(fā)展的主要思維方式，以觀物取象為起點(diǎn)，通過“立象盡意、得意忘象、據(jù)象而思、據(jù)象辨證、體象悟道”這一特殊的形成路徑，最終形成系統(tǒng)象思維，具有動(dòng)態(tài)性、整體性等特點(diǎn)。而六經(jīng)辨證體系隸屬于中醫(yī)文化中，其中的四時(shí)陰陽(yáng)、辨證論治等思想，以象思維為底色，在實(shí)踐中得到檢驗(yàn)與發(fā)展。本文通過重點(diǎn)分析“立象盡意”“得意忘象”“據(jù)象辨證”三步以及表現(xiàn)形式中的“系統(tǒng)象思維”，最終得出結(jié)論：象思維是六經(jīng)辨證體系的思維根基，占據(jù)重要地位。開展六經(jīng)辨證體系象思維研究的目的不僅在于深層次理解六經(jīng)辨證體系，其更具有闡明象思維引導(dǎo)中醫(yī)文化發(fā)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重大意義?，F(xiàn)論證如下。

1 象思維與六經(jīng)辨證

“象”是中國(guó)傳統(tǒng)思維方式最本質(zhì)的屬性，是我國(guó)歷代哲學(xué)思想的基礎(chǔ)與核心，因此，在六經(jīng)辨證體系發(fā)展以及中醫(yī)學(xué)理論文化發(fā)展的過程中，“象”的觀念與思維方法起到了舉足輕重、不可替代的重要作用。

1.1 中國(guó)古代農(nóng)耕文明與“象”觀念的起源

農(nóng)耕文明，顧名思義是由人們?cè)陂L(zhǎng)期農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中形成的一種適應(yīng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、生活需要的國(guó)家制度、禮俗制度、文化教育等的文化集合。中國(guó)優(yōu)越的氣候條件十分適宜農(nóng)作物的生長(zhǎng)，也因此決定了我國(guó)以農(nóng)耕文明為主的中華文化特征。

著名社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通用“熟悉”來(lái)描述中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)環(huán)境，即一個(gè)“生于斯、死于斯，沒有陌生人”的熟人社會(huì)。由此可見，農(nóng)耕文明雖具有地域多樣性，但由于其歷史傳承性、地域民間性以及整體地理?xiàng)l件的限制，幾千年來(lái)這片大地上的住民們幾乎有著相同、相似的文化基因與交流方式，彼此之間溝通的邏輯思維無(wú)較大差異。這也就奠定了中國(guó)以“象”觀念與思維方式進(jìn)行語(yǔ)言與文化傳承、交流的社會(huì)基礎(chǔ)。

因此，在這樣的社會(huì)條件下，人們不需要被嚴(yán)格定義的概念，只需通過指代和意會(huì)的方式進(jìn)行溝通、交流[1]。而這些具體的事物、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)被系統(tǒng)化的抽象總結(jié)，隨著相對(duì)穩(wěn)定的歷史文化傳承，固定下來(lái)，成為“象”。

1.2 象思維概念與形成路徑

象思維是中醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的根基與準(zhǔn)繩，是中醫(yī)理論文化乃至中華文化的基礎(chǔ)與核心。世人對(duì)于象思維概念的界定由于著眼點(diǎn)不同，各有千秋，而邢玉瑞[2]綜合各家學(xué)說，得出了較為中肯的定義：“是以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運(yùn)用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達(dá)對(duì)象世界的抽象意義，把握對(duì)象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式?！?/p>

由于“象”觀念形成的獨(dú)特方式，象思維具有相對(duì)的穩(wěn)定性、傳承性、開放性、普適性；是將自然之象轉(zhuǎn)化為心中之象而產(chǎn)生的系統(tǒng)性思維，因而此轉(zhuǎn)化過程也具有動(dòng)態(tài)規(guī)律性，遵循一定的形成路徑。

象思維的形成路徑大致可分為以下六個(gè)步驟：觀天地以察象、立象以盡意、得意而忘象、依象而思慮、據(jù)象以辨證、體象而悟道[3]。本文將重點(diǎn)論述“觀天地以察象”“立象以盡意”與“據(jù)象以辨證”三個(gè)步驟，見圖1。

圖1 象思維的形成路徑

1.2.1 觀物取象

人們產(chǎn)生認(rèn)識(shí)的前提必然是物質(zhì)基礎(chǔ)的出現(xiàn)，而自然界便是一個(gè)完美的觀察對(duì)象?！兑住は缔o》曰：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文，與地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬(wàn)物之情?！?/p>

上述引文將自然界和人類社會(huì)中的種種物像，分類于八卦中，體現(xiàn)古人對(duì)于宇宙萬(wàn)物最基本直接的感性認(rèn)識(shí)?！坝^”的來(lái)源是人們直接的五官感受以及生活實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，“取”即將具體的事物化為抽象的“象”。

《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸捌降┤藲馍罩卸?yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！庇^察日月運(yùn)動(dòng)之物象變化可知，太陽(yáng)由日出到日中到日夕，人們起居也相應(yīng)地變化為蘇醒到勞作到休息，人體生理及精神狀況隨之而變。

除此之外，四診中亦包含“觀物取象”[4]?！疤?yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！卑l(fā)熱、汗出、惡風(fēng)為病人自覺之象，可由問診所得；脈緩為醫(yī)生他覺之象，可由切診所得?！胺?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。”譫語(yǔ)意為胡言亂語(yǔ)，鄭聲意為語(yǔ)言重復(fù)，可由聞診所得。

由此可見，人們通過對(duì)自然萬(wàn)物的觀察，通過望、聞、問、切對(duì)疾病發(fā)展進(jìn)行總結(jié)歸納，豐富、發(fā)展了六經(jīng)辨證體系，使其真實(shí)可信、通俗易懂。

1.2.2 立象盡意

外觀其象，內(nèi)察其質(zhì)，此為立象[5]?！兑住は缔o上》曰：“書不盡言，言不盡意。然則，圣人之意，其不可見乎？子曰：‘圣人立象以盡意?！?/p>

上述引文中的“意”便是人們觀察萬(wàn)物，在觀物取象的基礎(chǔ)上，通過分析、歸納等方法抽象出的具有動(dòng)態(tài)性，反映事物本質(zhì)的思想、道理?？纱笾赂爬橹腥A民族先賢對(duì)“宇宙與人生”的思考與認(rèn)識(shí)。

“陽(yáng)明病,欲解時(shí),從申至戌上。”15:00- 21:00,陽(yáng)盛熱實(shí)之證，于陽(yáng)氣漸衰時(shí)有利于病邪解除?！坝鈺r(shí)”體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”的思想，展現(xiàn)了“天”對(duì)人體生理、病理功能的影響。由前文日月變化抽象出陰陽(yáng)盛衰的周期變化，而《傷寒論》中的六經(jīng)病不僅依據(jù)臟腑病變部位、寒熱癥狀輕重，陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化也是六經(jīng)病發(fā)展變化的重要表現(xiàn)。

臨床上，六經(jīng)辨證“欲解時(shí)”雖辨證于時(shí)，卻不拘于時(shí)，應(yīng)用整體的眼光看待。例如，顧植山治療一名每至半夜子時(shí)起即盜汗的患者時(shí)，從少陰病“欲解時(shí)”論治，施以黃連阿膠雞子黃湯[6]；老膺榮治療一名下午3:00- 5:00出現(xiàn)肚臍升熱到頭部，下午5:00- 9:00緩解的患者時(shí)，從陽(yáng)明病“欲解時(shí)”論治，施以小承氣湯加減[7]；張曉杰治療一名常于上午9:00- 10:00自覺瘙癢加重的銀屑病患者時(shí)，從太陽(yáng)病“欲解時(shí)”論治，施以麻黃連翹赤小豆湯加減[8]。

六經(jīng)辨證中“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，通過“望聞問切”四診合參，得知頭痛、身痛、項(xiàng)強(qiáng)等癥狀，再經(jīng)過思考和推理后，可得出——凡是風(fēng)寒初感，先入皮毛肌表，寒性收引凝滯，不通則痛；寒邪與正氣相爭(zhēng)于體表，可見發(fā)熱；外邪束表、衛(wèi)陽(yáng)被郁遏，可見惡寒；寒邪侵襲，衛(wèi)氣向外抗邪，浮盛在體表，即可見浮脈?！吧訇?yáng)之為病，口苦咽干目眩也”，通過對(duì)少陽(yáng)病癥狀的總結(jié)，可推理得出其病理機(jī)制——外邪侵犯肝膽，肝膽之氣火上逆而亢。

由此可見，通過對(duì)癥狀體征的直觀觀察，可推理得出疾病的發(fā)病原理，為六經(jīng)辨證體系奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1.2.3 據(jù)象辨證

經(jīng)過“得意忘象”“據(jù)象而思”這兩步，太陽(yáng)、陽(yáng)明等每一“經(jīng)”構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)立的意象體系，彼此之間相互影響，關(guān)系密切，在動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)觀中，形成了六經(jīng)辨證體系[4]。

辨證論治講究個(gè)性化動(dòng)態(tài)診治，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，其核心與根本仍然是象思維——“以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C，據(jù)證言病，病癥結(jié)合，方證相應(yīng)”的臨床診療路徑與模式[9]。

首先通過四診合參搜集信息，確定病人的癥狀與體征，然后在中醫(yī)基礎(chǔ)理論及不同的辨證體系指導(dǎo)下，將證候與已有的疾病意象體系進(jìn)行比較、分析，最后辨證施治。其中癥狀、體征就是“象”，對(duì)多個(gè)“象”進(jìn)行概括歸納后，就形成系統(tǒng)的證候，具有一定的規(guī)律性、多樣性、關(guān)聯(lián)性[9]。

例如，“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！蓖飧酗L(fēng)寒、束遏肌表，寒邪凝滯、不通則痛，邪郁肺衛(wèi)、氣機(jī)不利而喘，所以用發(fā)汗解表、宣肺平喘之麻黃湯；“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”同為外感風(fēng)寒，大青龍湯發(fā)汗解表、兼清里熱，主治外感風(fēng)寒郁而化熱，患者出現(xiàn)煩躁等熱象。兩方綜合四診信息，首先確定惡寒發(fā)熱之外感風(fēng)寒基礎(chǔ)癥狀，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)“無(wú)汗而喘”“煩躁”的差異，進(jìn)行鑒別診斷。又比如，“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”服桂枝湯后，大汗出，耗損津液，熱盛，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，故用白虎加人參湯清熱生津；“服桂枝湯……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”服桂枝湯后，仍有表邪稽留，癥狀較輕，寒熱如瘧，故用桂枝二麻黃一湯解散營(yíng)衛(wèi)之邪，不峻攻傷正氣。兩方皆為服用桂枝湯后的疾病傳變，根據(jù)患者體質(zhì)、邪氣停留位置等不同，所用方藥及治法皆不同。

臨床上，肩袖損傷常表現(xiàn)為疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受損，而仲景方桂枝湯通過隨癥加減，可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng)、行云血?dú)?，?duì)于內(nèi)傷、筋骨損傷等愈后及愈中療效甚好[10]；《傷寒論》中雖無(wú)“潰瘍性結(jié)腸炎”這一名詞，但書中多處描述相關(guān)典型臨床表現(xiàn)，相關(guān)研究將潰瘍性結(jié)腸炎歸于“下利”范疇，認(rèn)為應(yīng)方證對(duì)應(yīng)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁為要，凡為寒熱錯(cuò)雜證，皆可投以烏梅丸治療，臨床收集的四診信息凡與桃花湯證條文所述一致，皆可投以桃花湯治療[11]。

四診搜集的“象”眾多，但并不是所有的都對(duì)臨床辨證論治有效，只有將“象”依據(jù)邪正關(guān)系、病變部位、病勢(shì)進(jìn)退等方面分類，具備空間性、時(shí)間性，同時(shí)運(yùn)用“三因”思想，對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)診治，這才是據(jù)象辨證對(duì)于臨床診療的真實(shí)意義。

1.3 象思維的表現(xiàn)形式

根據(jù)上述象思維的形成路徑，我們可以得知，在不同的路徑階段，象思維的表現(xiàn)形式也是不同的。通過觀物取象，我們可以形成具象思維；通過立象盡意，我們可以形成意象思維；通過據(jù)象而思、據(jù)象辨證、體象悟道，我們可以形成系統(tǒng)象思維[3]。本文將重點(diǎn)論述系統(tǒng)象思維，見圖2。

圖2 象思維的表現(xiàn)形式

1.3.1 系統(tǒng)象思維

中醫(yī)學(xué)理論由大大小小的象系統(tǒng)構(gòu)成，依據(jù)整體而劃分。如八綱辨證可分為表、里、寒、熱、虛、實(shí)，又可根據(jù)其特性歸類于陰、陽(yáng)兩綱；氣血津液學(xué)說根據(jù)其形態(tài)、作用的不同而分類，但彼此之間又有著緊密的動(dòng)態(tài)聯(lián)系。因此，各個(gè)象及象系統(tǒng)之間不是孤立存在的，它們交叉融合，形成一個(gè)具有整體性、科學(xué)性、聯(lián)系性的中醫(yī)理論體系。

早有“傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早”這一論述，世人常將此作為傷寒與溫病的對(duì)立面之一，其實(shí)不然?！皞虏粎掃t”的內(nèi)涵有二，一為因勢(shì)利導(dǎo)、驅(qū)邪外出，二為隨其所得而攻之，里結(jié)實(shí)者應(yīng)急下；而“溫病下不嫌早”的要點(diǎn)則是，一為溫疫下不嫌早，二為溫?zé)嵯路ㄒ陨蝠B(yǎng)陰為要旨，三為濕熱下法宜輕宜緩當(dāng)[12]。無(wú)論是傷寒還是溫病的下法，其本質(zhì)都是結(jié)合傷寒、溫病的各自特點(diǎn)，運(yùn)用“三因”思想，隨證治之，當(dāng)下而下，不可拘泥于一句話而不知變通。

溫病與傷寒因感受外界邪氣的不同，導(dǎo)致其病因、病機(jī)、治則、治法皆不同，但二者作用對(duì)象皆以人體生理為基礎(chǔ)。例如，溫邪從口鼻而入，經(jīng)口咽至肺，邪犯肺絡(luò)，以肺系、肺衛(wèi)病變?yōu)橹?，可見咽紅、腫、痛等癥；傷寒邪氣束表，經(jīng)脈不通，可見肺氣不宣、上逆為喘等癥。

三焦，“表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”與少陽(yáng)，“此為半在里半在外也”皆位于人體半表半里之間，病位基本相同。但兩者因所感病邪屬性不同，辨證體系也不同[13]?！霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變化，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或以溫膽湯走泄。”邪結(jié)陽(yáng)明，偏于“氣”，治法為疏通氣機(jī)，中病即止，多用大柴胡湯、承氣湯；邪留三焦，偏于“濕”，治法為“分消上下”之苦泄法[14]，使邪盡出。

臨床上，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證均是對(duì)同一種外感熱病病情不同階段的癥候群的描述，對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)都是不全面的，不可完全對(duì)立。例如，乙型流感以風(fēng)熱襲肺證為主，甲型H1N1流感患者惡寒癥狀不突出，以咽痛、口渴欲飲等癥狀為主，兩種流感皆屬風(fēng)溫，治療多用銀翹散、桑菊飲，以辛涼解表為主；甲型H3N2流感患者有明顯“傷寒”表現(xiàn)，可從太陽(yáng)病論治[15]。傷寒和溫病共有外感病中陽(yáng)明病的階段，只是發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不同[16]。重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)患者具備典型傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證表現(xiàn)，大承氣湯臨床治療具有通腑導(dǎo)滯、通因通用一方兩法之效[17]；溫病依據(jù)患者具體情況差異，使其適應(yīng)證擴(kuò)大，兼顧各腑實(shí)兼證，創(chuàng)立了宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯等承氣湯，擴(kuò)大承氣湯臨床應(yīng)用范圍[16]。

“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科。”六經(jīng)辨證體系與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系、三焦辨證體系在中醫(yī)辨證體系中占據(jù)極為重要的地位，筆者認(rèn)為，這三種體系“交叉融合，法有定法，方無(wú)定方”[13]。“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同”，相同的是生理、病理基礎(chǔ)；“若論治法，則與傷寒大異也”，不同的是理論模型以及治療方法。三種不同的辨證方法，通過不同的角度和切入點(diǎn)，對(duì)病情進(jìn)行分析、診斷，彼此之間必定存在互補(bǔ)效應(yīng)，三方相互影響，使中醫(yī)理論體系朝著科學(xué)性、整體性的方向前進(jìn)[13]。

2 總結(jié)

綜上所述，象思維是中醫(yī)文化中的主要思維方式，本質(zhì)屬于模型化推理[5]，其形成路徑、表現(xiàn)形式循著一定的規(guī)律性發(fā)展、變化，“象”的觀念與思維方法對(duì)天地萬(wàn)物的發(fā)生、發(fā)展都起著關(guān)鍵而不可替代的作用，六經(jīng)辨證體系也不例外。六經(jīng)辨證體系融合了人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等理論，考慮到了病因、病性、病勢(shì)、病位等特點(diǎn)，以“象”為媒介，以“觀物取象”為起點(diǎn)，循著象思維的形成路徑不斷演變、升華，最終形成系統(tǒng)象思維——中醫(yī)學(xué)理論文化中的一個(gè)重要辨證體系分支[13]。簡(jiǎn)而言之，象思維是六經(jīng)辨證體系的思維根基，該體系仍然需要實(shí)踐去檢驗(yàn)、總結(jié)。