陳薈穎，張 黎，詹 樂，萬 妮，莫禮文

（海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571100）

現(xiàn)今，有越來越多的成年人為了改善面下1/3側(cè)貌、牙齒美學(xué)和更好的咀嚼系統(tǒng)而接受正畸治療，除了正畸治療中使用的正畸矯治器類型外，正畸治療持續(xù)時間也已成為患者和正畸醫(yī)生面臨的最常見的重要問題。固定矯治器的治療時間平均為2 年。長時間的治療不僅會增加齲齒、牙齦炎癥和外牙根吸收的風(fēng)險，且會降低患者的醫(yī)從性。

正畸牙齒運動是通過牙周韌帶、牙槽骨和其他牙周組織在機械負(fù)荷下的重塑來實現(xiàn)的［1］。當(dāng)正畸力施加到牙齒上時，負(fù)荷從牙齒通過牙周韌帶轉(zhuǎn)移到牙槽骨，使牙槽骨進行重塑。輔助手段利用并放大了患者對正畸力的正常生物反應(yīng)，加速牙槽骨重建與吸收。近年來，專家學(xué)者們提出了一系列的包括手術(shù)方法和非手術(shù)的方法，以加快正畸牙齒的運動，縮短正畸治療的過程［5］。

網(wǎng)狀meta 分析方法可以綜合多項治療措施有效率的臨床試驗數(shù)據(jù)，比較不同干預(yù)措施對于正畸牙齒移動的有效率，并對其療效指標(biāo)進行排序。本網(wǎng)絡(luò)薈萃分析的目的是比較各種治療措施之間的治療效果，從而給臨床醫(yī)生的工作提供一個較為直觀的參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索包括 PubMed、Willey Library、EBSCO、Web of Science 和EMBASE 中從建庫至2023年4 月的關(guān)于不同干預(yù)措施對正畸牙齒運動加速的有效性的相關(guān)英文文獻，以主題詞聯(lián)合自由詞進行檢索。檢索關(guān)鍵詞有“Orthodontic Treatment”、“Periodontal accelerated orthodontic tooth movement”、“tooth movement”、“Orthodontic tooth movement”、“OTM”、“growth factors”、“electromagnetic”、“ Low intensity laser therapy ”、“extracorporeal shock waves”、“Low-frequency vibrations”、“distraction osteogenesis”、“ corticotomy ”、“Piezocision”、“Micro-osteoperforations”和“surgery-first”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組和多組關(guān)于正畸牙齒移動加速的隨機對照試驗，不限干預(yù)措施和地區(qū)。（2）正畸患者的年齡和性別不受限制。（3）主要結(jié)局包括1 個月、2 個月和3 個月的累積牙齒移動距離。（4）研究類型：RCTs。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）體外和動物研究、非隨機臨床試驗、回顧性研究、meta 分析、綜述、敘述性文章、簡短通訊、社論信和定性調(diào)查。（2）同時接受過正頜手術(shù)或唇裂或腭裂手術(shù)的患者，可能會影響牙齒移動的速度。（3）牙髓和牙周組織病變患者。

1.3 文獻篩選及資料提取

由兩名研究人員獨立執(zhí)行，如兩名研究院對納入文獻產(chǎn)生分歧，則由第三位研究員協(xié)助判斷。從納入的每項研究中提取實驗組和對照組在3 次隨訪（1、2、3 個月）期間累積牙齒移動距離的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SDs）。提取文章內(nèi)容包括：發(fā)表文獻的第一作者、文獻出版年份、受試者的平均年齡、實驗組/對照組患者數(shù)、正畸矯治器系統(tǒng)、錯合畸形類型、拔除第一前磨牙和尖牙回縮之間的時間。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

兩名研究員根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險工具逐條對納入的研究進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用ADDIS 1.16.6 軟件對各種干預(yù)措施進行網(wǎng)狀Meta 分析，該分析模塊是基于貝葉斯模型的一種多變量Meta 分析模型。由于本研究旨在判斷患者采用不同干預(yù)措施對正畸牙齒移動加速效果指標(biāo)，其為連續(xù)變量，因此合并效應(yīng)量SMD，選擇95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI），采用Stata 16.0 軟件繪制聯(lián)賽表。同時，本研究采用累計概率曲線下表面積排序（surface underthe cumulative ranking，SUCRA）對各種干預(yù)措施總有效率進行概率排序。SUCRA 的結(jié)果以百分比的形式呈現(xiàn)，某干預(yù)措施的SUCRA 百分比越大，曲線下面積越大，治療效果就越佳。傳統(tǒng)Meta 分析將除隨機誤差以外所導(dǎo)致的結(jié)果不一致稱作為異質(zhì)性。網(wǎng)狀Meta分析中出現(xiàn)的不一致性也是異質(zhì)性的范疇，異質(zhì)性的存在會導(dǎo)致不一致性的出現(xiàn)。因此為了保證結(jié)果的可靠性，對網(wǎng)狀Meta 中的直接比較及間接比較進行一致性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

在計算機和人工檢索后最終納入47 篇符合條件的文章于此次研究網(wǎng)絡(luò)中，文獻詳細(xì)的篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本信息

共納入的47 篇文獻，其中均為英文發(fā)表隨機對照試驗。干預(yù)措施共1 390 例患者，試驗組681 例，對照組709 例。治療組中加速正畸牙齒運動的方法包括：光生物調(diào)節(jié)（PBMT）、富血小板血漿 （PRP）、電磁（EF）、低強度激光 （LLLT）、低強度脈沖超聲波（LIPUS）、循環(huán)加載振動（LFV）、牙周膜牽張成骨/牙槽骨牽張成骨（DAD）、骨皮質(zhì)切開術(shù)（corti）、壓電環(huán)切術(shù)（Piezo）、微骨穿刺（MOPs）和傳統(tǒng)治療（OT）。納入文獻的詳細(xì)信息，見表1。

表1 納入文獻基本信息表Tab 1 Basic characteristics of included studie

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入的47 篇文獻中，均寫明應(yīng)用隨機數(shù)字表方法分組；23 項研究采用了受試者盲法；22 項研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性較好；總的來說，所有研究中34 項研究屬于低風(fēng)險，13 項研究屬于中風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評估情況，見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險圖Fig 2 Risk of bias summary of literatures

2.4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

2.4.1 正畸治療持續(xù)1 月時尖牙移動效率 正畸持續(xù)1 月時，各干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖，見圖3A，涉及11 種干預(yù)措施，形成有3 個閉環(huán)，故需進行一致性檢驗。通過節(jié)點劈裂法得出（P＞0.05），一致性較好，選用一致性模型分析。網(wǎng)狀meta 分析，見表2：與OT 對照組相比，有10 種干預(yù)措施均能提高正畸持續(xù)1 個月的尖牙移動的臨床總有效率。PBMT 效果最優(yōu)［SMD＝0.68，95%CI（0.19，1.2）］、其次為Pieze［SMD＝0.55，95%CI（0.35，0.75）］，再次為MOPS［SMD＝0.43，95%CI（0.23，0.63）］。SUCRA 排序前3 名為：PBMT（90.6%）＞Piezo（87.4%）＞MOPs（73.6%），見圖3B。

表2 正畸治療持續(xù)1 月的尖牙移動的臨床總有效率聯(lián)賽表Tab 2 League table of clinical total response rate for a month of tooth movement at 1 month

圖3 正畸治療持續(xù)1 月尖牙Fig 3 The canine movement distance at 1 month

2.4.2 正畸治療持續(xù)2 月時尖牙移動效率 正畸持續(xù)2 月時，各干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖，見圖4A，涉及8 種干預(yù)措施，形成有2 個閉環(huán)，故需進行一致性檢驗。節(jié)點劈裂法顯示OTvs.Corti 和Piezovs.Corti局部一致性檢驗（P＜0.05），模型一致性較差，選擇隨機效應(yīng)模型。網(wǎng)狀meta 分析，見表3。與OT 對照組相比，其余7 種干預(yù)措施均能提高正畸持續(xù)2個月的尖牙移動的臨床總有效率，其他干預(yù)措施納入數(shù)據(jù)量不足，Corti 效果最優(yōu)［SMD＝0.64，95%CI（-0.03，1.31）］、其次為Piezo［SMD＝0.57，95%CI（-0.03，1.16）］，再次為LFV［SMD＝0.45，95%CI（-0.28，1.17）］。SUCRA 排 序 前3 名 為：Corti（75.7%）＞Piezo（69.6%）＞LFV（58.9%），見圖4B。

表3 正畸治療持續(xù)2 月的尖牙移動的臨床總有效率聯(lián)賽表Tab 3 League table of clinical total response rate for a month of tooth movement at 2 months

圖4 正畸治療持續(xù)2 月尖牙Fig 4 The canine movement distance at 2 months

2.4.3 正畸治療持續(xù)3 月時尖牙移動效率 正畸持續(xù)3 月時，各干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖，見圖5A，涉及7 種干預(yù)措施，共形成有2 個三角閉環(huán)，故需進行一致性檢驗。由節(jié)點分析知，OTvs.Corti 和Piezovs.Corti 局部一致性檢驗（P＜0.05），模型一致性較差，則選擇隨機效應(yīng)模型。網(wǎng)狀meta 分析，見表4。與OT 對照組相比，共有5 種干預(yù)措施能提高正畸持續(xù)3 個月的尖牙移動的臨床總有效率，其他干預(yù)措施納入數(shù)據(jù)量不足。Corti 效果最優(yōu)［SMD＝0.53，95%CI（-0.18， 1.25）］、其 次 為LLLT［SMD＝0.46，95%CI（-0.03，0.97）］，再次為LFV［SMD＝0.40，95%CI（-0.34，1.17）］。SUCRA 排序前3 名為 ：Corti （73.3%）＞LLLT （68.4%）＞LFV（60.8%），見圖5B。

表4 正畸治療持續(xù)3 月不同干預(yù)措施的聯(lián)賽表Tab 4 League table of clinical total response rate for a month of tooth movement at 3 months

圖5 正畸治療持續(xù)3 月尖牙Fig 5 The canine movement distance at 3 months

3 討論

正畸牙齒移動加速一直是研究的熱點。就現(xiàn)有研究來看，縮短正畸治療時間的方式有兩大類，一是利用托槽施力設(shè)計和個性化正畸數(shù)字系統(tǒng)預(yù)測牙齒移動角度和速度，實現(xiàn)高效治療，縮短矯正時間。另一類是通過手術(shù)或非手術(shù)的干預(yù)措施，促進牙周膜重組和牙槽骨改建來加速這一過程，以提高正畸療效。目前，對各種輔助干預(yù)的加速試驗研究較多，但關(guān)于手術(shù)和非手術(shù)干預(yù)措施在加速正畸牙齒移動方面的主導(dǎo)地位的研究之間沒有一致意見。Abdelhameed 等［49］認(rèn) 為 在OTM 中，手 術(shù) 干 預(yù)比非手術(shù)干預(yù)更有效，并提出將LLLT 與壓電環(huán)切的組合產(chǎn)生加速度強于LLLT 和壓電環(huán)切術(shù)。相反，Türker 等［50］發(fā)現(xiàn)，雖然非手術(shù)干預(yù)在前4 周期間似乎更有效，但持續(xù)到12 周時，非手術(shù)干預(yù)與非手術(shù)干預(yù)對正畸牙齒運動的影響相似。此外，Abdarazik［51］提出，對于OTM 的加速，手術(shù)和非手術(shù)干預(yù)沒有明顯區(qū)別。不同的加速方法通過不同作用機制影響OTM，PRP 是含有豐富生長因子的自體血液提取物，生長因子產(chǎn)生影響它們直接增加破骨細(xì)胞的刺激骨吸收的數(shù)量，促進骨重建過程。光生物調(diào)節(jié)、LLLT 屬于物理方法，在分子和化學(xué)水平上影響細(xì)胞，刺激腺苷的產(chǎn)生并降低活性氧的水平，這種結(jié)構(gòu)效應(yīng)刺激核因子κB 配體的受體激活劑（RANKL）分子在破骨細(xì)胞的分化、激活和存活等過程中發(fā)揮著平衡調(diào)節(jié)作用，破骨細(xì)胞分化和功能受到RANKL/RANK/OPG 調(diào)節(jié)軸控制。增加RANKL/OPG 比值有利于破骨細(xì)胞的形成和活化，導(dǎo)致骨吸收發(fā)生引導(dǎo)到OTM 加速度。DAD、Corti、Piezo、MOPs 等 手 術(shù) 方 法 則 源 于 局 部 加 速RAP現(xiàn)象原理，RAP 現(xiàn)象開始于骨皮質(zhì)切開術(shù)后幾天，1～2 月到達(dá)峰值。隨著尖牙向后移動，尖牙移動的速度變快，牙齒移動會誘發(fā)更多的RAP，即正畸力量加速RAP 現(xiàn)象。然而，Alqadasi［9］報告稱，到第2個月，運動速度開始下降，這可能是由RAP 隨時間逐漸下降引起的。Al-Naoum［8］研究報告中提到，骨皮質(zhì)切開術(shù)側(cè)比對照組支抗丟失較少，這可能是由于局部切開操作造成的牙槽骨反應(yīng)對后段牙槽骨未產(chǎn)生影響。這也是來自側(cè)面說明皮質(zhì)切開術(shù)不是一個整體的骨骼運動，它是局部加速度理論。而Alsayed 等［10］研究發(fā)現(xiàn)在接受骨皮質(zhì)切開術(shù)后第14天和第28 天，報告患者術(shù)后不適及疼痛感很小。這些不同措施機制上的不同影響破骨細(xì)胞可能是不同研究結(jié)果差異的具體原因之一。

基于傳統(tǒng)meta 分析，現(xiàn)有研究主要是從某種措施干預(yù)組與對照組比較，郭子源等［52］認(rèn)為對比傳統(tǒng)正畸治療，低能量激光治療在1 周、1、2 和3 個月時，均可促進正畸牙移動，且能量密度0～10 J/cm2的效果均優(yōu)于10～25 J/cm2。Aboaf［53］研究認(rèn)為骨皮質(zhì)切開術(shù)、壓電環(huán)切術(shù)和MOPs 對加速牙齒移動均有效果，加速強度逐次遞減，而在支抗丟失、牙周指數(shù)和牙根吸收發(fā)生率上3 種措施無顯著差異。本研究采用貝葉斯網(wǎng)格Meta 方法SUCRA 排序圖比較各組之間的療效差異，以時間為結(jié)局指標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)，直接或間接比較不同干預(yù)措施加速正畸牙齒運動的效果，通過SUCRA 排序圖結(jié)果逐一排序?；诒敬尉W(wǎng)狀meta 分析結(jié)果，在時間節(jié)點為1 月時，PBMT（90.6%）、Piezo（87.4%）、MOPs（73.6%）為提高尖牙移動效率的排名前三的干預(yù)措施；在時間節(jié)點 為2 月時，Corti（75.7%）、Piezo（69.6%）、LFV（58.9%）為提高尖牙移動效率的排名前三的干預(yù)措施。在時間節(jié)點為3 月時，Corti（73.3%）、LLLT（68.4%）、LFV（60.8%）為提高尖牙移動效率的排名前三的干預(yù)措施。同時，在1 個月、2 個月和3 個月這3 個時間節(jié)點時，對于尖牙的移動，PRP 均為效率最低的一組措施?？梢园l(fā)現(xiàn)，PBMT 和Piezo 在時間節(jié)點為1 個月時，對于尖牙移動效率的提高均有較顯著的效果；而在時間節(jié)點為2 個月和3 個月時，Corti 和LFV 對于尖牙移動效率有較好的效果。

本研究存在的局限和不足：（1）納入研究的追蹤報道較少，其不良反應(yīng)如正畸牙根吸收、正畸支抗是否有丟失等及長期穩(wěn)定性有待進一步研究。（2）目前大多數(shù)文獻報告的結(jié)果時間較短，平均隨訪時間僅為3 個月。（3）部分納入研究未報道隨機方法、盲法、分配隱藏等研究，在分析牙齒移動速率時性別、年齡、種族可能是混雜因素，可能存在選擇、測量等多種偏倚。（4）鑒于干預(yù)措施的特殊性，手術(shù)治療和非手術(shù)治療的干預(yù)頻次、治療療程等難以齊同，有潛在不一致性。

本研究顯示，PBMT 和Piezo 在使用1 個月時對于尖牙移動效率提高較明顯，Corti 和LFV 在使用2個月和3 個月對于尖牙移動效率有較好的效果。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證，臨床工作者需謹(jǐn)慎對待此結(jié)果，在遵循辨證論治原則下參考本研究結(jié)果，聯(lián)系臨床實際，選擇一種兼安全性、有效性及患者接受程度高的輔助干預(yù)措施來提高正畸臨床療效。

作者貢獻度聲明：

陳薈穎：負(fù)責(zé)文章的撰寫；詹樂、萬妮：負(fù)責(zé)文獻篩選；莫禮文：輔助提取文獻信息；張黎：負(fù)責(zé)選題、設(shè)計及審閱。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。