李晨陽，趙 鋼，李欣然，于文慧

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，世界上約有4.22 億人患有2型糖尿病，預(yù)計到2045 年，糖尿病患者將增加約2.71億人[1]。2 型糖尿病患者血糖控制不佳可導(dǎo)致慢性并發(fā)癥，約有25%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers,DFU）[2]。DFU 易發(fā)生嚴(yán)重的壞疽及感染，甚至需要截肢[3]。研究發(fā)現(xiàn)，全世界DFU 的總患病率為6.3%[4]，2003—2020 年，新發(fā)糖尿病足潰瘍的患病率從20.7‰增加到33.1‰，且本病死亡率較高[5]。此外DFU 復(fù)發(fā)率仍然很高，糖尿病足潰瘍愈合后復(fù)發(fā)率1 年內(nèi)為40%，5 年內(nèi)為65%[6]。目前西醫(yī)治療包括改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，復(fù)發(fā)率較高[7]。研究發(fā)現(xiàn)，我國DFU年發(fā)病率為8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%[11]。以往研究顯示，中醫(yī)藥治療DFU 能取得顯著的臨床療效[8-10]。本研究采用穴位注射結(jié)合四妙勇安湯輔助治療濕熱毒盛型DFU，臨床療效顯著且復(fù)發(fā)率低，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月—2023 年2 月我院收治的濕熱毒盛型DFU 患者96 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國糖尿病足防治指南(2019 版)》[11]中DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)及Wagner 分級法標(biāo)準(zhǔn)；2）符合《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[12]中濕熱毒盛辨證標(biāo)準(zhǔn)：足部紅腫疼痛，足趾潰爛，創(chuàng)面膿腐且量多臭穢，壯熱口干，便秘溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；3）Wagner 分級為Ⅰ～Ⅲ級；4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）DFU 較重需截肢或手術(shù)治療；2）壞疽性膿皮病等其他疾病誘發(fā)足潰瘍；3）嚴(yán)重肝腎功能障礙，糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤、凝血功能障礙、重癥感染、急性心力衰竭及惡性心律失常等急危重癥；4）嚴(yán)重認(rèn)知障礙或合并癲狂等精神疾病無法配合完成治療。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）治療過程病情變化需進(jìn)行手術(shù)等更改治療方案；2）治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或主動退出治療；3）對本次治療藥物存在過敏反應(yīng)需中止治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本組患者分為觀察組與對照組各48 例，兩組患者治療過程未出現(xiàn)剔除脫落現(xiàn)象，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批（審批號：HLJ2022-KY-24-12）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 1）積極控制血糖，使空腹血糖維持在6～7 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在11 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下；2）每日換藥清創(chuàng)，必要時給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格1.5 g）3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每12 h 靜滴1 次，每日2 次抗感染治療；3）給予前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：10 μg）10 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日靜滴1 次擴(kuò)血管治療；4）給予甲鈷胺注射液[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg]肌內(nèi)注射0.5 mg，1 次/d，每周3 次。5）出院后患者繼續(xù)給予甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg]每次1 片，3 次/d；給予貝前列素鈉片（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：40 μg）每次1 片，3 次/d。治療周期1 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予穴位注射結(jié)合四妙勇安湯輔助治療。穴位注射方法：選擇雙側(cè)足三里穴交替進(jìn)行注射，1 次/d。局部常規(guī)皮膚消毒，維生素B1 注射液2 mL，采用5 mL 一次性注射器，針刺時,動作不宜過猛、過深,手法要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，垂直穿刺足三里穴部位皮下，出現(xiàn)酸脹感或者輕微疼痛，回抽無回血，緩慢推注藥物。拔針后用無菌干棉簽按壓針刺部位,并時刻觀察患者的病情變化。治療周期1 個月。

四妙勇安湯加味組成：金銀花、玄參各30 g，當(dāng)歸、蒲公英各15 g，麥冬、白芍、炙甘草各12 g。若患者大便秘結(jié)，可加用大黃6 g；若患者濕熱較重，可加用黃芩、黃連各6 g。由我院煎藥室煎制，水煎服400 mL，每天1 劑，分早晚兩次飯后各溫服200 mL。治療周期1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候評分 依據(jù)創(chuàng)面中醫(yī)證候計分表[13]評價以下評分情況：疼痛（無計0 分，輕度不適感計1 分，中度間歇痛計2 分，重度、持續(xù)疼痛，影響休息計3 分，嚴(yán)重、持續(xù)劇烈疼痛計4 分）；創(chuàng)面面積（無計0 分，＜2 cm 計2 分，≥2 且＜5 cm 計4 分，≥5 且＜7 cm 計6 分，≥7 cm 計8 分）；創(chuàng)面深淺（愈合計0分，皮膚及皮下組織計2 分，深及肌腱計4 分，深及骨骼計6 分）、創(chuàng)面周圍皮色（如常計0 分，微紅計1分，鮮紅計2 分，紫暗計3 分，焮紅發(fā)亮計4 分）。

1.3.2 踝肱指數(shù)及創(chuàng)面情況 踝肱指數(shù)即采用血壓儀測定同側(cè)踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓高值的比值。創(chuàng)面面積：用無菌薄膜緊貼創(chuàng)面，勾勒出創(chuàng)面邊緣，數(shù)碼相機(jī)拍照成像，采用Image J 醫(yī)學(xué)圖像分析軟件法計算創(chuàng)面表面積：潰瘍表面輪廓的像素平方值／1 cm2面積的像素平方值。創(chuàng)面深度測量以傷口的最深部為底部，使用無菌鑷子伸入傷口內(nèi)并作標(biāo)記，與表皮平齊，用直尺測量長度后即為創(chuàng)面的深度，連續(xù)測量3 次取平均值。

1.3.3 超聲檢查指標(biāo) 采用飛利浦彩色超聲診斷儀（型號：EPIQ5）檢測患者治療前后足背動脈的血流速度、血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)。

1.3.4 實驗室檢查指標(biāo) 治療前后采集患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，采用ELISA 法測定超敏C 反應(yīng)蛋白（試劑盒貨號：SPS-11587）、白細(xì)胞介素-1（試劑盒貨號：SPS-16459）、腫瘤壞死因子-α（試劑盒貨號：SPS-16201）、血管內(nèi)皮生長因子（試劑盒貨號：SPS-31609）及血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（試劑盒貨號：SPS-12912）水平。以上所有試劑盒均購自上海賽培森生物科技有限公司。

1.3.5 復(fù)發(fā)率 對兩組患者治療后均隨訪半年，隨訪日期截至2023 年8 月31 日。記錄兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)參考文獻(xiàn)[14-15]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：紅腫疼痛、創(chuàng)面膿腐等癥狀顯著減輕，創(chuàng)面面積愈合≥80%且中醫(yī)證候評分較前減少≥75%；有效：紅腫疼痛、創(chuàng)面膿腐等癥狀有所減輕，創(chuàng)面面積愈合50%～80%且中醫(yī)證候評分較前減少50%～75%；無效：紅腫疼痛、創(chuàng)面膿腐等癥狀未改善，創(chuàng)面面積愈合且中醫(yī)證候評分較前減少＜50%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布且方差齊計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組總有效率為91.67%，顯著高于對照組的77.08%(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 中醫(yī)證候評分 治療后兩組疼痛評分、創(chuàng)面面積評分、創(chuàng)面深淺評分、創(chuàng)面周圍皮色評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候評分比較

2.3 足背動脈超聲檢查指標(biāo) 治療后兩組血流速度、血管內(nèi)徑及阻力指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組足背動脈超聲檢查指標(biāo)比較

2.4 踝肱指數(shù)及創(chuàng)面情況 兩組治療后踝肱指數(shù)均較治療前升高，創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組踝肱指數(shù)及創(chuàng)面情況比較

2.5 血管內(nèi)皮功能 兩組治療后血清血管內(nèi)皮生長因子、血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.6 血清炎癥指標(biāo) 兩組治療后血清超敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 兩組血清炎癥指標(biāo)比較

2.7 復(fù)發(fā)率情況 對照組中13 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.08%；觀察組中5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.42%，觀察組復(fù)發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.376，P＜0.05）。

3 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，消渴患者久病則燥熱內(nèi)結(jié)，郁而化熱，濕熱浸淫，則足趾紅腫疼痛，毒蘊(yùn)成膿，久則潰爛不愈。治療上以清熱解毒、活血止痛為重要治則，本研究選用穴位注射聯(lián)合四妙勇安湯治療，可直達(dá)病機(jī)，臨床療效顯著。

四妙勇安湯中金銀花清熱解毒，為治癰疽潰后之圣藥，可直達(dá)病機(jī)，為君藥；玄參可涼血解毒，走血分而活血散瘀，外行于經(jīng)隧而清熱消癰，同時又合麥冬養(yǎng)陰生津，防止清熱太過而傷及陰液，為臣藥。佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，通利血脈；白芍配合甘草緩急止痛，甘草又可增強(qiáng)君藥清熱解毒之功；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，助君臣增加藥力。全方清熱解毒、活血止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，金銀花中環(huán)烯醚萜類、酚酸類物質(zhì)可以抑制白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子-α 釋放，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥反應(yīng)[16]。玄參有效成分玄參苷可以降低炎癥因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素含量，調(diào)節(jié)活化正常T 細(xì)胞分泌，降低一氧化氮合酶表達(dá)發(fā)揮抗炎作用[17]。蒲公英中多糖、黃酮類成分可以抑制炎癥因子微小核苷酸表達(dá)，修復(fù)破損黏膜組織，抑制肉芽組織生長，從而發(fā)揮抗炎作用。從藥理學(xué)角度證實四妙勇安湯具有抗炎作用[18]。

穴位注射治療糖尿病足已取得不錯的臨床療效[19-20]。穴位足三里穴主治下肢疾患，足三里穴位與糖尿病足患者的病情密切相關(guān)，為治療糖尿病足潰瘍要穴[21]。通過對足三里穴位注射可益氣健脾，脾主四肢肌肉，穴位注射足三里可促進(jìn)肌肉生長壯盛，有益于改善創(chuàng)面愈合，促進(jìn)上皮組織生長。本研究發(fā)現(xiàn)，穴位注射可有效改善患者肱踝指數(shù)，降低創(chuàng)面面積及深度。此外，足三里具有通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功，通過穴位注射足三里，刺激穴位周圍血管，促進(jìn)下肢血液循環(huán)速度，幫助疏通經(jīng)絡(luò)，提高患者足背動脈血流速度、血管內(nèi)徑及阻力指數(shù)。足三里還具有疏風(fēng)化濕解毒之功，通過穴位注射刺激，加速機(jī)體新陳代謝并祛邪外出，增加機(jī)體抵抗力，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床療效顯著。

血管內(nèi)皮生長因子及血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子為重要的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子蛋白的高表達(dá)有助于改善糖尿病足潰瘍，血管內(nèi)皮生長因子在創(chuàng)傷愈合、組織器官修復(fù)和胚胎發(fā)育、啟動血管形成等方面起著重要作用[22]。血管內(nèi)皮生長因子具有促進(jìn)血管生成的作用，因此可幫助創(chuàng)傷愈合和組織器官修復(fù)。糖尿病足潰瘍患者采用穴位注射結(jié)合四妙勇安湯輔助治療后創(chuàng)面愈合程度較好，其血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)升高。研究發(fā)現(xiàn)，血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子為糖尿病合并慢性難愈合創(chuàng)面的保護(hù)因素，其表達(dá)水平升高有助于改善糖尿病足潰瘍病情[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位注射聯(lián)合四妙勇安湯可有效提高血管內(nèi)皮生長因子及堿性成纖維細(xì)胞生長因子表達(dá)，臨床療效顯著。穴位注射足三里可以刺激相關(guān)血管通路，提高血液流速并改善血管內(nèi)皮功能。研究發(fā)現(xiàn)，肱踝指數(shù)與糖尿病足潰瘍的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，肱踝指數(shù)值過低,糖尿病足創(chuàng)面情況較重,肱踝指數(shù)可作為糖尿病足創(chuàng)面嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)[24]。本研究結(jié)果證實穴位注射結(jié)合四妙勇安湯治療可降低肱踝指數(shù)，改善患者創(chuàng)面情況，證實了該治療方法的有效性。

綜上所述，采用四妙勇安湯聯(lián)合足三里穴位注射維生素B1 治療糖尿病足潰瘍的方法具有創(chuàng)新性，臨床療效顯著。但本研究存在一定局限性，包括樣本量不足、未涉及雙盲研究等，今后可進(jìn)行穴位注射足三里治療糖尿病足潰瘍的臨床研究，進(jìn)一步證實穴位注射的有效性。