梅君蔓，高記華，田茂生，張 歡，徐文聰，王海鑫，李 甜

便秘是第二大常見的消化系統(tǒng)疾病，原發(fā)性便秘又分為慢傳輸型便秘（slow -transmitting constipation，STC）、 出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）及以便秘為主的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome-C，IBS-C）[1]。排便過程是一個復(fù)雜的生物調(diào)節(jié)過程，任何一個環(huán)節(jié)異常都可能導(dǎo)致便秘，OOC 綜合了功能性便秘與器質(zhì)性便秘的常見病因及癥狀。OOC 的常見病因有飲食習(xí)慣與生活習(xí)慣不良、環(huán)境改變導(dǎo)致膳食纖維攝入不足、腸內(nèi)菌群失調(diào)；因焦慮、抑郁等精神障礙或進(jìn)食障礙導(dǎo)致直腸敏感度降低、盆底肌功能減弱；因年齡、分娩或外傷導(dǎo)致直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、腸內(nèi)套疊、會陰下降及恥骨直腸肌痙攣，其中90%的OOC 患者存在直腸前突或腸內(nèi)套疊情況[2]。臨床上常以X 線排糞造影、磁共振排糞造影、盆底超聲等影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，肛門直腸測壓，球囊逼出試驗等輔助檢查結(jié)果作為OOC 的診斷依據(jù)，OOC 的排糞造影顯示為直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底肌痙攣、會陰下降，甚至?xí)煞N及以上情況并現(xiàn)。以針灸、中藥治療為主的保守治療可以緩解輕度OOC癥狀，而對于中重度的OOC，存在不良反應(yīng)且療效不穩(wěn)定的情況[3]。20%左右的OOC 患者最終選擇并受益于手術(shù)治療[4]。硬化注射療法被廣泛應(yīng)用于肛腸疾病的治療，其原理是利用硬化劑使局部黏膜組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，從而使其硬化黏連于直腸肌層，固定其形態(tài)，最終得到較高的治愈率[5]。臨床上治療OOC 常用的經(jīng)肛門直腸手術(shù)有痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH 術(shù)）、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）、選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（TST 術(shù)）及自動套扎術(shù)（RPH 術(shù)）等方法。手術(shù)可直接糾正其解剖異常，但術(shù)后并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效不佳[6]，且尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文針對OOC 現(xiàn)有的聯(lián)合術(shù)式及其療效進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)肛門手術(shù)在OOC 中的應(yīng)用與局限性

1.1 經(jīng)肛門手術(shù)在OOC 中的應(yīng)用 意大利學(xué)者Dr.Antonio 發(fā)明了痔上黏膜環(huán)切吻合器并開創(chuàng)PPH術(shù)，該術(shù)式對患者的直腸黏膜和黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，避免了神經(jīng)豐富區(qū)域，糾正其解剖形態(tài)。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，PPH 術(shù)具有出血少、手術(shù)時間較短、疼痛較輕等優(yōu)勢[7]。該術(shù)式可用于治療由直腸內(nèi)脫垂或直腸前膨出導(dǎo)致的OOC。

STARR 術(shù)選用口徑更大的吻合器或雙吻合器，術(shù)后能在較短時間內(nèi)通過糾正直腸黏膜套疊，明顯改善梗阻癥狀，復(fù)發(fā)率低；但長遠(yuǎn)來看術(shù)后可能會有大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，有復(fù)發(fā)甚至二次手術(shù)的風(fēng)險[8]。

TST 術(shù)目前被肛腸治療界認(rèn)為是治療OOC 安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)[9]，其理論依據(jù)來自中醫(yī)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”，利用吻合器切除肛墊上方黏膜及黏膜下層組織，是中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸疾病中的有益結(jié)合。

RPH 術(shù)由中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)發(fā)展而來，膠圈套在松弛的黏膜上，使其缺血壞死、最終脫落。經(jīng)過套扎器的不斷改進(jìn)、套扎術(shù)的應(yīng)用更加廣泛和深入，不僅適用于內(nèi)痔，也適用于直腸黏膜脫垂所致的OOC，且術(shù)后并發(fā)癥較少，是OOC 手術(shù)治療中創(chuàng)傷最小的方案[10]。

1.2 經(jīng)肛門手術(shù)在OOC 中的局限性 經(jīng)肛門直腸手術(shù)較為安全有效，并在臨床上被廣泛應(yīng)用，但該手術(shù)本身會對于直腸后壁具有一定程度的創(chuàng)傷[11-13]。在綜合因素作用下，經(jīng)肛門手術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留、術(shù)后疼痛評分高、吻合口狹窄、下腹部或肛門部疼痛、術(shù)后出血、術(shù)后排便困難等并發(fā)癥[14-15]。長達(dá)10 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門直腸手術(shù)的遠(yuǎn)期療效并不理想，復(fù)發(fā)率高達(dá)10%，既往有泌尿系疾病或婦科疾病史、便秘評分較高等都是導(dǎo)致術(shù)后OOC 復(fù)發(fā)的高危因素[16]。術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率都是臨床亟待解決的問題。

2 硬化注射療法

2.1 硬化劑與注射治療 常見的硬化劑有聚桂醇注射液[17]、乙醇、50%葡萄糖、油性苯酚注射液、石碳酸杏仁油注射液、5%魚肝油酸鈉等西藥制劑，有復(fù)發(fā)率高或治愈率低等不足之處[18-20]；現(xiàn)還有以明礬、五倍子為主藥的消痔靈注射液，以白礬、赤石脂、黃藤素為主要成分的礬藤痔注射液等中西藥綜合制劑，較前者有所改進(jìn)、臨床療效較好[21]。中醫(yī)注射療法以《素問·至真要大論》中“下者舉之”為治療原則，在肛腸疾病中主要用于內(nèi)痔出血、內(nèi)痔脫出、直腸內(nèi)脫垂等疾病，可達(dá)到直腸黏膜止血、硬化的治療目的。

2.2 注射療法的作用機制“酸能收斂，澀能固脫”是中醫(yī)固脫療法的治療原則。消痔靈作為重要的硬化劑，臨床應(yīng)用廣泛，配伍制藥較為成熟，具有酸澀收斂、清熱消腫等功效。其主要成分五倍子有收濕斂瘡、澀腸止血之功。明礬在《本草蒙筌》中被記載道：洗脫肛澀腸，敷膿瘡收水。中醫(yī)認(rèn)為OOC 證屬氣虛不固、津虧腸燥，通過補中益氣、潤腸通便等辨證論治，能在一定程度上緩解病痛[22-24]。

研究表明注射治療直腸內(nèi)脫垂能增加直腸黏膜的黏膜密封性，即通過藥物作用使黏膜發(fā)生纖維化、淋巴血管擴(kuò)張、異物反應(yīng)和脂肪肉芽腫等病理改變[25]。五倍子中70%以上的物質(zhì)為鞣質(zhì)[26]，鞣質(zhì)作用于黏膜后可釋放堿性成纖維細(xì)胞生長因子，并加快胚胎細(xì)胞生長以促進(jìn)愈合[27]。明礬的主要成分十二水合硫酸鋁鉀具有致炎作用[28]，可導(dǎo)致黏膜組織纖維化。當(dāng)五倍子的有效成分達(dá)到一定濃度并加上明礬的作用時，會加速黏膜下血管變形、壞死，纖維母細(xì)胞增多，隨著無菌性炎癥的進(jìn)行，肉芽組織包裹壞死組織形成瘢痕、黏膜纖維化，最終達(dá)到增加黏膜密封性的效果。

2.3 硬化注射的臨床療效 魏巍等[29]對60 例以直腸前突為主癥的OOC 患者采用消痔靈注射固脫術(shù)進(jìn)行治療，治療后總有效率達(dá)96.67%。經(jīng)肛門直腸手術(shù)與硬化注射術(shù)聯(lián)合治療比單純手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后恢復(fù)時間短，且并發(fā)癥少。經(jīng)肛吻合器黏膜環(huán)切術(shù)與硬化注射療法聯(lián)合應(yīng)用能有效減少術(shù)后遲發(fā)性大出血等術(shù)后并發(fā)癥[30]。

3 聯(lián)合治療在OOC 治療中的應(yīng)用

3.1 聯(lián)合治療的方法 經(jīng)肛門手術(shù)完成后，黏膜切除術(shù)的吻合口或出現(xiàn)活動性出血情況和未被切除的黏膜，套扎術(shù)的未被套扎部分存在少部分黏膜，這些黏膜依然松弛、脫垂，是疾病復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛或墜脹不適等并發(fā)癥的隱患所在。聯(lián)合治療通常是經(jīng)肛門手術(shù)完成后根據(jù)病情需要進(jìn)行直腸周圍間隙注射或黏膜下層注射。

直腸周圍間隙注射是于直腸周圍距肛門1～2 cm的間隙處，重點集中在骨盆直腸間隙和直腸前、后等間隙，當(dāng)針頭緊貼直腸外側(cè)壁刺入5～7 cm 過肛提肌有落空感時，呈扇形注射硬化劑，待硬化劑起效可發(fā)揮懸吊直腸的作用。黏膜下層注射則是依據(jù)排糞造影大致判斷直腸黏膜脫垂最嚴(yán)重的部分，然后在肛門鏡下重點觀察經(jīng)肛門手術(shù)后黏膜松弛、褶皺的部分，將較多的硬化劑注射于此，脫垂不甚者注射較少硬化劑，硬化劑被完全吸收后直腸黏膜發(fā)生纖維化與肌層黏連，達(dá)到治療直腸脫垂的效果。

3.2 聯(lián)合療法的臨床療效 張波等[31]運用PPH 加硬化注射術(shù)治療OOC，在臨床上取得滿意的治療效果，具有術(shù)后恢復(fù)時間短、遠(yuǎn)期療效良好等優(yōu)勢。林友彬等[32]開展的臨床觀察表明PPH 聯(lián)合硬化劑于直腸周圍注射治療OOC 后，肛門形態(tài)恢復(fù)良好，無肛門失禁、肛門狹窄、大出血等并發(fā)癥；潘中平[33]也在臨床實踐中驗證了這一結(jié)論。

周世勇等[34]在治療直腸黏膜內(nèi)脫垂為主的OOC 臨床研究中，觀察組使用TST 手術(shù)聯(lián)合聚桂醇點狀注射療法，對照組僅用TST 術(shù)，前者有效率達(dá)98%，后者為96%；且相對于對照組，觀察組的術(shù)中出血量、尿潴留等短期并發(fā)癥更少，大便失禁、排便困難、頑固性疼痛以及肛門分泌物等長期并發(fā)癥發(fā)生率更低。王世賀[35]用TST 術(shù)聯(lián)合硬化注射治療33例直腸黏膜脫垂為主的OOC 患者，治愈率為36.4%、顯效率達(dá)30.3%、好轉(zhuǎn)率為15.2%，總有效率達(dá)100%。TST 術(shù)聯(lián)合硬化注射治療OOC 除了比單純TST 術(shù)有優(yōu)勢，與單純PPH 術(shù)、單純STARR 術(shù)相比，在近期（1 個月）療效相似的情況下，術(shù)后并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期（1 年）療效更佳[36]。

耿道國[37]分析了36 例RPH 術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療以直腸前膨出為主要病理改變的OOC 患者，總有效率為100%，隨訪1 年無復(fù)發(fā)。曹陽等[38]通過400 例臨床觀察也得出相似結(jié)果，同時得出RPH術(shù)和RPH 術(shù)聯(lián)合硬化注射的術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率分別為3.00%和0.33%，提示聯(lián)合治療組有明顯優(yōu)勢。王佳麗[39]在治療重度直腸前突為主的OOC 臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，與Block 術(shù)相比，RPH 術(shù)聯(lián)合消痔靈注射療法的操作方法簡便，術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合時間短、感染率低。

劉學(xué)武等[40]通過臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，相比于單純STARR 術(shù)治療，STARR 術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療OOC 患者術(shù)后出血、排尿困難、肛門疼痛等癥狀的總發(fā)生率均較低者，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.35，P=0.021）。李鑫磊[41]在治療OOC 的臨床實驗中得出結(jié)論，即STARR 術(shù)聯(lián)合注射治療比單純STARR 術(shù)后疼痛評分更低、并發(fā)癥發(fā)生率少，有顯著優(yōu)勢。但臨床應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合硬化注射時，需嚴(yán)格把握硬化劑的使用時機，防止術(shù)后直腸狹窄。

4 討論與展望

慢性便秘中有60%是OOC[42]，其全球發(fā)病率約為14%[43]，主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、肛門墜脹感等。排便是盆底肌群大規(guī)模收縮的過程。糞便干燥、腸道微生態(tài)改變、感覺神經(jīng)調(diào)控失常等因素可致盆底肌運動功能障礙。女性的OOC 患病率是男性的2.2 倍[44]，且患病率隨著年齡增長而增加，由于女性肛提肌神經(jīng)在特殊解剖位置，易在陰道分娩過程中受損，直腸向陰道方向膨出、肛直角變小[45]，甚至直腸感覺遲鈍或排便沖動異常，這些均為女性O(shè)OC 的病理機制[46-47]。老年人尤其到65 歲以上，各項機能減弱，盆底部橫紋肌、肛提肌等肌群的肌力減弱、功能障礙，導(dǎo)致OOC 患病率更高（約為18%）且病情頑固、復(fù)雜[48-49]。隨著人口老齡化及生活方式的改變，慢性便秘人群在逐漸擴(kuò)大[50]，患者常因不夠重視而錯過最佳治療時機，發(fā)展成腸穿孔、腸梗阻等其他結(jié)直腸疾病，且風(fēng)險隨著便秘的嚴(yán)重性而增加，甚至因此成為心血管疾病的誘發(fā)因素。OOC 的具體發(fā)病機制尚未明確，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對相關(guān)人群的教育，強調(diào)預(yù)防大于治療。無論病因如何，OOC 的初始治療多以調(diào)整飲食和改善生活習(xí)慣為主，譬如建議攝入足夠多的水、纖維素及益生元，鼓勵定期運動、固定排便時間以幫助排便反射的發(fā)生。臨床上倡導(dǎo)對OOC 患者優(yōu)先給予充分的非手術(shù)治療手段：中醫(yī)對OOC 的治法內(nèi)以通泄、補氣及外用中藥灌腸為主；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用生物反饋治療，通過改善生理行為和結(jié)直腸功能來發(fā)揮療效。目前現(xiàn)有的保守治療方案對于緩解便秘的癥狀效果有限，不能從根本上改變其異常的解剖形態(tài)，病情容易反復(fù)。

對于OOC 相關(guān)的肛門良性疾病，經(jīng)肛門的微創(chuàng)手術(shù)安全有效、創(chuàng)傷更小、更值得推薦[51]，加之硬化劑的作用，術(shù)后出血、肛門疼痛、肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間縮短，彌補了單純經(jīng)肛門手術(shù)遠(yuǎn)期療效差、復(fù)發(fā)率高的缺點。經(jīng)肛門手術(shù)聯(lián)合硬化注射療法臨床療效好，患者滿意度高，值得推廣。

隨著臨床上經(jīng)肛門直腸手術(shù)和硬化注射技術(shù)的普及與不斷改良，各技術(shù)手段的優(yōu)缺點日漸清晰，聯(lián)合治療或成為OOC 患者治愈疾病、改善生活質(zhì)量的法寶。在影像學(xué)技術(shù)的支持下，醫(yī)務(wù)工作者對OOC 診斷的精確度不斷提高，對聯(lián)合治療的選擇更加游刃有余。各學(xué)科需相互交流、緊密合作、中西結(jié)合才能不斷提出更有針對性、更具個性化的OOC 防治方案，從而為患者減少痛苦、提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。