付 佳，唐承杰，杜 丹，賈軍峰，李 峰

肱骨髁間骨折指上臂肱骨遠端髁間部位骨折，主要由直接或間接暴力引起，屬于肘關節(jié)的嚴重損傷，在臨床中較為常見[1]。手術能有效復位及固定骨折部位，促進骨愈合，但容易造成軟組織損傷、肌肉痙攣，阻斷淋巴管和靜脈回流，促進血管壁擴張，導致多余液體滲入至組織間隙，從而引起肢體腫脹[2]。還可能促使血液呈高凝狀態(tài)，增加深靜脈血栓（deep vein thrombosis）的形成風險[3]。因此，針對肱骨髁間骨折患者實施有效的治療，不僅可以改善其患肢腫脹、疼痛等癥狀，還可以減少DVT 等并發(fā)癥的風險。參芪知甘湯有著活血化瘀、舒筋活絡的功效[4]，且我院經(jīng)驗方中藥熏洗方中融丹參、紅花、威靈仙等舒筋活血藥于一爐，可明顯改善術后患肢腫脹狀態(tài)。本研究使用參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗對肱骨髁間骨折術后出現(xiàn)肢體腫脹疼痛的患者進行輔助治療，臨床效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月—2021 年7 月在我院行復位內(nèi)固定術，且術后對其辨證分型為氣滯血瘀型的肱骨髁間骨折患者176 例。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與中藥組各88 例。對照組男52 例，女36 例；年齡22～72 歲，平均（46.58±6.42）歲；病灶位置：左肢47 例，右肢41 例。中藥組男55 例，女33 例；年齡23～70 歲，平均（46.83±6.35）歲；病灶位置：左肢29 例，右肢39 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2020-YYL1503）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1）由外傷引起的肱骨髁間骨折；2）首次行復位內(nèi)固定術的術后患者；3）受傷到入院時間＜24 h；4）術后辨證分型為氣滯血瘀型[5]，其主證為術后患側部位疼痛劇烈、腫脹、局部畸形加重，次癥為少氣乏力、心悸失眠，舌紫暗或存有瘀斑，脈玄滑；5）知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：1）處于妊娠、哺乳期；2）合并血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙；3）合并嚴重的心、肝、腎功能障礙；4）合并精神障礙，神志不清。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 兩組均術前給予消腫、止痛等常規(guī)治療，并首次行復位內(nèi)固定術，手術操作由同一組醫(yī)護人員進行（手術前后影像資料見圖1）。術后患者送病房后分別進行以下干預措施。

圖1 手術前后影像資料

1.3.2 對照組 給予常規(guī)西藥抗炎鎮(zhèn)痛治療：邁之靈片（國藥準字ZJ20140002，德國Cesra Arzneimittel GmbH 公司，規(guī)格0.15 g/片），每日早晚飯后各口服0.15 g，連續(xù)服用7 d。

1.3.3 中藥組 給予參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗治療。參芪知甘湯為我院經(jīng)驗方，組成如下：黃芪12 g，白芍12 g，人參10 g，茯苓10 g，柏子仁10 g，遠志10 g，白術10 g，甘草10 g，川芎10 g，熟地黃8 g，炒酸棗仁8 g，當歸8 g，知母8 g。均購于中國中藥控股有限公司。該方由我院中藥房進行統(tǒng)一煎煮制備，將以上藥材放入4 000 mL 清水中進行煎煮，將煮好的藥液分為3 份，每份250 mL，每日分3 次服用，連續(xù)服用7 d。另配合我院經(jīng)驗方中藥熏洗，處方組成如下：丹參20 g，桑寄生20 g，紅花20 g，威靈仙15 g，伸筋草15 g，防風15 g，用醫(yī)用紗布包裹后加入4000 mL 水煎煮1 h，由我院中藥房統(tǒng)一配置，使用時將藥液加熱到約65 ℃，置于盆中，讓蒸汽熏洗肱骨髁間骨折處（圖2），每次20 min，每天將藥液重復加熱，熏洗2 次/d，連續(xù)熏洗7 d。

圖2 蒸汽熏洗肱骨髁間骨折處示意圖

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分。干預前、干預后7 d 從切口刺痛、局部腫脹、少氣乏力及心悸失眠共4 個方面進行評分，1 分：消失；2 分：輕微；3 分：一般；4 分：嚴重[5]。2）疼痛指數(shù)與患肢周徑。干預后3 d、5 d 及7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對兩組疼痛程度進行評價，分為10 個等級，分數(shù)越低表示疼痛程度越低，并使用卷尺測量患肢最大周徑，測量3 次取平均值。3）術后恢復情況?；颊咝g后患肢消腫時間（術后至標尺法與健側對比腫脹中心高度＜0.5 cm 時間）、止痛時間（術后至VAS 評分＜2 分時間）。4）凝血功能。干預前、干預后7 d 分別抽取靜脈血3～5 mL，采用全自動凝血分析儀（上海朗逸醫(yī)療器械有限公司，型號BCA-70，鄂械注準20192222690）檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）。5）并發(fā)癥。記錄兩組術后DVT、切口感染、出血及壓瘡的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)數(shù)據(jù)資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)資料以表示，兩組比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較 干預前，兩組切口刺痛、局部腫脹、少氣乏力及心悸失眠積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組中醫(yī)癥候積分均下降，且中藥組上述各項積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.2 兩組VAS 評分、患肢周徑比較 干預前，兩組VAS 評分及患肢最大周徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后3 d、5 d 及7 d，兩組VAS 評分及患肢最大周徑均小于干預前，且中藥組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間VAS 評分、患肢周徑比較

2.3 兩組術后恢復狀況比較 中藥組患肢消腫時間及患肢止痛時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復狀況比較

2.4 兩組凝血功能比較 干預前，兩組PT、TT、APTT 及FIB 值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組PT、TT、APTT 值均升高，F(xiàn)IB 值均降低，且中藥組PT、TT、APTT 值均高于對照組，F(xiàn)IB值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 中藥組總并發(fā)癥發(fā)病率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

中醫(yī)認為，患者的肱骨受到創(chuàng)傷后，由于經(jīng)絡受損，氣血阻滯無法運轉，淤血堵塞而水腫，經(jīng)絡不通則引起疼痛，最終導致機體陰陽失調(diào)[7]，治療應以調(diào)節(jié)氣血循環(huán)為主，通過活血化瘀，將經(jīng)絡中的淤血散結，強筋行氣，最終減輕腫脹，緩解疼痛[8]。本研究將參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗應用于肱骨髁間骨折術后患者進行輔助治療后發(fā)現(xiàn)，兩組中醫(yī)證候積分均下降，且中藥組與對照組相比下降幅度更大，這與孔佑虔等[9]研究結果一致，但更新了參芪知甘湯對少氣乏力、心悸失眠癥狀改善結果，說明參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗可顯著緩解患者術后不適癥狀，減輕患肢腫脹程度。參芪知甘湯中黃芪為君藥，知母為臣藥，甘草為使藥，其余藥材為佐藥組成。黃芪與人參為補氣藥，有著補元氣、養(yǎng)血、利水消腫、生津安神的功效，主要治療乏力虛脫的癥狀；白芍、當歸與熟地黃則為補血藥，主要功效有平肝止痛、補血活血滋陰，常用來治療頭痛眩暈、腰膝酸軟；茯苓為利水消腫藥，主要用來治療肢體水腫；柏子仁、遠志與酸棗仁為養(yǎng)心安神類藥物，在安神寧心的基礎上，還有著鎮(zhèn)靜、消腫的作用；白術與甘草均為補氣藥，共同行使健脾益氣的功效，白術還可燥濕消腫，而甘草起著緩急止痛、調(diào)和藥性的作用；川芎為活血止痛藥，主要作用為活血行氣、祛風止痛；知母則可清熱瀉火，主要起著治療燥熱、潮熱、內(nèi)熱的作用[10]。以上藥材共同作用，既達到補血益氣的作用，又可緩急止痛、利水消腫，起到標本兼治的作用。外加配合中藥熏洗，方中君藥丹參可活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，臣藥桑寄生可補肝腎、強筋骨，紅花可散瘀止痛，佐藥威靈仙可通絡止痛，使藥伸筋草可舒筋活絡，防風可勝濕止痛，諸藥融于一爐，可起舒筋活血，通絡散結之效，故可明顯改善患肢腫脹情況。

本研究中，中藥組在服藥后不同時間患肢最大周徑、VAS 評分均小于對照組，且患肢消腫、止痛時間較對照組更短，說明參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗有助于患者術后肢體消腫，減輕疼痛。撒忠秋等[11]有過類似研究，但本研究增加關于消腫、止痛時間的相關研究。此類患者主要因為血管滲出液體進入組織間隙而導致患肢腫脹，而黃芪、茯苓、遠志是藥方中的利水消腫藥?！独鋸]醫(yī)話》中記載：“夏秋間忽換腫脹……后服黃芪至數(shù)斤，腳面之腫全消而愈”，證實了黃芪是治療氣虛水腫的經(jīng)驗藥材；茯苓性質溫和，味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，驅邪扶正不傷正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓主要通過利尿作用，將患者細胞間多余的水份排出，從而促使水腫減輕或消失，有助于切口的恢復[12]；遠志歸心、腎、肺經(jīng)，主要對尿液不暢與充血性引起的水腫有較好的作用，可通過減輕組織間的炎癥反應，起到消腫的作用[13]；參芪知甘湯中白芍、甘草、當歸為止痛藥，白芍中的芍藥內(nèi)酯主要起著抗炎鎮(zhèn)痛的作用，其作用機理主要是促進下丘腦與垂體分泌β-內(nèi)啡肽，起到較嗎啡更好的止痛效果，同時當歸揮發(fā)油除了可緩解子宮平滑肌痙攣，還有著中樞性鎮(zhèn)痛作用[14]。既往關于參芪知甘湯研究中，尚未發(fā)現(xiàn)對骨折患者凝血功能、術后并發(fā)癥相關的研究，本研究發(fā)現(xiàn)，中藥組患者PT、TT、APTT 值均高于對照組，F(xiàn)IB 值均低于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。川芎具有活血作用，從中提取的川芎嗪可增加纖維蛋白降解產(chǎn)物，促進纖溶激活物將纖維蛋白酶原轉化為纖維蛋白酶，從而抑制血小板活化因子引起的血小板聚集，改善凝血功能，降低血栓發(fā)生率[15]。

綜上所述，將參芪知甘湯聯(lián)合中藥熏洗對肱骨髁間骨折術后患者進行輔助治療，可很好地緩解患者患肢腫脹與疼痛，促進患肢早日恢復，改善凝血功能，減少DVT 與并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究中納入樣本量較少，且為單中心研究，結果可能受人口學因素的影響，后續(xù)需進行多中心、大樣本量研究進一步證實結論。