肖 勇,竇京彬,孔勝建
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)可緩解關(guān)節(jié)疼痛,重建下肢功能,為治療嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)等膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。研究顯示,TKA 術(shù)后恢復(fù)效果除了與醫(yī)師手術(shù)技術(shù)有關(guān)外,還與術(shù)后早期鍛煉密不可分[2]。利用持續(xù)被動活動(continuous passive motion,CPM)鍛煉,為TKA 術(shù)后早期常采取的鍛煉方式,能預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生,加速局部微循環(huán),促進患膝功能恢復(fù)[3]。近年來的研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)療法在促進KOA 術(shù)后患者關(guān)節(jié)腫痛消退、功能恢復(fù)方面有一定優(yōu)勢[4]。中醫(yī)認為,TKA 術(shù)后早期正氣虧虛,血行無力,致經(jīng)絡(luò)不通[5]。作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法,膝關(guān)節(jié)穴位針刺具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等功效,將其用于TKA 術(shù)后,有望改善患者療效。目前,有關(guān)針刺聯(lián)合CPM 機鍛煉,在TKA 術(shù)后應(yīng)用的系統(tǒng)研究并不多見。本研究觀察了膝關(guān)節(jié)穴位針刺配合CPM機用于TKA 術(shù)后的效果,以期為臨床TKA 術(shù)患者的治療提供依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2021 年8 月—2023 年6 月在本院行TKA 的104 例患者作為研究對象,中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[6]制定氣虛血瘀證診斷標準,癥見患肢腫脹,刺痛且痛處固定,精神疲倦,肢體沉重,少氣懶言,面色淡白;舌脈象為舌淡苔白,脈細弱。納入標準:1)符合有關(guān)重度KOA 的診斷標準[7],具備TKA 適應(yīng)證;2)初次行單側(cè)TKA,且均由同一手術(shù)團隊開展;3)術(shù)后第1 天經(jīng)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證;4)年齡45~75 歲;5)意識清晰;6)自愿受試,并簽署知情同意書。排除標準:1)存在其他骨科疾病、炎癥性疾??;2)存在嚴重器官疾病;3)嚴重骨質(zhì)疏松、感染;4)存在內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??;5)術(shù)前1 個月使用抗凝藥物;6)存在暈針等針刺禁忌證。將104 例患者依照隨機數(shù)字表法分成CPM 機組和觀察組,每組52 例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。
表1 兩組一般資料比較
1.2 方法 所有患者術(shù)后均應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛處方:1.0 mg 芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20213853)注入生理鹽水內(nèi),稀釋至100 mL。背景劑量2 m/h,單次給藥量為1 mL,鎖定時間為15 min,鎮(zhèn)痛72 h。
CPM 機組術(shù)后1 d 后應(yīng)用CPM 機進行康復(fù)鍛煉2 周。具體方法:取平臥位,將患肢放在YTK-E型下肢關(guān)節(jié)CPM 機(杭州正大醫(yī)療器械有限公司)上,確保其處于機器的最佳位置,并用固定帶進行綁縛,防止小腿發(fā)生旋轉(zhuǎn)。打開CPM 機,患者開始時的活動度為0°~30°,并結(jié)合耐受度不斷調(diào)整活動度,每日增加5°~10°。每次開始時的活動度大于前次活動度的10°~15°,直至達到患膝關(guān)節(jié)屈曲105°~115°,伸直0°。早期活動頻率由2~4 min 1 個屈伸周期開始,并逐漸增快,結(jié)合情況調(diào)整至每分鐘1 個屈伸周期。上機時間0.5 h/次,2 次/d。
觀察組在CPM 機組基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)穴位針刺治療,于術(shù)后1 d 開始治療,取穴包括殷門、承扶、血海、髖骨、陰陵泉、陽陵泉穴,對上述穴位處的皮膚進行消毒后,以1.5 寸毫針直刺向殷門、承扶穴,施以捻轉(zhuǎn)瀉法,即在得氣后,于得氣位置以小幅度捻轉(zhuǎn)運針,拇指向后右方轉(zhuǎn)時用力稍重,向前左轉(zhuǎn)時用力略輕,反復(fù)操作數(shù)次;直刺向血海、髖骨穴,施以補法,即小幅度捻轉(zhuǎn)運針,向前左方轉(zhuǎn)時用力稍重,向后右方轉(zhuǎn)時用力略輕,反復(fù)操作數(shù)次;直刺向陰陵泉、陽陵泉穴,施以平補平瀉法,得氣后留針0.5 h。針刺1 次/d,連續(xù)針刺2 周。
1.3 觀察指標
1.3.1 氣虛血瘀證總積分 于術(shù)后1 d、3 d、1 周及2 周,采用氣虛血瘀證量化分級量表[6]對患者予以評定。每項癥狀均按輕重程度分成0~3 級,0 級(無)計0 分,1 級(輕度)計1 分,2 級(中度)計2 分,3 級(嚴重)計3 分。各項癥狀相加得到總積分。
1.3.2 疼痛狀況 于術(shù)后1 d、3 d、1 周及2 周,采用數(shù)字疼痛強度量表(numerical rating scale,NRS)[8]對患者進行評估。NRS 以0~10 分評價疼痛程度,其中無痛計為0 分,最劇烈的疼痛計為10 分。
1.3.3 炎癥指標檢測 于術(shù)后1 d、3 d、1 周及2周,采集患者晨起空腹靜脈血3 mL。以4500 r/min離心5 min,取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(試劑盒分別購自武漢科斯坦生物科技有限公司、上?;钌锟萍加邢薰?,貨號分別為CS106373H、HBP31372R)。
1.3.4 膝關(guān)節(jié)功能 于術(shù)前1 d 及術(shù)后1 周及2周,采用關(guān)節(jié)尺測定患膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM),即患者屈伸活動時膝關(guān)節(jié)可達到的最大角度。同時采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分(Harris hip score,HHS)[9]對患者予以評定,HHS 評價項目包括關(guān)節(jié)疼痛、畸形與活動度等,共計100 分。得分越高,提示功能恢復(fù)越佳。
1.4 不良反應(yīng)情況 觀察兩組術(shù)后治療中有無頭暈、惡心嘔吐、皮下出血、感染等不良反應(yīng)發(fā)生。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料用±s 描述,比較采用t 檢驗;計數(shù)資料用例(%)描述,比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較 術(shù)后1 d,兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3 d、1 周及2 周,兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分均較術(shù)后1 d 降低(P<0.05),且觀察組均低于CPM 機組(P<0.05),見表2。
表2 兩組氣虛血瘀證總積分、NRS 評分比較
2.2 兩組炎癥指標比較 術(shù)后1 d,兩組血清CRP、IL-6 水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3 d、1周及2 周,兩組CRP、IL-6 水平均較術(shù)后1 d 降低(P<0.05),且觀察組均低于CPM 機組(P<0.05),見表3。
表3 兩組炎癥指標比較
2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前1 d,兩組患膝ROM、HHS 評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后1 周、2 周,兩組患膝ROM、HHS 評分均較術(shù)前1 d增高(P<0.05),且觀察組均高于CPM 機組(P<0.05),見表4。
表4 兩組ROM、HHS 評分比較
2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%,與CPM 機組的9.62%比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表5。
表5 兩組不良反應(yīng)情況比較
TKA 通過用人工假體替換病變的膝關(guān)節(jié),可使患膝功能得到重塑。但該手術(shù)可對局部組織造成創(chuàng)傷,使局部出現(xiàn)顯著性疼痛,且血液流速及代謝減慢,導(dǎo)致血液黏度增高,代謝物長期在體內(nèi)蓄積,從而引起下肢腫痛。研究顯示,長期存在腫痛可限制肢體活動,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、周圍組織粘連,從而影響術(shù)后恢復(fù)進度[10]。CPM 機鍛煉可通過引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)反復(fù)做被動屈曲、伸展活動,使局部微循環(huán)得到調(diào)節(jié),組織營養(yǎng)供應(yīng)增加,從而可緩解患關(guān)節(jié)腫脹;通過對肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊施以溫和、持久地刺激,可預(yù)防組織粘連,改善肌力;可誘導(dǎo)未分化細胞向生長細胞轉(zhuǎn)化,促進骨質(zhì)愈合和組織修復(fù)[11]。該被動鍛煉方式常用于TKA 術(shù)后。但研究發(fā)現(xiàn),單純實施CPM 機鍛煉對患者術(shù)后早期疼痛的改善效果仍有欠缺[12],故有必要探索控制TKA 患者術(shù)后疼痛更有效的方法。
近年來,中醫(yī)在TKA 術(shù)后腫痛病機及治療方面的研究取得一定成效。KOA 在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇,中醫(yī)認為,風邪侵襲骨節(jié),致氣血運行受阻,經(jīng)絡(luò)不通,遂發(fā)為本病。手術(shù)易耗傷氣血,導(dǎo)致氣血虧虛尤甚,瘀血阻絡(luò),筋肉無法得到濡養(yǎng),則出現(xiàn)腫痛[13]。TKA 術(shù)后早期患者多存在氣虛血瘀證,中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)為要。研究顯示,膝關(guān)節(jié)穴位針刺可對TKA 術(shù)后患者起到輔助干預(yù)作用,有利于患者盡快康復(fù)[14]。為提高患者術(shù)后康復(fù)效果,本研究采用膝關(guān)節(jié)穴位針刺聯(lián)合CPM 機鍛煉方法對TKA 術(shù)后患者進行治療,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3 d、1 周及2 周氣虛血瘀證總積分、NRS 評分的降低幅度均較CPM 機組明顯,提示本研究療法可有效切中術(shù)后氣虛血瘀病機,使患者相關(guān)癥狀明顯改善,疼痛顯著減輕。數(shù)據(jù)挖掘分析亦顯示,輔助應(yīng)用針刺可對TKA 術(shù)后疼痛起到良好改善作用[15]。究其原因,針刺治療中所選穴位殷門為足膀胱經(jīng)上的腧穴,針刺之有理氣止痛、舒筋活絡(luò)等作用;承扶為治療下肢痿痹的常用穴,針刺之能產(chǎn)生活血祛瘀等功效;血海為督脈上的一個重要穴位,針刺該穴,可發(fā)揮補益脾氣、養(yǎng)血助運之作用;髖骨穴為經(jīng)外奇穴,針刺之有通利關(guān)節(jié)、活絡(luò)止痛之功效;陰陵泉為脾經(jīng)穴位,針刺該穴,可發(fā)揮益氣調(diào)經(jīng)、除濕消腫之作用;陽陵泉為膽經(jīng)上的穴位,針刺之,具有活血化瘀、舒筋壯骨等作用。諸穴合用,共奏益氣固本、活血散瘀、舒筋通絡(luò)之功效,可使氣血得調(diào),瘀血得散,經(jīng)絡(luò)得暢,則腫痛得消?,F(xiàn)代研究表明,針刺上述穴位可通過調(diào)節(jié)局部血流,促進止痛介質(zhì)分泌,使痛閾增高,繼而可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[16-17]。此外,觀察組不良反應(yīng)和CPM 機組相比,并未明顯增加,提示本研究方法較為安全。
受術(shù)中介入操作和應(yīng)激反應(yīng)影響,患者TKA 術(shù)后可出現(xiàn)較明顯的炎癥反應(yīng),致CRP、IL-6 等炎癥因子大量產(chǎn)生,使組織灌注受到影響,血液黏度增高,繼而出現(xiàn)漿液滲出、局部腫痛等現(xiàn)象[18]。在本研究中,觀察組術(shù)后3 d、1 周及2 周血清CRP、IL-6水平的降低幅度均較CPM 機組明顯,這是由于膝關(guān)節(jié)穴位針刺和CPM 機鍛煉兩種方法聯(lián)合可協(xié)同改善局部微循環(huán),確保炎癥更快吸收。且針刺可抑制炎癥反應(yīng)中血管通透性的改變,減少白細胞浸潤,從而可下調(diào)血清炎癥因子水平[19]。在本研究中,觀察組術(shù)后1 周、2 周患膝屈伸ROM、HHS 評分均高于CPM 機組,與李婉露等[20]研究結(jié)果相近。除與輔助應(yīng)用針刺療法可更有效地控制術(shù)后腫痛,確?;颊咝g(shù)后早期更積極地開展鍛煉有關(guān)外,還在于針刺可起到強膝健骨的作用,有利于強化患關(guān)節(jié)周圍肌群肌力,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,從而可更好地恢復(fù)患膝功能[21]。
綜上所述,膝關(guān)節(jié)穴位針刺配合CPM 機鍛煉在TKA 術(shù)后應(yīng)用,可有效下調(diào)術(shù)后早期炎癥因子水平,明顯緩解術(shù)后氣虛血瘀的癥狀及疼痛狀況,顯著提高患膝功能的恢復(fù)效果。本研究創(chuàng)新性地分析了針刺配合CPM 機鍛煉的應(yīng)用優(yōu)勢,可為日后更好地開展TKA 術(shù)后康復(fù)管理提供指導(dǎo)。但本研究仍有一定不足,如病例僅是單中心數(shù)據(jù),無法明確所得結(jié)論是否適用于其他中心;未進行遠期隨訪,無法了解患者預(yù)后。故后續(xù)將針對上述不足予以改進,以提高研究價值。