杜軍,孔楊,魯成

(滁州市第一人民醫(yī)院骨三科,安徽 滁州 239000)

應(yīng)力性骨折是由于長期、反復(fù)的輕微應(yīng)力作用于骨骼而導(dǎo)致的骨折,好發(fā)生于運動員等具有高強度體力勞動或運動訓(xùn)練的人群。脊柱椎弓根因其解剖學(xué)特點極少發(fā)生應(yīng)力性骨折,而胸椎椎弓根受肋骨保護,更不易發(fā)生應(yīng)力性骨折,臨床上少量報道的脊柱椎弓根應(yīng)力性骨折也僅見于腰椎。2023年3月滁州市第一人民醫(yī)院收治1例脊柱椎弓根應(yīng)力性骨折,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

60歲女性患者,因“2個月前感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽癥狀,數(shù)天后突然出現(xiàn)胸背部疼痛,休息后無緩解,逐漸加重”就診。該患者有哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,長期口服激素治療,具有典型的“滿月臉”、“水牛背”體征。?？撇轶w：胸背部壓痛、叩擊痛明顯,活動受限。

住院后完善胸、腰椎MRI及CT等影像學(xué)檢查(見圖1),結(jié)合病史、癥狀及體征,診斷：(1)T8椎體椎弓根應(yīng)力性骨折;(2)T8椎體棘突骨折;(3)T9椎體陳舊壓縮性骨折(Kummell病);(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(5)老年性骨質(zhì)疏松。由于該患者是絕經(jīng)后女性,長期服用激素以及CT結(jié)果顯示椎體骨密度降低,適合行T9椎體成形術(shù),但同時伴有T8椎體后柱不穩(wěn)因素(T8椎弓根及棘突骨折)。經(jīng)過科室討論后采用治療方案：在全麻俯臥位下行經(jīng)胸椎(T7～10)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+T9椎體成形術(shù);術(shù)后予以臥床休息、消炎止痛、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療。

圖1 術(shù)前MRI及CT示T8椎體雙側(cè)椎弓根以及棘突骨皮質(zhì)斷裂,T9椎體壓縮性改變,上緣真空裂隙征,T8棘突和T9椎體T1WI 低信號

患者術(shù)后恢復(fù)良好(見圖2),無脊髓及神經(jīng)根壓迫等并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后7 d即佩戴胸腰部支具下床行走,術(shù)后1個月復(fù)查無疼痛主訴,已基本恢復(fù)正常生活。

圖2 術(shù)后X線片示T7～10椎體椎弓根螺釘及棒位置、長短合適,牢固在位,T9椎體上緣骨水泥分布均勻,在位良好,無滲漏

2 討 論

T9椎體陳舊性壓縮性骨折(Kummell病)是由T9椎體骨折后出現(xiàn)的椎體崩塌所引起的,臨床上較少見。這種病通常發(fā)生于患有骨質(zhì)疏松癥或慢性疾病的老年患者,輕微外傷后椎體骨折未予以正規(guī)治療,導(dǎo)致骨折不愈合,從而出現(xiàn)慢性疼痛、脊柱畸形、神經(jīng)根受壓等癥狀。目前臨床上常用的治療方法包括保守治療、手術(shù)治療或介入治療。保守治療包括鎮(zhèn)痛、臥床休息、外固定保護、物理治療等;手術(shù)治療通常采用椎弓根螺釘固定術(shù);介入治療采用經(jīng)皮椎體成形術(shù),通過注射骨水泥加固骨折椎體。因本病例T8椎體椎弓根骨折采用了經(jīng)胸椎后路椎弓根螺釘固定術(shù),故T9椎體選擇采用椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥填充。

1974年,Wilkinson等[1]首次報道腰椎椎弓根應(yīng)力性骨折,1986年Garber等[2]、Aland等[3]各報道了1側(cè)腰椎椎弓根應(yīng)力性骨折,1990年Stanley等[4]、1991年Weatherley等[5]、Traughber等[6]和Gunzburg等[7]、1993年Robertson等[8]、2000年Maurer等[9]、2001年Macdessi等[10]、2002年Sheehan等[11]、2003年Ha等[12]、2004年P(guān)arvataneni等[13]、2005年Sairyo等[14]和Mathew等[15]、2006年Sadiq等[16]、2008年Ornetti等[17]、2009年Jeong等[18]和Amari等[19]、2011年Hajjioui等[20]和Palmer等[21]、2014年孫振中等[22]、2017年Kessous等[23]和Tezuka等[24]、2020年Tahir等[25]和Nakayama等[26]分別報道單側(cè)/雙側(cè)腰椎椎弓根應(yīng)力性骨折或腰椎術(shù)后椎弓根應(yīng)力性骨折,多數(shù)為個案報道。目前,國內(nèi)外尚無雙側(cè)胸椎椎弓根應(yīng)力性骨折的相關(guān)報道。

本研究病例的討論重點在于T8椎弓根骨折機制。椎弓根骨折機制主要有腫瘤破壞、創(chuàng)傷性骨折(直接或間接暴力)、應(yīng)力性骨折。通常椎弓根應(yīng)力性骨折是由于集中在椎弓根處的剪切力和扭轉(zhuǎn)力單獨或共同長期、反復(fù)作用導(dǎo)致,多發(fā)生在活動度較大的腰椎,頸椎及胸椎罕見,國內(nèi)外尚未見報道。該患者可排除腫瘤破壞和創(chuàng)傷性骨折,依據(jù)如下：(1)無明顯外傷病史以及腫瘤病史;(2)術(shù)前MRI及CT檢查未見明顯骨質(zhì)破壞跡象,腫瘤標記物檢查陰性,而且術(shù)中病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。結(jié)合該患者骨質(zhì)疏松病史,而且因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘長期服用激素,同時伴有反復(fù)咳嗽的誘因,故可明確診斷T8椎體椎弓根應(yīng)力性骨折。雖然通常胸椎活動度小,椎弓根受到應(yīng)力明顯小于腰椎椎弓根,不易發(fā)生應(yīng)力性骨折,但是結(jié)合該患者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)該患者胸椎椎弓根直徑小于正常人胸椎椎弓根的平均值,故認為其強度低于正常胸椎椎弓根。而且,T9椎體壓縮性骨折導(dǎo)致T9椎體楔形變,前柱高度降低,T8～9椎間隙增加,從而導(dǎo)致T8椎體椎弓根受剪切應(yīng)力較其他胸椎增加。推測患者在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上反復(fù)咳嗽導(dǎo)致T8棘突撕脫性骨折、棘間韌帶損傷,降低了相應(yīng)節(jié)段后柱的穩(wěn)定性,進一步增加了T8椎弓根局部應(yīng)力,最終導(dǎo)致T8椎弓根應(yīng)力性骨折。

綜上所述,本研究認為導(dǎo)致該患者T8椎體椎弓根應(yīng)力性骨折的主要原因如下：(1)長期服用激素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎弓根骨質(zhì)強度減弱;(2)鄰近椎體楔形變導(dǎo)致椎體活動度增加,椎弓根受到剪切力增加,同時承受長期、頻繁的椎弓根作用力(咳嗽、彎腰等)。當臨床上遇到同時滿足以上條件的患者,醫(yī)師需更加警惕并采取預(yù)防措施,防止鄰近椎體發(fā)生應(yīng)力性骨折。