鄭敏翔，倪淑紅，潘佳歡

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 318000）

踇外翻是拇趾在第1 跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)偏斜移位的前足畸形[1]。踇外翻可引起足部疼痛、步態(tài)異常，甚至增加跌倒風險，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。橫斷面成角畸形是臨床上評價踇外翻的主要指標，包括第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle，IMA）、踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、踇外翻指間角（hallux valgus interphalangeal angle，HVIA）和遠端跖骨關(guān)節(jié)角（distal metatarsal articular angle，DMAA）等[3]。其中，第1 跖骨畸形不僅包括上述水平面和矢狀面的成角畸形，還包括X 線檢查無法觀察到的第1 跖骨旋轉(zhuǎn)的冠狀面畸形[4]。第1 跖骨旋轉(zhuǎn)導致跖骨籽骨關(guān)節(jié)面受損，跖趾關(guān)節(jié)對位不良，需在明確診斷的情況下予以及時糾正[5]。目前臨床對于第1 跖骨冠狀面旋轉(zhuǎn)畸形的報道較少。研究發(fā)現(xiàn)，CT 掃描在評價包括踇外翻在內(nèi)的各種足踝疾病中發(fā)揮了重要作用[6-7]。本研究旨在探討足部X 線和負重 CT 評估踇外翻的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2022 年12 月醫(yī)院收治聽60 例踇外翻患者，男19 例，女41 例。年齡（45.52±15.63）歲。納入標準：年齡＞18 歲；影像資料齊全；均接受踇外翻矯形手術(shù)治療。排除標準：伴有足部行其他畸形；其他足部手術(shù)。

1.2 參數(shù)評估

選擇60 例踇外翻患者左、右足的術(shù)前、術(shù)后X 線片和術(shù)后負重CT 片各60 張，由2 名影像科副主任醫(yī)師獨立按照隨機順序評價所有X 線片和CT 片2 次，每次間隔14 d。

1.2.1 足部X 線片評價

（1）IMA ：第1、2 跖骨軸線交點間的夾角；（2）HVA ：拇趾與第1 跖骨軸線間的夾角；（3）HVIA：拇趾第1 節(jié)和第1 節(jié)趾骨軸線間的夾角；（4）DMAA：第1 跖骨頭關(guān)節(jié)面連線與第1 跖骨軸線間的角度；（5）脛側(cè)籽骨位置（tibial sesamoid position，TSP）：根據(jù)TSP 與第1 跖骨縱軸線的位置關(guān)系，將TSP 劃分為7 個級別（Ⅰ級：脛側(cè)籽骨位于第1 跖骨中軸線內(nèi)側(cè)且不與之接觸；Ⅱ級：脛側(cè)籽骨外側(cè)緣剛與第1 跖骨中軸線接觸；Ⅲ級：脛側(cè)籽骨位置介于Ⅱ級與Ⅳ級間；Ⅳ級：脛側(cè)籽骨剛好被第1 跖骨中軸線平分；Ⅴ級：脛側(cè)籽骨的位置介于Ⅳ級與Ⅵ級間；Ⅵ級：脛側(cè)籽骨的內(nèi)側(cè)緣剛好與第1 跖骨的中軸線接觸；Ⅶ級：脛側(cè)籽骨位于第1 跖骨中軸線的外側(cè)且不與其接觸）。其中Ⅰ～Ⅳ級為正常型TSP，Ⅴ～Ⅶ級為異常型TSP[8]。（6）第1 跖骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣的外形：根據(jù)Okuda 等[9]推薦的方法評估第1 跖骨頭外側(cè)緣的形狀。選擇跖骨頭的內(nèi)側(cè)邊緣、頂部和外側(cè)邊緣3 個點畫1 個圓。根據(jù)跖骨頭距離圓周最遠的距離，將其形狀分為3 種類型：尖頂型（距離＞2 mm）、方型（距離1～2 mm）和圓形（距離＜1 mm）[9-10]。

1.2.2 足部負重 CT 掃描片評價

負重 CT 掃描中采用與平片測量相同的方法評估IMA、HVA、HVIA、DMAA。第1 跖骨旋轉(zhuǎn)α 角：通過第1 跖骨冠狀斷面的底面髁兩側(cè)連線中點為A 點，第1 跖骨背面兩側(cè)髁連線中點為B 點，BA 連線與地面平面垂線的夾角為第1 跖骨旋轉(zhuǎn)α 角[11]，見圖1。

圖1 第1 跖骨旋轉(zhuǎn)α 角

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 對連續(xù)數(shù)據(jù)（IMA、HVA、HVIA、DMAA 和α 角）計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC），采用雙向隨機效應模型研究觀察者內(nèi)信度和觀察者間信度。一致性分類如下：較差為ICC ≤0.20；一般為ICC=0.21～0.40；中等為ICC=0.41～0.60；較強為ICC=0.61～0.80；很強為ICC=0.81～1.00。使用加權(quán) kappa 系數(shù)（κ）確定分類數(shù)據(jù)（TSP 和第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀）的一致性。一致性強度定義如下：較差為κ≤0.20；一般為κ=0.21～0.40；中等為κ=0.41～0.60；較強為κ=0.61～0.80；很強為κ=0.81～1.00。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察指標

2 結(jié)果

2.1 足部X 線片參數(shù)的觀察者間信度

術(shù)前、術(shù)后X 線片橫斷面參數(shù)（IMA、HVA、HVIA、DMAA）的觀察者間信度均很強。而代表冠狀面畸形的TSP 和第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀在術(shù)前和術(shù)后X 線片上的觀察者間信度為中等和一般，見表1。

表1 足部X 線片評價結(jié)果觀察者間信度

2.2 足部X 線片參數(shù)的觀察者內(nèi)信度

IMA、HVA、HVIA、DMAA 和TSP 等參數(shù)在術(shù)前和術(shù)后X 線片上的信度多為較強或很強。術(shù)前和術(shù)后X 線片對第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀的評估均顯示觀察者內(nèi)信度為中等，見表2。

表2 足部X 線片參數(shù)的觀察者內(nèi)信度

2.3 負重 CT 參數(shù)觀察者間和觀察者內(nèi)信度

大部分橫斷面參數(shù)（IMA、HVA 和HVIA）在觀察者間和觀察者內(nèi)信度為較強或很強，而DMAA觀察者間信度為中等和觀察者內(nèi)信度為較強，以α 角表示的第1 跖骨旋轉(zhuǎn)評價在觀察者間和觀察者內(nèi)均具有較好的相關(guān)性，見表3。

表3 負重CT 掃描參數(shù)觀察者間和觀察者內(nèi)信度

3 討論

本研究使用足部X 線片和負重 CT 評估踇外翻的可靠性。負重CT 掃描中，代表第1 跖骨旋轉(zhuǎn)或冠狀面畸形的α 角與X 線片觀察者間和觀察者內(nèi)一致性較強，而X 線與負重CT 的水平面和矢狀面參數(shù)的評價結(jié)果的可靠性相似。

既往評價踇外翻畸形多是基于X 線片評價拇趾在橫斷面上的成角，以往文獻中IMA、HVA、HVIA 和 DMAA 的觀察者間和觀察者內(nèi)一致性多為很強或較強，與本研究結(jié)果相似[9-12]，因此，足部X 線是評估橫斷面踇外翻成角的較好的檢查方法之一，但X 線檢查無法觀察到第1 跖骨旋轉(zhuǎn)的冠狀面畸形，在足外翻的評價中存在一定的不足。

第1 跖骨旋轉(zhuǎn)使對線不良導致手術(shù)矯正后畸形復發(fā) ，故近年來踇外翻足冠狀面畸形引起臨床廣泛重視[13]。從X 線片評估旋轉(zhuǎn)畸形，第1 跖骨頭外側(cè)緣的形狀和脛側(cè)籽骨位置為首選參數(shù)。第1 跖骨頭外側(cè)緣的形狀代表第1 跖骨旋轉(zhuǎn)的程度。Okuda等[9]提出了第1 跖骨頭的外側(cè)緣形狀及測量方法，并證明其測量的可靠性。TSP 是代表第1 跖骨旋轉(zhuǎn)畸形平片參數(shù)。當 TSP 異常時，患者可能存在上述2種畸形中的1種或同時存在2種畸形。Scheele 等[14]報道顯示，3 例觀察者的 TSP 觀察者間信度分別為0.98、0.76 和0.78，觀察者內(nèi)信度為0.83，可靠性均為較強和很強。本研究發(fā)現(xiàn)，TSP 的觀察者內(nèi)可靠性術(shù)前和術(shù)后測量中為中等或較強，但第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀的觀察者內(nèi)可靠性在術(shù)前和術(shù)后均為中等。術(shù)前 TSP 和第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀的觀察者間可靠性多為中等水平，而在術(shù)后X 線TSP和第1 跖骨頭外側(cè)緣形狀的觀察者間可靠性為一般水平。

本研究X 線片中代表旋轉(zhuǎn)畸形的TSP 和頭部形狀測量結(jié)果的一致性相對低于其他參數(shù)。分析其原因為，首先，籽骨與縱軸相關(guān)的位置有較強的主觀性；其次，手術(shù)導致骨性標志扭曲，術(shù)后X 線片無法提供明確解剖標志確定TSP 分級，加之金屬制品（如螺釘）的干擾，導致術(shù)前和術(shù)后評測結(jié)果一致性降低。測量第1 跖骨頭外側(cè)緣的形狀過程中需要識別的關(guān)節(jié)緣在X 線片上無法充分顯示[3]。此外，根據(jù)關(guān)節(jié)邊緣繪制的虛擬圓形圖可能不一致，從而導致評測結(jié)果的一致性降低，因此，基于X 線片的旋轉(zhuǎn)參數(shù)測量方法在不同條件下重復性較差[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，負重 CT 可提供詳細的骨結(jié)構(gòu)影像，并產(chǎn)生不同的平面圖像，但當前使用負重 CT 掃描評價踇外翻畸形的研究仍較少。Najefi 等[15]采用負重 CT 掃描評估踇外翻參數(shù)，發(fā)現(xiàn)IMA、HVA和α 角的觀察者間可靠性均非常好，HVA 的觀察者內(nèi)信度為0.91，α 角為0.95，而 IMA 顯示觀察者內(nèi)信度僅為0.54。本研究結(jié)果顯示，負重 CT 掃描中α 角和 HVA 的觀察者間和觀察者內(nèi)信度等級為很強。盡管 IMA 和 HVIA 的觀察者間和觀察者內(nèi)信度為較強至很強，但一致性水平相對低于 X 線片評估結(jié)果。最后，DMAA 的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性分別為中等和較強，而X 線片評價顯示出良好的可靠性，因此，負重 CT 掃描評估第1 跖骨旋轉(zhuǎn)比X 線平片 具有更好的一致性。

總之，通過足負重CT 的α 角評估第1 跖骨的旋轉(zhuǎn)性具有較高的可靠性，足部X 線片對橫斷面畸形的評測結(jié)果一致性優(yōu)于負重CT，因此，負重 CT掃描可更好地評估踇外翻冠狀面畸形。