陳 思,陳星霖,馬文杰,楊 萌,童 昕

種植義齒已經(jīng)成為牙列缺損或牙列缺失的患者重建牙齒、恢復(fù)咀嚼功能的一種可靠的修復(fù)選擇,臨床數(shù)據(jù)顯示種植體10年成功率約96.4%[1]。種植失敗在早期多因術(shù)后感染或骨結(jié)合不佳而出現(xiàn)松動(dòng)脫落,晚期失敗則與種植體出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥以及種植體周?chē)椎仍蛳嚓P(guān)。種植體出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的原因主要包括磨牙癥、種植體直徑、咬合負(fù)荷、修復(fù)方案以及被動(dòng)就位等。種植體折裂作為一種罕見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥,5年和10年的累計(jì)發(fā)生率分別為0.4%和1.8%[2]。目前關(guān)于種植體折裂的臨床分析研究仍然較少,本文通過(guò)一系列的種植體折裂病例,就種植體折裂的危險(xiǎn)因素和處理方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

搜集2018年1月—2022年1月于本院種植科就診、發(fā)生種植體折裂、資料完整的10例病例,共計(jì)11枚種植體,男6例、女4例,平均年齡(49.10±10.73)歲。隨后對(duì)原折裂種植體植入位置、種植系統(tǒng)、種植體直徑和長(zhǎng)度、修復(fù)方式、種植體折裂類(lèi)型、種植體周?chē)俏找约胺N植后存留的時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并對(duì)引起種植體折裂的相關(guān)原因進(jìn)行分析(表1)。

表1 10例種植體折裂患者基本信息

1.2 種植體取出過(guò)程

常規(guī)消毒鋪巾,阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉,沿種植位點(diǎn)牙槽嵴頂切開(kāi)翻瓣,其中2枚失敗種植體周?chē)褑适Ч墙Y(jié)合,使用拔牙器械直接將種植體取出,徹底清除種植窩內(nèi)殘余肉芽組織;其余9枚折裂種植體均不松動(dòng)且部分埋于骨內(nèi),微創(chuàng)環(huán)鉆緊貼種植體周?chē)コs0.5 mm骨質(zhì),深度至種植體根尖1/3處,結(jié)合牙挺施加側(cè)向力,取出種植體,于骨缺損區(qū)植入骨替代材料,覆蓋膠原膜,齦瓣減張后嚴(yán)密縫合,6個(gè)月后行常規(guī)種植手術(shù)。

2 結(jié) 果

11枚折裂種植體中,1枚Straumann種植體(瑞士),2枚BeGo種植體(德國(guó)),其余8枚均為Osstem種植體(韓國(guó))。所有種植體折裂均發(fā)生在種植修復(fù)完成后,平均使用(51.18±22.20)個(gè)月。

從表1可見(jiàn),6枚種植體折裂發(fā)生在上頜,5枚發(fā)生在下頜。3枚發(fā)生在前牙區(qū),5枚發(fā)生在前磨牙區(qū),3枚發(fā)生在磨牙區(qū)。除4枚為聯(lián)冠修復(fù)外,其余7枚折裂種植體均為單冠修復(fù)。根據(jù)李熠等[3]提出的種植體折裂二元臨床分型法,8枚種植體由于頸部抗旋槽內(nèi)出現(xiàn)裂紋導(dǎo)致種植頸部垂直向折斷,屬于F1型折裂;3枚種植體折斷發(fā)生在中央固位螺絲根方水平處,屬于F3型折裂。這11枚折裂種植體均有邊緣骨吸收現(xiàn)象,6枚種植體周?chē)霈F(xiàn)杯狀骨吸收,屬于D2型骨缺損;4枚種植體頸部出現(xiàn)窄骨內(nèi)袋,屬于D1型骨缺損,1枚種植體周?chē)墙M織杯狀缺損伴頰側(cè)骨吸收,屬于D3型骨缺損。

3 典型病例

病例一:患者男,45歲,右上前牙缺失數(shù)年,2018年1月在本院行右上前牙種植手術(shù),于11缺牙區(qū)植入1枚Osstem 3.5 mm×11.5 mm種植體,術(shù)后影像資料顯示種植體位置良好,7個(gè)月后種植體周?chē)鸁o(wú)明顯骨吸收并行螺絲固位單冠修復(fù)。2021年11月患者自覺(jué)種植牙松動(dòng),余無(wú)明顯不適,之后自覺(jué)松動(dòng)加重特來(lái)復(fù)診?？趦?nèi)檢查:口腔衛(wèi)生一般,牙齦探診出血,前牙深覆蓋,11上部結(jié)構(gòu)松動(dòng),牙周袋探診深度約6 mm。CBCT示11種植體唇側(cè)骨吸收低密度影(圖1)。術(shù)前去除種植體上部結(jié)構(gòu),局麻下沿11牙槽嵴水平切開(kāi)翻瓣,去凈炎性肉芽組織后可見(jiàn)種植體頸部垂直折斷,唇側(cè)斷面至牙槽嵴頂下3 mm(圖2A)。采用微創(chuàng)環(huán)鉆去除種植體周?chē)倭抗琴|(zhì),微創(chuàng)拔牙鉗取出種植體(圖2B～E)。種植窩充分清創(chuàng)后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴(yán)密縫合術(shù)創(chuàng)(圖2F～I(xiàn))。植骨術(shù)后6個(gè)月復(fù)診,見(jiàn)11缺牙區(qū)牙槽骨骨量充足,局麻下植入1枚登騰4.0 mm×10 mm種植體,放置愈合基臺(tái),術(shù)后全景片示種植位置良好(圖3)。

箭頭示折斷處。

A:種植體頸部折裂;B～E:環(huán)切鉆磨除種植體周?chē)琴|(zhì),取出折裂種植體;F～I(xiàn):種植窩充分清創(chuàng)后填充人工骨粉并覆蓋膠原膜,嚴(yán)密縫合術(shù)創(chuàng)。

圖3 再次種植后影像資料

病例二:患者男,25歲,右下后牙缺失數(shù)年,2016年10月在本院行右下后牙種植手術(shù),種植義齒修復(fù)3年后,在2020年12月自覺(jué)牙冠松動(dòng),口內(nèi)檢查見(jiàn)44種植冠在位,頰側(cè)牙齦退縮,可見(jiàn)種植體螺紋暴露。CBCT示44牙位種植體周?chē)兔芏扔?圖4)。術(shù)前拆除上部修復(fù)體,局麻下切開(kāi)牙齦翻瓣,見(jiàn)44種植體頰側(cè)大量肉芽組織包繞,種植體從根部水平折斷,取出上部折斷種植體后,采用微創(chuàng)環(huán)鉆去除種植體根部周?chē)倭抗琴|(zhì),取出根方折斷種植體,種植窩充分清創(chuàng)后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴(yán)密縫合術(shù)創(chuàng)(圖5)。

圖4 術(shù)前影像學(xué)資料

A～C:44種植體螺紋暴露;D～F:44種植體根部折斷,取出上部折斷種植體;G～I(xiàn):環(huán)切鉆磨除根部種植體周?chē)琴|(zhì),取出折斷種植體;J～L:種植窩充分清創(chuàng)后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴(yán)密縫合術(shù)創(chuàng)。

4 討 論

種植體折裂是由于種植體設(shè)計(jì)或制造中的缺陷、過(guò)高的咬合力、上部組件的設(shè)計(jì)、種植體部位以及種植體附近的骨吸收引起的[4]。Eckert等[5]發(fā)現(xiàn)種植體放置后5年內(nèi)種植體折裂的發(fā)生率為0.2%～3.5%。盡管種植體折裂在臨床上較少見(jiàn),但一旦發(fā)生則需要取出折裂種植體后重新種植。因此本文對(duì)引起種植體折裂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論。

4.1 種植體的直徑

Gargallo Albiol等[6]報(bào)道的21例折裂的病例中,20例的種植體直徑<3.75 mm,其余病例的種植體直徑為4.0 mm。Sánchez-Pérez等[7]認(rèn)為種植體直徑<4.0 mm是種植體折裂的危險(xiǎn)因素。在我們的病例中觀察到,直徑為3.5 mm、4.1 mm、4.5 mm甚至5.0 mm的種植體均存在折裂病例,窄直徑的種植體構(gòu)成比36.3%。Srimaneepong等[8]對(duì)鈦及鈦合金的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度、延性及斷裂特性的研究,結(jié)果表明直徑5 mm種植體的抗折強(qiáng)度是直徑3.75 mm種植體的3倍,直徑4 mm種植體的抗折能力也比直徑3.75 mm種植體高出30%。Chrcanovic等[9]對(duì)44枚折斷種植體進(jìn)行相關(guān)因素分析,發(fā)現(xiàn)種植體長(zhǎng)度每增加1 mm,折裂率增加22.3%;種植體直徑每增加1 mm,折裂率減少96.9%。鈦鋯合金種植體的出現(xiàn)提高了窄直徑種植體的機(jī)械性能[10]。因此在后牙區(qū)種植建議選擇直徑較大的種植體,如果牙槽骨寬度不足可選擇鈦鋯合金的窄直徑種植體,避免種植體折斷。

然而,在本研究中,常規(guī)直徑種植體折斷構(gòu)成比高達(dá)54.5%,提示我們?cè)诤笱绤^(qū)種植設(shè)計(jì)時(shí),不僅考慮合適的種植體直徑,更需要注意患者對(duì)頜牙情況、牙尖斜度以及患者口腔不良習(xí)慣,比如習(xí)慣性緊咬牙或者夜磨牙癥等情況。Chrcanovic等[11]研究發(fā)現(xiàn),磨牙癥患者的種植體折斷率明顯高于非磨牙癥患者(P=0.001)。由于種植體直接與骨組織形成骨結(jié)合,缺乏天然牙的牙周膜,當(dāng)種植牙受到過(guò)大的咬合力時(shí),種植體與基臺(tái)連接部位容易產(chǎn)生應(yīng)力集中,從而出現(xiàn)種植體折裂。為了緩沖磨牙癥患者對(duì)種植體施加的過(guò)大咬合力,應(yīng)建議患者佩戴磨牙墊,并且種植體上部結(jié)構(gòu)適當(dāng)減徑修復(fù)。

4.2 種植體連接方式

種植體連接方式可分為內(nèi)連接、外連接及混合連接。不同的連接方式具有不同的抗旋結(jié)構(gòu),基臺(tái)微動(dòng)度的增加會(huì)給固位螺絲和種植體造成過(guò)大負(fù)荷,導(dǎo)致種植體折斷[12];此外,內(nèi)連接方式在種植體頸部的抗旋槽內(nèi)存在薄弱區(qū),薄弱區(qū)域也有可能成為折斷易發(fā)生的部位,在窄徑種植體中更明顯[13]。Osstem種植體內(nèi)部連接結(jié)構(gòu)為11°莫氏錐度和內(nèi)六角的種植體,最大限度地減少基臺(tái)微動(dòng)度,然而在承擔(dān)咬合力時(shí),導(dǎo)致螺絲在連接處失去張力。錐形連接的種植體容易發(fā)生種植體頸部折裂[14]。本病例中8枚Osstem種植體頸部折裂或由裂紋延伸至根部導(dǎo)致種植體折斷,其中4枚折裂種植體直徑為3.5 mm,由于3.5 mm直徑的Osstem種植體壁較薄,患者前牙長(zhǎng)期受到外力時(shí)容易出現(xiàn)種植體折裂。一篇疲勞試驗(yàn)后種植體基臺(tái)斷裂強(qiáng)度的Meta分析表明,鈦和氧化鋯基臺(tái)的平均斷裂強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

4.3 種植牙位及修復(fù)設(shè)計(jì)

最早Adell等[16]在15年的觀察中發(fā)現(xiàn),16%種植體折裂出現(xiàn)在上頜骨,4%折裂種植體在下頜骨。有研究稱(chēng)由于上頜骨牙槽骨相對(duì)松軟,容易在承受咬合力后發(fā)生骨吸收,從而種植體自身產(chǎn)生更大的杠桿作用,因此上頜似乎更容易發(fā)生種植體折斷[17-18]。本系列病例分析表明種植體折裂發(fā)生在上頜和下頜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但樣本量較小,結(jié)果具有局限性。

病例5為無(wú)牙頜患者,上頜采用“all on 4”方案進(jìn)行種植修復(fù),右上第一前磨牙區(qū)種植體出現(xiàn)折斷。Chrcanovic等[9]發(fā)現(xiàn)放置在前磨牙區(qū)域的種植體在所有區(qū)域中折裂的比例最高,原因是大多數(shù)全牙弓固定修復(fù)體主要依靠前磨牙區(qū)及前牙區(qū)的種植體支持,假體懸臂長(zhǎng)期受力從而增加種植體折裂風(fēng)險(xiǎn)。研究表明當(dāng)單個(gè)種植體支持的冠修復(fù)體的懸臂超過(guò)種植體直徑的2倍時(shí),種植體發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的概率會(huì)明顯增高。在上頜種植體支持的固定義齒修復(fù)懸臂應(yīng)≤10 mm,在下頜修復(fù)體懸臂應(yīng)≤15 mm。對(duì)于牙列缺失的患者行種植固定修復(fù)時(shí),上頜通常植入4～8顆種植體,下頜通常植入4～6顆種植體[17]。

除了咬合負(fù)載過(guò)大、懸臂梁過(guò)長(zhǎng)之外,對(duì)于單顆牙種植修復(fù)時(shí),牙冠形態(tài)設(shè)計(jì)不佳、不利的冠根比例(種植牙冠高度與種植體長(zhǎng)度的比值)以及冠高度空間均可能引起種植體機(jī)械并發(fā)癥的產(chǎn)生[19]。臨床上認(rèn)為牙槽骨外的牙齒與骨內(nèi)的牙根的比例最佳為1∶2,增加牙冠長(zhǎng)度和非軸向的咬合應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致種植體過(guò)度負(fù)載,增加了種植體折斷的風(fēng)險(xiǎn)。Nissan等[20]研究表明種植冠根比≥1∶1.75,冠高度空間≥15 mm時(shí),容易出現(xiàn)種植體機(jī)械并發(fā)癥,并且認(rèn)為冠高度空間的影響更為重要。種植手術(shù)時(shí)應(yīng)注意種植體在合適的三維方向和穿出位置,必要時(shí)行骨增量手術(shù)。尉華杰等[21]認(rèn)為種植體頸部最薄壁的厚度應(yīng)>0.3 mm,磨牙區(qū)種植盡可能選擇直徑>4.5 mm的植體,若骨量不允許時(shí)應(yīng)考慮增加植體數(shù)量,使用聯(lián)冠的修復(fù)方式。

4.4 種植體折裂與骨吸收的關(guān)系

Lee等[22]將種植體折裂分為牙槽嵴以上的種植體水平或垂直折裂(Ⅰ型)、牙槽骨內(nèi)的種植體垂直折裂(Ⅱ型)、牙槽骨內(nèi)的種植體水平折裂(Ⅲ型)。李熠等[3]提出種植體折裂的二元分型法,分為頸部垂直折裂(F1)、頸部水平折裂(F2)和深部水平折裂(F3)。骨缺損程度分為無(wú)明顯骨吸收或窄骨內(nèi)袋(D1)、四壁杯狀骨缺損(D2)和杯狀缺損伴頰/舌側(cè)骨板缺(D3)。并且發(fā)現(xiàn)種植體頸部垂直型折裂(F1)與種植體周?chē)窒薜墓俏?D1)明顯相關(guān)。在本病例中,36.4%(4/11)折裂種植體屬于F1D1型,提示良好的修復(fù)體設(shè)計(jì)及負(fù)荷控制可能預(yù)防F1D1型種植體折裂的發(fā)生。有研究認(rèn)為種植體負(fù)載過(guò)大或種植體周?chē)讓?dǎo)致種植體邊緣骨吸收,種植體周?chē)С纸M織減少,從而導(dǎo)致種植體因杠桿作用力過(guò)大出現(xiàn)折裂[23-24]。本病例中54.5%(6/11)折裂種植體周?chē)l(fā)生杯狀骨吸收,提示在臨床上需早期預(yù)防種植體周?chē)谆蜻^(guò)度負(fù)載等情況。

綜上所述,種植體折裂導(dǎo)致的種植體失敗率很低[25],但在手術(shù)前應(yīng)充分考慮影響種植體折裂的因素,在磨牙和前磨牙區(qū)域盡可能使用大直徑種植體。磨牙癥或緊咬牙患者需要佩戴磨牙墊,在種植修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意缺牙區(qū)冠高度空間以及冠根比例在正常范圍內(nèi),懸臂勿過(guò)長(zhǎng)、種植牙冠適當(dāng)減徑、適當(dāng)降低牙尖斜度并且保證修復(fù)體完全被動(dòng)就位。臨床醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻叮囑患者定期復(fù)查,監(jiān)測(cè)種植修復(fù)體使用情況,早期干預(yù)從而減少種植體折裂的可能。