莊萬強(qiáng)， 唐毅， 駱勇剛， 張輝*

簡陽市人民醫(yī)院骨科，四川 簡陽 641400

目前針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療目前一般采用階梯化治療，對于合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形尤其是關(guān)節(jié)外畸形的骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨手術(shù)（Arthroscopy combined high tibial osteotomy,ACHTO）可以通過矯正力線，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室的負(fù)荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室；同時在關(guān)節(jié)鏡下清理治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，從而達(dá)到緩解疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的目的[1～5]。

有研究表明脛骨高位截骨術(shù)（High tibial osteotomy,HTO）術(shù)后，尤其是開放式楔形脛骨高位截骨術(shù)后可能因為脛骨結(jié)節(jié)位置遠(yuǎn)側(cè)化及小幅外移，從而導(dǎo)致髕骨高度降低，可能導(dǎo)致低位髕骨[6～8]。髕骨高度的變化以及脛骨結(jié)節(jié)外移可能會會影響髕骨軌跡，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)尤其是外側(cè)關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力的增加，從而增加軟骨壓力并導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退變或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[9]。

針對目前存在的問題我們設(shè)計了本項研究，通過連續(xù)納入合并膝內(nèi)翻的骨關(guān)節(jié)炎患者，通過術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料評估髕骨位置是否發(fā)生改變，以及通過隨訪及術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查評估膝關(guān)節(jié)軟骨尤其髕股關(guān)節(jié)軟骨情況及患者膝關(guān)節(jié)功能情況。

1 臨床資料

1.1 研究設(shè)計

本研究采用回顧性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批號：簡醫(yī)倫理2023057），連續(xù)納入于2018 年03 月-2021 年03 月于本研究中心納入接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)（ACHTO）的患者，通過病歷庫采集相關(guān)數(shù)據(jù)。主要評估ACHTO 術(shù)后患者髕骨位置是否發(fā)生改變及髕股關(guān)節(jié)軟骨是否受手術(shù)影響，主要通過術(shù)后影像學(xué)測量、膝關(guān)節(jié)功能評分及二次關(guān)節(jié)鏡檢查來進(jìn)行評估，通過統(tǒng)計分析得出結(jié)論(圖1)。

圖1 研究流程圖Fig.1 Flow chart of the research

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜65 歲；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形以關(guān)節(jié)外畸形為主，且脛骨近端內(nèi)側(cè)角（Medial proximal tibial angle,MPTA）＜85°；（3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence分級為I-III級），外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨無明顯退變；（4）膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＞90°，屈曲攣縮＜15°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者預(yù)期生存率小于1年；（2）炎性關(guān)節(jié)?。唬?）活動期感染；（4）不能配合隨訪。

1.3 圍手術(shù)處理及手術(shù)方式

患者入院后完善膝關(guān)節(jié)核磁檢查及下肢負(fù)重全長X 線檢查，確認(rèn)符合手術(shù)適應(yīng)癥。截骨矯正角度和截骨間隙高度采用Miniaci 法來確定[10]。手術(shù)方式均采取關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合雙平面脛骨高位截骨術(shù)，先行關(guān)節(jié)鏡下探查，修整半月板，清理炎性滑膜組織，去除骨贅及游離體。關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)是否符合手術(shù)適應(yīng)癥，如符合手術(shù)適應(yīng)癥則繼續(xù)行脛骨高位截骨術(shù)，具體步驟如下（圖2）：患者取仰臥位，脛骨內(nèi)側(cè)平面前1/3 處行縱切口，從關(guān)節(jié)線水平至鵝足腱上緣。切開筋膜層，顯露鵝足腱和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層纖維，完全剝離內(nèi)側(cè)副韌帶并松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，顯露脛骨內(nèi)側(cè)面，確認(rèn)截骨線，采用雙平面截骨（水平截骨線位于鵝足上緣水平，與脛骨后傾平行；上升截骨與水平截骨線呈110°夾角），在透視下置入導(dǎo)針，并確定截骨深度，根據(jù)術(shù)前計劃確定撐開距離，術(shù)中透視確認(rèn)下肢力線是否適宜，最后采用Aplus 脛骨截骨板內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素24 h，術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素抗凝，術(shù)后1 d 拔除引流管，術(shù)后1 周可在助行器輔助下部分負(fù)重（負(fù)重力量不超過體重1/6）。

圖2 60 歲男性病人行手術(shù)治療a:關(guān)節(jié)鏡可見內(nèi)側(cè)間室輕度退變b:術(shù)中截骨操作 c:術(shù)中情況置入內(nèi)固定d:術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線 e: 術(shù)后下肢全長X 線 f: 第一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髕股關(guān)節(jié) g: 第二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髕股關(guān)節(jié)Fig.2 Surgical treatment of a 60 year-old male. a: Arthroscopy showed mild degeneration of medial compartment cartilage; b: Intraoperative osteotomy; c: Intraoperative placement of internal fixation; d: Postoperative anteroposterior and lateral X-ray films of knee joint; e: Postoperative full length Xray film of lower limb; f: Arthroscopic patellofemoral joint for the first time; g:Arthroscopic patellofemoral joint for the second time.

1.4 術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后2 d，患者需復(fù)查正側(cè)位X 線片，全長站立負(fù)重正側(cè)位X 線片和下肢CT 掃描?；颊咝g(shù)后3 個月、6 個月及術(shù)后1 年及2 年行臨床隨訪并復(fù)查X 線（正側(cè)位X 線片，全長站立負(fù)重正位X 線片），明確是否有術(shù)后并發(fā)癥。使用屈膝30°側(cè)位X 線片測量髕骨高 度（Insall-salvati index,ISI 指 數(shù)；Blackburne-peel index, BPI 指數(shù)），使用膝關(guān)節(jié)屈曲30°的下肢CT 測量髕骨外側(cè)傾斜角（Lateral Patella Tilt，LPT）（圖3）。患者術(shù)后于門診進(jìn)行隨訪，確認(rèn)截骨面完全愈合后可行內(nèi)固定取出及關(guān)節(jié)鏡二次探查手術(shù)。同時評估關(guān)節(jié)軟骨情況，采用關(guān)節(jié)鏡下國際軟骨修復(fù)協(xié)會軟骨損傷評分系統(tǒng)（ICRS）進(jìn)行不同位置關(guān)節(jié)軟骨評估[11]（1度：表淺的、鈍性的缺口或開裂；2 度：損傷＜軟骨厚度一半；3 度：損傷≥軟骨厚度一半未及軟骨下骨；4 度：軟骨全層撕裂合并軟骨下骨外露）。采用末次隨訪X線評估下肢力線情況，主要測量股骨脛骨機(jī)械軸夾角（Femoral tibial angel, FTA）及MPTA 角。

圖3 ISI 指數(shù)，BPI 指數(shù)及髕骨外側(cè)傾斜角測量圖示 a:ISI 指數(shù)：屈膝30°膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線上，髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)距離與髕骨最長軸距離的比值b: BPI 指數(shù)：屈膝30°膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線上，髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨關(guān)節(jié)面距離與髕骨關(guān)節(jié)面距離的比值c:髕骨外側(cè)傾斜角（LPT）：膝關(guān)節(jié)軸位CT 上，髕骨軸線與股骨滑車前頂點連線的夾角Fig.3 The measuring diagram of ISI index, BPI index and LPT. a:ISI index: ratio of the distance from the lower margin of the patella to the tibial tubercle to the longest wheelbase of the patella on the lateral X-ray of the knee at 30 degrees of bent knee; b: BPI index: the ratio of the distance from the lower margin of the articular surface of the patella to the articular surface of the tibia and the distance from the articular surface of the patella on the lateral X-ray line of the knee at 30 degrees of bent knee;c: Lateral inclination angle of the patella (LPT): the Angle between the patellar axis and the anterior apex of the femoral trochlea on CT of the knee axial position.

采用HSS 評分和Kujala 評分評估患者膝關(guān)節(jié)的一般狀況，特別是使用Kujala 評分評估髕股關(guān)節(jié)的功能。分別于手術(shù)前和手術(shù)后3 月、6 月、1 年及2 年行臨床隨訪，采用末次隨訪功能評分作為評估指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 統(tǒng)計21.0 版本(IBM公司，Armonk, NY, USA)進(jìn)行。臨床指標(biāo)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用配對t檢驗用于比較術(shù)前和術(shù)后的數(shù)值（包括FTA、MPTA,ISI,ICRS 評分及臨床功能評分）。Mann-Whitney 檢驗用于評估半月板切除術(shù)、術(shù)前軟骨狀態(tài)、內(nèi)固定取出的時間等因素與術(shù)后ICRS 評分的關(guān)系。術(shù)前ICRS 評分與術(shù)后療效的相關(guān)性采用相關(guān)分析與回歸分析，P＜0.05 時，假設(shè)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入2018 年3 月-2021 年3 月于我院接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)的患者，共60 名患者，其中男性患者18 例，女性患者42 例，平均年齡(58.6±7.2)歲，平 均 隨 訪 時 間(26.8±8.5)月。 患 者 接 受ACHTO 手術(shù)后，F(xiàn)TA 角由術(shù)前的(173.2±3.7)°變?yōu)樾g(shù)后(185.7±3.9)°，髕骨高度指數(shù)ISI 并無統(tǒng)計學(xué)差異，BPI 指數(shù)由術(shù)前的0.90±0.11 變?yōu)?.81±0.13。通過二次關(guān)節(jié)鏡檢查，依據(jù)ICRS 評分系統(tǒng)評估，股骨內(nèi)側(cè)髁的軟骨狀況從3.81 改善至3.35 (P=0.005)，脛骨內(nèi)側(cè)平臺的軟骨狀況從3.75 改善至3.48 (P=0.005)。股骨外側(cè)髁的平均ICRS 評分從0.15 下降到0.43 (P=0.004)，脛骨外側(cè)髁的平均ICRS 評分從0.38 下降到0.96 (P＜0.001)。髕骨側(cè)平均ICRS 分級為2.29-2.31，股骨滑車平均ICRS 分級為2.18-2.25；然而，兩者之間沒有顯著差異(P分別為0.768 和0.745)?；颊咝g(shù)后HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分顯著提高，Kujala 評分無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 ACHTO 術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）Tab. 1 Comparison of ACHTO preoperative and postoperative clinical indicators (Mean±SD)

表1 ACHTO 術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）Tab. 1 Comparison of ACHTO preoperative and postoperative clinical indicators (Mean±SD)

項目Items下肢力線Axis of lower extremity股脛角（°）FTA（°）脛骨近端內(nèi)側(cè)角（°）MPTA（°）髕骨位置Patella position ISI 指數(shù)ISI index BPI 指數(shù)BPI index髕骨外側(cè)傾斜角（°）LPT（°）軟骨狀態(tài)（ICRS 評分）Status of cartilage (ICRS score)髕骨Patella股骨滑車Femoral trochlear股骨內(nèi)側(cè)髁Medial condyle of femur脛骨內(nèi)側(cè)平臺Medial tibial plateau股骨外側(cè)髁Lateral condyle of femur脛骨外側(cè)平臺Lateral tibial plateau膝關(guān)節(jié)功能評估Knee function assessment HSS 評分HSS score Kujala 評分Kujala score術(shù)前狀態(tài)Preoperative術(shù)后末次隨訪Postoperative final follow-up P 173.2±3.7 81.5±1.6 185.7±3.9 90.6±2.6＜0.001＜0.001 1.09±0.10 0.90±0.11 9.76±2.10 1.06±0.09 0.81±0.13 9.13±2.23 0.342 0.016 0.623 2.29±0.28 2.18±0.42 3.81±0.14 3.75±0.25 0.15±0.13 0.38±0.15 2.31±0.30 2.25±0.38 3.35±0.20 3.48±0.19 0.43±0.18 0.96±0.21 0.768 0.745 0.005 0.005 0.004＜0.001 65.59±7.86 69.35±6.30 90.80±8.71 70.25±8.31＜0.001 0.314

因內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷行半月板修整術(shù)與術(shù)后結(jié)果(臨床功能評分、ICRS 評分)無相關(guān)性。股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁的軟骨狀態(tài)與內(nèi)固定取出的時間有關(guān)。特別是股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨髁，內(nèi)固定存留時間大于24 個月的患者的股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨ICRS 評分改善情況不如內(nèi)固定存留時間小于24月的患者改善情況好（表2）。

表2 內(nèi)固定取出時間與ICRS 評分變化的關(guān)系Tab.2 Relationship between internal fixation removal time and ICRS score change

術(shù)前股骨滑車部位軟骨ICRS 評分越低，術(shù)后軟骨狀態(tài)ICRS 評分越高(P=0.001)，提示術(shù)前股骨滑車軟骨狀態(tài)越好的患者，術(shù)后股骨滑車部位軟骨出現(xiàn)退變。而其他部位術(shù)前軟骨狀態(tài)與膝關(guān)節(jié)功能評分及ICRS 評分無顯著關(guān)聯(lián)性（表3）。

表3 術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)（ICRS 評分）與臨床功能評分的關(guān)系（P 值）Tab.3 Relationship between articular cartilage status (ICRS score) and clinical function score before operation (P value)

3 討論

本研究中ACHTO 術(shù)后內(nèi)側(cè)間室軟骨狀況改善，外側(cè)間室軟骨退化。然而，髕股關(guān)節(jié)的軟骨狀態(tài)沒有變化。從影像學(xué)測量上來說，髕骨位置較術(shù)前降低，髕骨偏斜角無顯著變化，不同的測量結(jié)果可能導(dǎo)致結(jié)果不同。在臨床結(jié)果方面，HSS 評分有所改善，但髕股關(guān)節(jié)的Kujala 評分改變無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，在本研究中，可得出結(jié)論ACHTO 術(shù)后對髕股關(guān)節(jié)沒有臨床影響。

脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療伴有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形合并骨關(guān)節(jié)炎的有效治療手段，該手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡處理損傷的半月板及剝脫軟骨，同時清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞及游離體；同時將下肢負(fù)荷移向軟骨相對完好的外側(cè)間室，可減輕疼痛，避免關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[12]。然而，脛骨高位截骨術(shù)通過與脛骨結(jié)節(jié)近端行110°上行截骨，截骨后由于脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)移位，有可能會導(dǎo)致髕骨位置降低，髕骨傾斜角增大[6,8]。不同的手術(shù)技術(shù)可能會影響髕骨位置的改變，有研究表明采用下行截骨將脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端化可以有效避免髕骨位置降低及髕股關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險[13]。不同的髕骨位置測量標(biāo)準(zhǔn)有可能會導(dǎo)致不同的結(jié)果[14]。不良的髕骨位置有可能會加劇髕股關(guān)節(jié)軟骨退變，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或膝前痛的表現(xiàn)[9]。也有研究表明，HTO 聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)近端雙平面截骨術(shù)明顯增加髕股壓力情況，并且和矯正角度成正相關(guān)；相比之下，于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端行雙平面截骨術(shù)則減少了這些影響[15]。

既往研究更加側(cè)重影像學(xué)測量的結(jié)果，對髕股關(guān)節(jié)的功能是否有影響并未做進(jìn)一步研究。本研究通過術(shù)前與術(shù)后末次隨訪，記錄各間室關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)，得出結(jié)論髕股關(guān)節(jié)軟骨未見明顯退化及損傷征象，髕股關(guān)節(jié)臨床功能評分術(shù)前術(shù)后無顯著差異，故可得出結(jié)論，即使髕骨位置存在影像學(xué)上的偏移，對髕股關(guān)節(jié)軟骨得影響可忽略不計。多種原因可能導(dǎo)致了上述結(jié)果，對于癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，負(fù)重蹲起或者上下樓及爬坡活動可能較少，可能會減少髕股關(guān)節(jié)軟骨退變；HTO 術(shù)后髕骨位置改變可能僅僅體現(xiàn)在影像學(xué)方面，即使有輕微的髕骨位置的改變可能對臨床功能影響不大。本研究表明，術(shù)前股骨滑車軟骨狀態(tài)較好的患者，術(shù)后軟骨退變更為嚴(yán)重。這可能是由于髕骨位置降低導(dǎo)致髕股壓力增加引起的股骨滑車部位軟骨退變，軟骨正常的患者比軟骨退變的患者更容易受到髕股壓力的影響。另外本研究中LPT 角并無顯著性變化，既往有研究表明，截骨遠(yuǎn)端脛骨相對股骨可能會發(fā)生內(nèi)旋或外旋，如果截骨遠(yuǎn)端脛骨發(fā)生了外旋，有可能會導(dǎo)致LPT 變大，從而導(dǎo)致外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間室壓力增高，退變加重[16]；但也有研究表明LPT術(shù)后會變小，考慮存在截骨后脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生了內(nèi)旋。脛骨遠(yuǎn)端相對于術(shù)前內(nèi)旋還是外旋可能與手術(shù)技術(shù)，拉力螺釘?shù)氖褂玫榷喾N原因相關(guān)[17]。本研究同樣證實內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨會因內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷降低而出現(xiàn)軟骨修復(fù)，而外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨均出現(xiàn)不同程度的退變，這與既往的研究結(jié)果一致[18]。

綜上，脛骨高位截骨術(shù)后，盡管髕骨位置會出現(xiàn)影像學(xué)改變，但髕股關(guān)節(jié)軟骨未見明顯損傷及退化，膝關(guān)節(jié)功能尤其髕股關(guān)節(jié)功能未受到髕骨位置改變影響。