谷學(xué)影 張曉新 賈忠桃

急性胰腺炎的發(fā)病趨勢近年來逐漸上升, 中國20 年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%［1］。隨著急性胰腺炎病程進(jìn)展, 較易發(fā)展至重癥, 可出現(xiàn)胰周液體積聚和壞死組織等。新版《中國急性胰腺炎診治指南》(2021 年)將胰腺炎局部并發(fā)癥分為急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫和包裹性壞死等。胰周并發(fā)癥的改變, 超聲可及早發(fā)現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京四季青醫(yī)院2019 年1 月～2022 年12 月收治的46 例急性胰腺炎患者的臨床資料, 其中, 男性29 例, 女性17 例；年齡31～68 歲, 平均年齡(49.5±10.97)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性胰腺炎診治指南》急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因上腹部持續(xù)性疼痛, 嘔吐后無緩解, 就診北京四季青醫(yī)院, 并確診為急性胰腺炎；③有完整病史資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①上消化道疾病、膽道疾病及惡性腫瘤引起的上腹部疼痛及惡心、嘔吐者；②高血壓患者；③慢性胰腺炎引起的腹痛者。

1.3 方法 46 例急性胰腺炎患者以保守治療為主。對于外科手術(shù)治療胰腺炎, 過去的原則為宜早不宜遲,現(xiàn)在宜遲不宜早, 手術(shù)方式更主張微創(chuàng)治療［2］?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料, 包括超聲圖像特征及報(bào)告提示, 隨訪患者保守治療情況及CT 或磁共振成像檢查結(jié)果。

影像檢查方法：檢查儀器:日立圖騰及MINDRAY超聲儀, 探頭頻率：3.5～5.0 MHz?；颊咂脚P位, 中上腹部縱、橫切面掃查胰頭及鉤突部, 胰尾部可平臥結(jié)合左側(cè)臥位檢查。對體脂較厚, 腸氣較多者, 探頭宜適度加壓, 輕吸氣, 胰腺即可顯示。平臥位檢查, 遇腸氣較多或胰腺無法顯示者, 囑其坐位后仰, 背部挺直, 腹壁放松, 輕加壓, 胰腺較易顯示。遇坐位探查仍不能顯示者, 再囑其平臥位, 輕吸氣, 加壓掃查, 邊加壓邊側(cè)動(dòng)探頭, 胰腺全貌即可顯示, 可能與體位變換后局部氣體被轉(zhuǎn)移推開有關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 超聲征象分析 46 例急性胰腺炎患者中, 男性較女性多見, 中青年多發(fā)。胰腺本身變化不顯著時(shí)超聲胰周間接征象顯示, 胰周網(wǎng)膜囊增厚38 例(83%), 胰腺邊緣不光整29 例(63%), 胰周低回聲帶25 例(54%), 胰周積液20 例(43%), 胰周壞死組織4 例(9%)。胰周網(wǎng)膜囊增厚占比較大, 胰腺邊緣不光整及胰周低回聲帶次之, 胰周積液在急性胰腺炎超聲診斷中更早且更易被發(fā)現(xiàn)。見表1。

表1 46 例患者的超聲征象分析(n)

2.2 超聲圖像改變 ①胰周網(wǎng)膜囊增厚：網(wǎng)膜囊增厚程度不一, 輕度至明顯增厚, 可局限小范圍, 也可廣泛均勻增厚, 回聲一般呈中等偏高回聲, 多較均勻。②胰腺邊緣不光整及胰周低回聲帶：邊緣不光整, 輕者表現(xiàn)不光滑, 重者呈鋸齒狀；胰周低回聲滲出粘連帶寬0.2～1.0 cm 不等, 細(xì)窄條樣或不均勻片狀, 局限在胰頭及胰體部, 或圍繞胰腺整體前方。③胰周積液：可局限一處或多點(diǎn)多處, 內(nèi)透聲差, 可出現(xiàn)在胰腺整體前方或局限在胰頭、胰體前方, 肝周、膽囊旁、脾周及左腎周等；積液量多少與胰腺壞死程度呈正相關(guān)。積液的出現(xiàn)預(yù)示病情進(jìn)展快且較重, 患者疼痛癥狀更加持續(xù)且相對明顯；在超聲復(fù)查時(shí), 積液可逐漸消失。④胰周壞死組織：壞死組織多糾結(jié)在胰腺前方, 回聲強(qiáng)弱不均, 不規(guī)則, 早期無法與胰腺組織區(qū)分邊界, 治療后壞死組織逐漸縮小, 胰腺邊界清晰可辨；當(dāng)胰周出現(xiàn)壞死組織時(shí)則提示急性壞死性胰腺炎可能性大。

3 討論

3.1 胰周積液 胰腺炎是以胰臟實(shí)質(zhì)自身消化、間質(zhì)脂肪壞死及血管炎為特征的胰腺急性炎癥性疾?。?,4］,可能與胰酶激活導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷, 釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子有關(guān)。炎癥刺激幾乎所有患者均有腹痛, 呈鈍痛或銳痛［5］。

血清淀粉酶或脂肪酶水平升高大于正常值上限3 倍是急性胰腺炎的重要特征。急診床旁遇胰腺炎患者中, 均出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛, 有些患者僅在飽食1 h 即出現(xiàn)明顯腹痛。超聲檢查時(shí), 胰腺組織并無明顯變化, 而首先發(fā)現(xiàn)胰腺周圍少許積液。積液量一般較少, 局限一處或多點(diǎn)多處, 且透聲差, 可出現(xiàn)在胰腺整體前方或局限在胰頭、胰體前方, 肝周、膽囊旁、脾周及左腎周均可出現(xiàn)(見圖1, 圖2)。炎癥早期超聲檢查腺體組織無明顯變化, 可能因?yàn)檠仔越橘|(zhì)刺激腺體組織水腫、壞死有時(shí)間過程, 且屬微觀表像, 超聲宏觀無法顯示。有分析指出胰腺炎病情是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程, 早期胰腺組織壞死的發(fā)展需要一段時(shí)間［6］。此時(shí)影像檢查價(jià)值有限, 特別是發(fā)病72 h 內(nèi)［7］。而早期胰周集聚的液體, 可能因?yàn)榧?xì)胞壞死滲液及胰管受壓破裂胰液溢出至胰周所致。一些患者中, 反復(fù)發(fā)作胰腺炎, 疼痛難忍, 觀察其胰周均有少量液體的出現(xiàn)。因此, 有過胰腺炎病史患者更容易早期出現(xiàn)胰周積液。也有研究指出曾經(jīng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)引起的炎性病變導(dǎo)致常見引流通道出現(xiàn)繼發(fā)性纖維化改變, 使得再次發(fā)病時(shí)胰液向常見通道引流的阻力加大, 難以較好的排出, 最終壓迫胰管使其破裂, 胰液進(jìn)入胰腺周圍組織平面, 造成胰周積液的發(fā)生［8,9］。還有研究顯示胰周積液與血清白蛋白較低、纖維蛋白原及血清C 反應(yīng)蛋白水平高有關(guān)［10］。

圖1 膽囊切面顯示

圖2 胰腺橫切面顯示

急診患者若超聲未仔細(xì)觀察, 容易遺漏少許積液存在。因此, 胰周及左腎周積液等間接征象, 結(jié)合患者病史、癥狀及體征, 即使胰腺本身無明顯回聲及腫大改變, 也宜高度懷疑胰腺問題所在, 同時(shí)更要注重血清淀粉酶變化。雖然上腹痛伴胰周積液及血清淀粉酶增高考慮胰腺炎問題, 但還應(yīng)與消化道穿孔所致的癥狀、體征相鑒別。消化道穿孔所致腹痛更加劇烈, 腹肌緊張程度較重, 呈板狀腹, X 線膈下游離氣體和液氣平等改變。上述急診患者較早出現(xiàn)胰周積液, 后期轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院均診斷重癥壞死性胰腺炎。有報(bào)道2 處以上積液可判斷急性胰腺炎的輕重［11］；也有研究指出胰周積液特別是入院24 h 出現(xiàn)的患者, 急性重癥胰腺炎的發(fā)生率明顯增加［12］；文獻(xiàn)顯示早期并發(fā)胰周積液, 進(jìn)展為重癥胰腺炎同時(shí), 甚至引起患者全身多器官衰竭, 危及生命安全［13,14］；并且, Lankisch 等［15］指出胰周積液的存在與臨床嚴(yán)重程度參數(shù)和死亡率顯著相關(guān)。因此臨床可根據(jù)影像檢查情況, 早期改用針對性治療, 降低早期胰周積液發(fā)生, 避免進(jìn)展至重癥胰腺炎, 減少器官衰竭, 降低死亡率。

3.2 胰周低回聲帶 超聲觀察胰周低回聲帶, 多不規(guī)則, 厚薄不均, 位置不固定(見圖3a, 圖3b)。低回聲帶出現(xiàn)早晚可能與病情輕重及炎性滲液溢出時(shí)間有關(guān)。胰腺炎時(shí)超聲檢查胰腺未見明顯改變, 而其邊界不清,模糊, 周圍出現(xiàn)的低回聲帶, 可間接提示胰腺炎性改變。一些上腹痛患者, 超聲及CT 均未發(fā)現(xiàn)胰腺明顯炎性改變, 而血清淀粉酶明顯增高, 臨床高度懷疑胰腺炎。再次復(fù)查超聲, 并仔細(xì)觀察, 發(fā)現(xiàn)胰周邊界模糊,周圍出現(xiàn)低回聲暗帶, 結(jié)合臨床癥狀及化驗(yàn)檢查, 提示胰腺炎可能性大。

圖3 胰腺橫切面顯示

隨著病情進(jìn)展變化, 超聲的復(fù)查可發(fā)現(xiàn)疾病變化后的蛛絲馬跡, 及時(shí)提供給臨床, 利于疾病診斷。有研究顯示急性胰腺炎時(shí)超聲顯示的胰周低回聲帶在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺與周圍組織粘連, 周圍水腫, 大網(wǎng)膜炎性包裹與超聲檢查相符；并發(fā)現(xiàn)胰周出現(xiàn)的低回聲暗帶對壞死性胰腺炎診斷具有重要價(jià)值［16］。

3.3 胰周網(wǎng)膜囊增厚 小網(wǎng)膜囊是腹膜腔位于胃后面的盲囊, 借網(wǎng)膜孔與腹膜腔相通。正常情況下超聲及CT 不易顯示［17］。胰腺缺乏完整包膜, 急性胰腺炎時(shí),炎性物質(zhì)及滲液溢出, 極易侵犯周圍網(wǎng)膜囊, 網(wǎng)膜囊腫脹增厚并迅速包裹；網(wǎng)膜囊孔小囊大, 經(jīng)?？梢娋W(wǎng)膜囊積液。網(wǎng)膜囊改變是CT 診斷急性胰腺炎重要征象之一, 但隨著超聲儀器分辨率提高, 也可清晰顯示。網(wǎng)膜囊改變雖不是急性胰腺炎的特征性表現(xiàn), 但急性胰腺炎是網(wǎng)膜囊改變最常見病因, 占81%［18］。

38 例網(wǎng)膜囊改變的患者中, 輕者可顯示單純網(wǎng)膜囊增厚, 回聲增強(qiáng)(見圖4), 重者可見明顯腫脹, 回聲不均勻。觀察發(fā)現(xiàn)無論網(wǎng)膜囊改變輕或重的患者, 其臨床癥狀體征及病情程度均相對較重, 治療棘手并時(shí)間長。有文獻(xiàn)顯示小網(wǎng)膜囊腫脹程度能夠作為評價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo), 超聲檢查胰腺前方小網(wǎng)膜囊的腫脹程度可以間接評價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重性,腫脹程度越嚴(yán)重, 提示病情越重［19］。

圖4 胰腺橫切面顯示

3.4 胰周壞死組織 急性胰腺炎時(shí)富含胰酶的滲液可透過腹膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊外, 在疏松的腹膜后間隙蔓延, 滲液所到之處均可能出現(xiàn)出血壞死, 甚至膿腫形成［20］。在急性壞死性胰腺炎時(shí)胰液溢出腐蝕胰周, 炎性物質(zhì)集聚在小網(wǎng)膜囊內(nèi), 胃胰間出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)回聲團(tuán)塊, 包埋在胰腺前方, 其表現(xiàn)具有特征性［21］。超聲除網(wǎng)膜囊可顯示腫脹、不均外, 還可見雜亂團(tuán)狀、絮狀強(qiáng)弱不均組織回聲緊貼包裹胰腺前方(見圖5)。發(fā)病早期壞死物與胰腺組織分界不清, 超聲檢查, 測量胰腺前后徑時(shí), 容易將不均質(zhì)壞死組織包括其中。隨病情好轉(zhuǎn), 壞死組織略有縮小, 與腺體間稍有分界, 胰腺輪廓可較清晰顯示(見圖6)。此次胰周出現(xiàn)壞死組織的病例4 例(4/46), 患者病情較重, 遷延時(shí)間長, 轉(zhuǎn)歸恢復(fù)較慢。有的超聲復(fù)查長達(dá)近2 個(gè)月, 逐漸好轉(zhuǎn)。胰周壞死組織的出現(xiàn)可對胰腺炎做出較準(zhǔn)確的診斷［22］。并且新版《急性胰腺炎診治指南》將胰周出現(xiàn)壞死物集聚可定義為重癥胰腺炎。也有文獻(xiàn)報(bào)道, 急性胰腺炎時(shí), 發(fā)生胰周壞死組織感染, 重癥急性胰腺炎患者占20%～40%［23］。

圖5 胰腺橫切面顯示

圖6 胰腺橫切面顯示

胰腺炎初期腺泡受損并釋放炎性物質(zhì), 患者出現(xiàn)腹痛, 血清淀粉酶、脂肪酶增高, 此時(shí)超聲及CT 檢查胰腺組織均無明顯形態(tài)及影像學(xué)改變。急性胰腺炎依病史長短及病情輕重, 超聲典型表現(xiàn)為胰腺測值增大,回聲不均勻, 主胰管增寬等。但胰腺增大往往會(huì)受發(fā)病時(shí)間及嚴(yán)重程度影響, 早期較輕者, 胰腺增大不明顯, 超聲檢查往往容易出現(xiàn)漏誤診, 徐松等［24］、王艷等［25］研究也有提及。但此時(shí)若仔細(xì)觀察, 可發(fā)現(xiàn)胰周間接征象。早期可表現(xiàn)胰腺邊緣不光整；炎性病變進(jìn)一步進(jìn)展, 壞死腺體組織滲液溢出并集聚胰腺周圍, 形成胰周低回聲粘連帶；炎癥物質(zhì)刺激網(wǎng)膜組織迅速包裹, 可見網(wǎng)膜組織增厚, 回聲增強(qiáng)；當(dāng)炎性壞死物質(zhì)及滲液逐漸增多, 胰周出現(xiàn)明顯積液, 積液可局限一處或多點(diǎn)多處；50%積液可逐步吸收, 而未吸收積液即可導(dǎo)致胰周組織壞死及膿腫形成。若患者出現(xiàn)上述胰周超聲征象并伴有中上腹部劇烈疼痛, 嘔吐后無明顯緩解, 血清淀粉酶明顯增高, 即可提示胰腺炎性病變的存在。有研究發(fā)現(xiàn)胰周改變陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胰腺自身改變, 胰周超聲改變較胰腺自身改變對急性胰腺炎診斷價(jià)值和意義更大［26］。

結(jié)論：①急性胰腺炎時(shí)胰腺自身變化不明顯而胰腺外間接征象中, 胰周積液在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)相對較早, 胰周壞死組織出現(xiàn)較晚；②胰周積液出現(xiàn)越早或積液部位越多, 疾病越重；③胰周積液、網(wǎng)膜囊增厚及胰周壞死組織的出現(xiàn), 預(yù)示疾病嚴(yán)重程度較重,臨床治療時(shí)間相對遷延較長。

綜上所述, 急性胰腺炎時(shí)胰腺自身變化不明顯而胰腺外間接征象能反映疾病的嚴(yán)重程度, 臨床可作為評估性參考, 但其關(guān)聯(lián)程度大小尚需進(jìn)一步研究, 期望超聲找出與疾病嚴(yán)重程度最為緊密的征象, 指導(dǎo)臨床早診斷, 早治療。另外, 本研究樣本量較少, 仍需大樣本病例研究進(jìn)一步證實(shí)及進(jìn)行前瞻性研究, 探討超聲與CT 在胰腺炎早期胰周改變診斷中的敏感性、準(zhǔn)確性以及與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系和急性胰腺炎時(shí)腹腔各臟器受累情況, 從而提高超聲在疾病診斷中的價(jià)值。