王黎鋒 王珂 張佳佳 位付濤 韓延明 謝素麗

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis, GA)是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸產(chǎn)生過多或尿素排除不足導(dǎo)致, 由于尿酸值的持續(xù)升高, 當其達到閾值男性＞420 μmol/L(7 mg/dl)、女性＞358 μmol/L(6 mg/dl)時, 機體會促進內(nèi)單鈉尿酸鹽(monosodium urate, MSU)在關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織內(nèi)結(jié)晶, 所致非細菌性炎癥, 而引起關(guān)節(jié)及局部紅腫熱痛等一系列癥狀的疾?。?-3］。隨著經(jīng)濟的發(fā)展及生活節(jié)奏的改變, 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎成增高態(tài)勢, 據(jù)報道20 年間其發(fā)病率上升1 倍, 而且趨于年輕化［4］, 臨床上有10 歲以下兒童發(fā)病。因為疼痛、紅腫作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的主要癥狀, 所以治療紅腫、疼痛的藥物是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期主要藥物之一, 但臨床用藥選擇較多, 常用藥物有中成藥、非甾體抗炎藥物、復(fù)方阿片類藥物, 為進一步了解各藥物在療效和安全性上的優(yōu)劣, 探索更優(yōu)治療方案, 本文選用滑膜炎顆粒、雙氯芬酸鈉緩釋片、氨酚雙氫可待因片作為緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物, 同時記錄患者的疼痛程度、白 細 胞 計 數(shù)(white blood cell conunt, WBC)、C 反 應(yīng) 蛋白(C reactive protein, CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年9 月～2022 年9 月在本院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者97 例作為觀察樣本, 納入標準：①確診痛風(fēng)患者；②急性發(fā)作；③通過血常規(guī)、血尿酸測定及實驗室檢查等確診病情；④經(jīng)患者同意, 并簽署知情同意書。排除標準：①合并關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)感染、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；②合并色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者［5］；③假性痛風(fēng)患者［6］；④胃潰瘍、有胃出血風(fēng)險患者。隨機將患者分為A 組(33 例)、B 組(33 例)、C 組(31 例)。A 組中男27 例,女6 例；平均年齡(38.03±9.28)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)11 例, 踝關(guān)節(jié)10 例, 跖趾關(guān)節(jié)12 例。B 組中男26 例,女7 例；平均年齡(41.45±9.84)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)12 例, 踝關(guān)節(jié)9 例, 跖趾關(guān)節(jié)12 例。C 組中男24 例,女7 例；平均年齡(40.61±10.66)歲；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)11 例, 踝關(guān)節(jié)9 例, 跖趾關(guān)節(jié)11 例。三組患者年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者基本情況對比( ±s, n)

表1 三組患者基本情況對比( ±s, n)

注：三組對比, P＞0.05

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 性別 發(fā)病部位男女膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié)A 組 33 38.03±9.28 27 6 11 10 12 B 組 33 41.45±9.84 26 7 12 9 12 C 組 31 40.61±10.66 24 7 11 9 11 F/χ2 1.062 0.200 0.103 P 0.350 0.905 0.999

1.2 方法 入組患者均給予局部處理、飲食干預(yù)及中和胃酸藥物。局部處理：臥床休息, 患肢抬高, 硫酸鎂局部冷敷。飲食干預(yù)：低嘌呤飲食, 禁止飲酒。中和胃酸藥物：碳酸氫鈉片1 g/次, 3 次/d, 連用7 d。

A 組采用滑膜炎顆粒(神威藥業(yè)有限公司, 國藥準字Z13020929, 規(guī)格：6 g/袋)治療, 6 g/次, 3 次/d,治療7 d 為1 個療程, 治療1 個療程。B 組采用雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司, 國藥準字H10980297, 規(guī)格：75 mg/片)治療, 75 mg/次, 2 次/d,7 d 為1 個療程, 治療1 個療程。C 組采用氨酚雙氫可待因(香港澳美制藥廠, 注冊證號HC20160025, 規(guī)格：500 mg 對乙酰氨基酚：10 mg 酒石酸雙氫可待因/片)治療, 1 片/次, 3 次/d, 7 d 為1 個療程, 治療1 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準 對比三組患者治療前后VAS 評分、WBC、CRP 和ESR 及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況。①患者疼痛程度以VAS 評分作為標準, 使用臉譜VAS評分評定, 由醫(yī)生通過查體并確定疼痛評分［7］, 分值0～10 分, 疼痛程度越嚴重評分越高。②在治療前抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血檢測WBC、CRP、ESR, 讓患者治療7 d 后再次復(fù)查, 并記錄治療前后的WBC、CRP、ESR 的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗, 多組間采用F 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS 評分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對比 三組治療前VAS 評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 三組患者的VAS 評分均較治療前下降, 且C 組VAS 評分低于A 組和B 組, B 組低于A 組, 對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, A 組和C 組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于B 組, 數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 三組治療前后VAS 評分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對比［( ±s), n(%)］

表2 三組治療前后VAS 評分及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況對比［( ±s), n(%)］

注：與治療前比較, aP＜0.05；與A 組對比, bP＜0.05；與B 組對比, cP＜0.05

組別 例數(shù) VAS 評分(分) 胃腸道反應(yīng)治療前 治療后A 組 33 7.90±1.44 2.87±1.69a 4(12.12)c B 組 33 8.00±0.55 1.96±0.94ab 14(42.42)C 組 31 8.09±0.70 1.06±1.03abc 6(19.35)c

2.2 三組治療前后WBC、CRP 和ESR 對比 治療前三組的WBC、CRP、ESR 對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后三組的WBC、CRP、ESR 均較治療前下降, 且B 組和C 組的CRP 低于A 組, 數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后三組的WBC、ESR 對比數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3, 表4, 表5。

表3 三組治療前后WBC 變化對比( ±s, ×109/L)

表3 三組治療前后WBC 變化對比( ±s, ×109/L)

注：與治療前對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 9.57±0.83 5.47±0.45a B 組 33 9.48±0.61 5.60±0.49a C 組 31 9.51±0.56 5.38±0.49a

表4 三組治療前后CRP 變化對比( ±s, mg/L)

表4 三組治療前后CRP 變化對比( ±s, mg/L)

注：與治療前對比, aP＜0.05；與A 組對比, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 37.78±11.52 8.63±3.72a B 組 33 39.30±9.35 5.60±2.26ab C 組 31 40.12±9.51 5.77±2.23ab

表5 三組治療前后ESR 變化對比( ±s, mm/h)

表5 三組治療前后ESR 變化對比( ±s, mm/h)

注：與治療前對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 33 49.78±15.93 33.15±12.32a B 組 33 50.78±12.97 36.24±13.09a C 組 31 54.38±13.92 34.83±11.81a

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是高尿酸血癥患者血尿酸達到閾值后在一定誘因下其體內(nèi)的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)中沉積［8］, 引發(fā)關(guān)節(jié)出現(xiàn)的無菌性炎性疾病, 也是臨床上較常見的疾?。?］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛癥狀對患者的生活及工作影響較大, 如不及時控制還會反復(fù)發(fā)作, 并逐漸加重, 進而波及到腎臟、心臟等重要臟器, 嚴重時會危及患者生命［10,11］。隨著對痛風(fēng)認識的逐漸深入, 治療方式及治療藥物也逐步升級, 但患病率仍在逐步升高, 痛風(fēng)的治療不能盲目進行降尿酸藥物治療, 需要分析痛風(fēng)的形成原因及分型, 依據(jù)不同的類型選擇不同的治療方案及藥物［12］。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時先緩解患者疼痛及紅腫癥狀尤為重要, 本研究選擇痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期常用的緩解癥狀的藥物, 對其治療效果、不良反應(yīng)及相關(guān)炎性指標的影響進行分析, 為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的治療提供思路。

李樹冬等［13］通過分析意珍寶丸、痛風(fēng)定膠囊、元胡止痛滴丸、三黃膠囊等藥物在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用, 肯定了中成藥用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療效果。本文選取了臨床上較為常用的滑膜炎顆粒,與雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片的治療效果進行對比。結(jié)果表明, 滑膜炎顆粒對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期有鎮(zhèn)痛效果, 且中成藥的不良反應(yīng)較小, 但其鎮(zhèn)痛效果不及雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片。氨酚雙氫可待因片在緩解疼痛及消退紅腫方面均優(yōu)于滑膜炎顆粒及雙氯芬酸鈉緩釋片［14］。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療中用藥安全性也是需要重視的。非甾體抗炎藥物在臨床應(yīng)用中胃腸道反應(yīng)較高, 特別是在長期使用過程中［15］, 這與本研究中觀察到的雙氯芬酸鈉緩釋片的胃腸道反應(yīng)明顯高于滑膜炎顆粒及氨酚雙氫可待因片相一致, 因此, 對于有胃潰瘍或慢性胃炎病史患者選擇更要謹慎, 有引起胃出血的風(fēng)險。

在炎性反應(yīng)控制方面, 治療前三組的WBC、CRP、ESR 對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 表明基線無偏移；治療后三組WBC、ESR 對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為無菌性炎癥, 對患者的WBC 有一定影響, 一般在正常范圍內(nèi)的偏高值或輕度升高, 不會像細菌性感染有明確的升高, 治療后一般均很快轉(zhuǎn)回正常狀態(tài)［16,17］。治療前患者的CRP 及ESR 均有明顯升高, 說明急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對CRP 及ESR 影響較大, 因CRP 的變化較靈敏［18］, 所以用藥后患者的CRP很快恢復(fù)正常, 而ESR 下降較慢, 所以在治療7 d 時ESR 的反應(yīng)不明顯, 其治療后各藥物之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示, 在治療后, B 組患者的疼痛癥狀有明顯緩解, 但其出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者也最多,所以年齡較大及基礎(chǔ)病較多的患者選擇雙氯芬酸鈉緩釋片需謹慎；滑膜炎顆粒為中成藥, 其疼痛癥狀緩解效果較雙氯芬酸鈉緩釋片及氨酚雙氫可待因片更弱,但因其不良反應(yīng)較小, 可用于高齡及基礎(chǔ)病較多的患者［19,20］。本研究中氨酚雙氫可待因片為對乙酰氨基酚和弱阿片類藥物組成的復(fù)方制劑, 其有較強的止痛作用, 同時也有緩解局部紅腫的作用, 而且其各成分的用量均小于單獨應(yīng)用, 所以在取得良好的治療效果的同時也可減輕不良反應(yīng)［21,22］。但本研究也存在一定不足, 如樣本量較少, 可能對統(tǒng)計結(jié)果會有一定的偏差影響, 并且在記錄患者局部紅腫消退未找到明確的觀察量表, 無法進行具體的數(shù)字化顯示, 所以在本文中只用疼痛代替臨床癥狀；此外, 本研究只對風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療做研究, 未對用于高尿酸血癥的降尿酸藥物進行分析研究。

綜上所述, 對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者, 氨酚雙氫可待因止痛效果優(yōu)于滑膜炎顆粒和雙氯芬酸鈉緩釋片, 但雙氯芬酸鈉緩釋片胃腸道反應(yīng)高于滑膜炎顆粒及氨酚雙氫可待因, 臨床可根據(jù)患者具體情況選擇用藥。