馬 財(cái), 王永勝, 陳文靜*

1. 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院超聲科, 上海 201505;2. 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院放射科, 上海 201505

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,在我國,乳腺癌是45歲以下女性惡性腫瘤死亡的主要原因[1]。文獻(xiàn)報(bào)道致密類乳腺患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)平均比非致密類乳腺高1.2～6倍[2,3],因此致密類乳腺腺體是乳腺癌的危險(xiǎn)因素之一,和歐美國家女性相比,中國女性乳腺多以致密類乳腺為主[1]。我國每年都開展乳腺癌普查,乳腺鉬靶(mammography,MG)和超聲(ultrasonography,US)是最常用的普查方法[4]。近年來隨著各級(jí)醫(yī)院磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的不斷普及,乳腺磁共振簡化序列的應(yīng)用,MRI成為乳腺癌高危人群的重要檢查方法[5]。疾病檢查方案需要從臨床價(jià)值及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)兩方面均衡考慮,不同乳腺檢查方案診斷價(jià)值和費(fèi)用存在一定差異,臨床診斷效能與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳的檢查方案才能順應(yīng)醫(yī)改要求[6,7]。本文旨在分析超聲、鉬靶和增強(qiáng)磁共振檢查單一及不同聯(lián)合方案對(duì)致密類乳腺病變的診斷效能,以期為臨床致密類乳腺疾病患者選擇最經(jīng)濟(jì)有效的檢查方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年11月至2023年9月在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦女乳腺篩查中發(fā)現(xiàn)病變,來院接受治療的患者130人,共134個(gè)病灶,均為女性,所有患者術(shù)前2周內(nèi)完成乳腺超聲、鉬靶和磁共振增強(qiáng)檢查,患者年齡36～85歲(平均年齡52.76歲),本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,患者均知情同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2013版ACR的BI RADS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估乳腺密度為c類或d類[8];經(jīng)影像檢查圖像質(zhì)量清晰可測(cè)量。病例排除標(biāo)準(zhǔn):患者既往接受過胸部手術(shù)治療或放化療;患者處于妊娠期、哺乳期或月經(jīng)前期的婦女。

所有病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí),其中浸潤性導(dǎo)管癌24例,浸潤性小葉癌8例,黏液癌4例,葉狀腫瘤惡變2例,導(dǎo)管原位癌2例,纖維瘤62例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16例,乳腺腺病12例,囊性增生4例。

1.2 檢查方法

超聲診斷儀器為GE 95彩色超聲診斷儀,乳腺檢查模式,探頭選擇高頻線陣探頭,檢測(cè)頻率9～13 MHz。檢查前使患者取仰臥位,充分暴露雙側(cè)乳房后先行常規(guī)超聲檢查。檢查包括乳腺的4個(gè)象限(外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下)、乳頭-乳暈復(fù)合區(qū)、乳腺尾葉以及附屬淋巴結(jié)。掃描中,對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶運(yùn)用多普勒血流顯像模式,對(duì)腫塊內(nèi)部及周邊血流狀況進(jìn)行觀察[4]。

磁共振采用1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)(西門子Altea 1.5T),專用18通道乳腺線圈,俯臥位進(jìn)行掃描,掃描序列主要有快速T2-SPAIR、Reslove彌散,然后進(jìn)行T1-SPAIR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描1+5期,掃描時(shí)間為每期60 s,第一期間隔25 s注射造影劑(以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑釓噴酸葡胺,劑量0.1 mmol/kg,速率2 mL/s),對(duì)比劑團(tuán)注結(jié)束后以相同速率注入20 mL生理鹽水,最后進(jìn)行2 min延時(shí)掃描,平掃序列優(yōu)化后檢查時(shí)間縮短約4 min,總掃描時(shí)間控制在18～20 min。

鉬靶采用西門子MAMMOMAT Fusion乳腺專用機(jī),檢查患者取站立位,將乳房置于攝片臺(tái)與壓迫器之間。常規(guī)拍攝雙側(cè)乳房頭足位片(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位片(MLO),個(gè)別根據(jù)需要進(jìn)行局部放大和加壓攝影檢查[4]。

1.3 圖像分析及成本-效果比計(jì)算

參考第五版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)乳腺腺體構(gòu)成和乳腺病灶進(jìn)行描述并分類。乳腺構(gòu)成分類標(biāo)準(zhǔn)如下。a類:幾乎完全是脂肪組織;b類:散在的纖維腺體組織;c類:異質(zhì)性的纖維腺體組織;d類:極度纖維腺體組織。其中a類和b類為非致密類乳腺,c類和d類為致密類乳腺。對(duì)乳腺的腫塊型和非腫塊型病灶進(jìn)行評(píng)估并分類,本研究中鉬靶、超聲和MRI檢查以BI-RADS<4a類設(shè)定為良性病變,BI-RADS≥4b類設(shè)定為惡性病變。以病理為金標(biāo)準(zhǔn),由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師在各自不知病理結(jié)果的前提下,對(duì)圖像進(jìn)行回顧性分析,若定性數(shù)據(jù)不一致,則通過互相討論取得意見一致后確定。

本研究中各種影像學(xué)檢查費(fèi)用(C)均以現(xiàn)行上海市2021(版)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[9],超聲檢查費(fèi)用90元/人,鉬靶檢查費(fèi)用為雙側(cè)乳腺180元/人,磁共振增強(qiáng)檢查費(fèi)加造影劑費(fèi)用450元/人。成本-效益比:本研究選擇的效果指標(biāo)為診斷準(zhǔn)確率(E),計(jì)算每獲得一個(gè)效果單位的費(fèi)用指標(biāo),主要計(jì)算成本-效果比(cost-effectiveness ratio,CER),計(jì)算公式為:CER=C/E[10],聯(lián)合方案以超聲為基礎(chǔ)計(jì)算增量成本-效果比(incremental cost effectiveness ratio,ICER),計(jì)算公式:ICER=(C2-C1)/(E2-E1)=ΔC/ΔE[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 24.0,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較各檢查方案的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值;比較6種檢查方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(成本-效果比和增量成本-效果比),并用Z檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單一檢查診斷效能

單一檢查方案超聲、鉬靶、磁共振成像與病理對(duì)照敏感度、特異度分別為97.91%和65.00%、83.33%和55.02%、95.73%和90.02%(見表1),超聲和磁共振成像均對(duì)3級(jí)和4c級(jí)病灶診斷預(yù)測(cè)值均在90%以上,鉬靶有4例因乳腺致密無法診斷判斷為0級(jí)。

表1 單一檢查診斷效能

2.2 聯(lián)合檢查診斷效能

聯(lián)合檢查方案鉬靶+超聲、鉬靶+磁共振、超聲+磁共振的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值見表2(P<0.05),超聲+磁共振受試者操作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)最大(見圖1),為0.925。

圖1 聯(lián)合檢查方案ROC曲線下面積

表2 聯(lián)合檢查方案診斷效能

2.3 不同檢查方案衛(wèi)生-經(jīng)濟(jì)效果評(píng)價(jià)

6種檢查方案的成本-效果分析,單一方案超聲成本-效果比(0.99)最低,聯(lián)合方案超聲+磁共振聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率最高,增量成本-效果比(59.68)最低(見表3)。

表3 不同檢查方案成本、準(zhǔn)確率、成本-效果比及聯(lián)合方案增量成本-效果比

3 討論

乳腺癌婦女病普查在我國每年都會(huì)普及性的開展,鉬靶是國際乳腺組織公認(rèn)的檢查方法之一,對(duì)乳腺腫瘤篩查有重要作用,尤其對(duì)鈣化有較高的診斷價(jià)值,有文獻(xiàn)報(bào)道鉬靶顯示鈣化率可達(dá)100%[12]。但我國女性乳腺多為致密類,診斷的敏感度和特異度均略低于其他兩種檢查方案,本研究中134個(gè)致密類乳腺病灶鉬靶診斷正確112個(gè),診斷準(zhǔn)確率83.58%,發(fā)現(xiàn)良性腫塊預(yù)測(cè)值也較低,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10],有4例因?yàn)槿橄龠^于致密,病變完全被掩蓋,診斷為0級(jí)。

超聲因其設(shè)備普及率高,方便靈活易于操作,檢查費(fèi)用低,受乳腺致密程度影響較小[13],本研究中超聲成本-效果比為0.99,單一檢查中最低,是最經(jīng)濟(jì)的檢查方案,但超聲檢查易受到操作者經(jīng)驗(yàn)和手法限制,本研究超聲診斷敏感度為97.91%,特異度為65.00%,與國內(nèi)其他文獻(xiàn)[14]比較診斷特異度略低,究其原因,是致密類乳腺病變與正常腺體回聲差異性小,國內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道均為三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù),設(shè)備及技術(shù)因素影響較小,而本研究為二級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù),設(shè)備及醫(yī)師能力普遍低于三級(jí)醫(yī)院,超聲醫(yī)師能力及經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足,檢查中能發(fā)現(xiàn)病變,但BI-RADS分級(jí)不夠準(zhǔn)確,部分惡性病變?cè)\斷為良性。本研究中40個(gè)乳腺惡性腫瘤,超聲診斷為惡性4b類14個(gè),4c類10個(gè),5類2個(gè),有14個(gè)誤診斷為良性。在我國,婦女病普查大部分是在基層醫(yī)院甚至是社區(qū)醫(yī)院完成,基層醫(yī)院超聲診斷乳腺癌特異度可能會(huì)更低,因此超聲發(fā)現(xiàn)可疑病變,需要其他檢查方案作為強(qiáng)有力的補(bǔ)充手段進(jìn)一步明確診斷。

磁共振軟組織分辨率高,多序列、多方位、多參數(shù)成像,不受乳腺腺體致密程度影響,對(duì)乳腺病變?cè)\斷敏感性高,已經(jīng)成為高危人群的篩查手段[15],本研究致密類乳腺中MRI診斷敏感度為95.73%,特異度為90.02%,特異度高于鉬靶和超聲,但磁共振檢查時(shí)間長,預(yù)約等待時(shí)間較長,價(jià)格相對(duì)較高,不適宜作為首選檢查方案,近幾年已有文獻(xiàn)報(bào)道快速磁共振檢查方案能大幅縮短檢查時(shí)間,在乳腺癌篩查可發(fā)揮重要作用[16]。本研究序列經(jīng)過優(yōu)化,彌散及T2脂肪抑制序列檢查時(shí)間明顯縮短。

單一檢查方案各有優(yōu)缺點(diǎn),聯(lián)合檢查方案能夠取長補(bǔ)短,本研究中3種檢查方案兩兩聯(lián)合,診斷陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均較單一檢查有不同程度的提高,鉬靶+超聲、鉬靶+磁共振、超聲+磁共振診斷的準(zhǔn)確率分別為90.98%、92.86%、97.62%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),醫(yī)?？傤~付費(fèi)、單病種付費(fèi)等優(yōu)化方案的不斷普及,在保證人民基本醫(yī)療保障的同時(shí),需要讓有限的醫(yī)保資金發(fā)揮更大的作用,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇合理診療方案,達(dá)到最佳成本-效果比,既能提高診療質(zhì)量,又能最大限度節(jié)約醫(yī)保資金[17]。3種聯(lián)合檢查方案中超聲+磁共振的準(zhǔn)確率最高,AUC值0.925,成本-效果比(5.53)雖不是最低,但與國內(nèi)同類文獻(xiàn)[6]超聲+磁共振成本-效果比(14.73)比較,成本-效果比已下降至原來的1/3,筆者認(rèn)為主要是因?yàn)榻鼛啄甏笮歪t(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格多次下調(diào),超聲+磁共振檢查費(fèi)用均有所降低,使磁共振成為大部分患者經(jīng)濟(jì)上能夠接受的普通檢查。本研究中聯(lián)合方案超聲+磁共振組增量成本-效果比為59.68,與其他兩種聯(lián)合檢查方案相比最低,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度已成為最優(yōu)化的檢查方案。我國大部分二級(jí)醫(yī)療單位已經(jīng)配備或計(jì)劃配備磁共振設(shè)備,設(shè)備量的不斷增加,極大縮短了基層醫(yī)院乳腺磁共振預(yù)約等待時(shí)間,近幾年,多篇文獻(xiàn)報(bào)道了乳腺M(fèi)RI篩查簡短方案的可行性[5],磁共振是醫(yī)保范圍內(nèi)檢查項(xiàng)目,為乳腺超聲聯(lián)合磁共振檢查方案能夠優(yōu)選提供了可行性。致密類乳腺在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,乳腺超聲發(fā)現(xiàn)可疑病例,可盡快完成磁共振檢查定能提高乳腺腫瘤診斷準(zhǔn)確性,為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。