李雙鶴,魏繼福,黃凌莉*

0 引言

外科手術(shù)是消化道腫瘤的首選治療方式,但是由手術(shù)引起的感染、吻合口瘺、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。外科臨床藥師參與圍手術(shù)期治療的全過程,包括感染防治、血栓防治、疼痛管理、營養(yǎng)管理、血糖管理、血壓管理和液體管理等相關(guān)藥物治療,同時(shí)參與特殊藥物的管理、處方精簡、藥物重整等過程[1-4],在確保患者用藥的安全性、有效性、合理性及經(jīng)濟(jì)性方面發(fā)揮重要的作用。因此,臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升不僅能提高用藥合理性和安全性,還能提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。

SERVQUAL模型從有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度出發(fā),既可以了解整體的服務(wù)質(zhì)量情況,也可以掌握具體服務(wù)項(xiàng)目的缺陷,是一種比較全面的評價(jià)方法[5]。已有研究基于SERVQUAL模型建立了對門診、藥店、處方審核、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛泵等藥學(xué)服務(wù)的評價(jià)體系[6-9],為藥學(xué)部門提高服務(wù)質(zhì)量和完善工作考評提供了方法。但是,目前尚無全面、可靠的評價(jià)指標(biāo)來評估臨床藥師對消化道腫瘤手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量。因此,本研究在SERVQUAL模型的基礎(chǔ)上,采用德爾菲法建立消化道腫瘤圍手術(shù)期臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,為科學(xué)、合理地評價(jià)臨床藥師在消化道腫瘤圍手術(shù)期的服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)研究目的及研究內(nèi)容所涉及的領(lǐng)域,本研究選擇11所三級(jí)醫(yī)院、2所二級(jí)醫(yī)院的16名專家進(jìn)行函詢,專業(yè)涉及臨床藥學(xué)、藥事管理、臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)。專家納入標(biāo)準(zhǔn):①工作內(nèi)容涉及臨床藥學(xué)、藥事管理、臨床醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué);②專家應(yīng)具有本科及以上學(xué)歷;③專家自愿參與本次研究,且在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成咨詢問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 由1名主任藥師、1名普外科臨床藥師、1名臨床藥學(xué)研究生共3名成員組成。研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)調(diào)研、編制問卷、選定專家進(jìn)行2輪專家咨詢,并對咨詢結(jié)果進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 擬定專家咨詢問卷 本研究基于臨床藥師為消化道腫瘤手術(shù)患者提供藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容,以及消化道腫瘤手術(shù)的特點(diǎn),應(yīng)用SERVQUAL模型,初步擬定了第一輪專家咨詢問卷。

問卷內(nèi)容包括:①研究背景和研究方法介紹。②問卷主題:問卷主要包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和30個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專家需要根據(jù)判斷依據(jù)和對問卷主題的熟悉程度對所有條目的重要性打分,同時(shí)提出相應(yīng)的修改意見。③專家的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作單位、工作年限以及從事的工作或?qū)I(yè)等基本情況。

問卷評分標(biāo)準(zhǔn):各條目的重要性基于Likert 5級(jí)評分法,分為不重要、不太重要、一般、重要、很重要5個(gè)等級(jí),依次賦值為1分、2分、3分、4分、5分。專家的判斷依據(jù)主要包括4個(gè)方面,分別為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外同行的了解以及直觀感覺。根據(jù)判斷依據(jù)對專家的影響程度給各個(gè)判斷依據(jù)賦值,影響程度分為大、中、小。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為0.5分、0.4分、0.3分;理論分析為0.3分、0.2分、0.1分;國內(nèi)外同行的了解為0.1分、0.1分、0.1分;直觀感覺為0.1分、0.1分、0.1分。專家對問卷主題的熟悉程度分為6個(gè)等級(jí),分別為很不熟悉、較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉、很熟悉,依次賦值為0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分和1分。

1.2.3 進(jìn)行專家咨詢 本次專家咨詢主要通過郵件、微信的形式進(jìn)行,對專家填寫問卷進(jìn)行指導(dǎo)。第一輪專家咨詢結(jié)束后,計(jì)算問卷回收率、各個(gè)條目的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)(Coefficient of Variation,CV)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)以及專家協(xié)調(diào)程度。根據(jù)結(jié)果刪除不重要的條目,根據(jù)專家意見重新修改需要調(diào)整的條目,形成第二輪專家咨詢問卷。開始第二輪專家咨詢前,將第一輪專家咨詢結(jié)果反饋給專家。第二輪專家咨詢結(jié)束后,再次計(jì)算問卷回收率、各個(gè)條目的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、CV、Cr以及專家協(xié)調(diào)程度,形成最終問卷。

1.2.4 條目保留標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下3項(xiàng)則保留該條目:①重要性賦值均數(shù)>3.5分;②滿分比≥15%;③CV≤0.25。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 26.0和Excel 2019軟件。專家的基本資料采用一般性統(tǒng)計(jì)描述,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以百分比表示。用CV和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)衡量專家評分的協(xié)調(diào)程度,采用卡方檢驗(yàn)對W值進(jìn)行一致性檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況,見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示。在本次兩輪專家咨詢中,兩輪專家咨詢均發(fā)放問卷16份,回收有效問卷16份,專家積極系數(shù)均為100%,其中提出書面意見率為31.25%。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度是指專家針對某一問題的權(quán)威力度,其值的大小對評價(jià)的可靠性影響顯著。該值主要以專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,本研究中,兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.75和 0.89。見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)程度是指專家意見的一致性程度,采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示,計(jì)算兩輪專家咨詢中各級(jí)指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩輪專家咨詢的專家協(xié)調(diào)程度

2.5 專家修改意見及指標(biāo)篩選情況 根據(jù)2輪專家咨詢意見,結(jié)合研究小組意見,對量表?xiàng)l目做如下修改:

(1)一級(jí)指標(biāo):專家對一級(jí)指標(biāo)“有形性”、“移情性”及其二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)認(rèn)可度不高?？紤]到SERVQUAL模型的特點(diǎn),經(jīng)研究小組討論,對一級(jí)指標(biāo)不做修改,對二、三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行修改。

(2)二級(jí)指標(biāo):①考慮移情性含義,根據(jù)專家意見增加“人文關(guān)懷”二級(jí)條目。②二級(jí)指標(biāo)“需求評估”和“個(gè)體化服務(wù)”有部分重合,臨床藥師對患者的需求評估是為了更好地提供個(gè)體化服務(wù),根據(jù)專家意見對這兩條二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行合并。③可靠性是指工作人員能夠準(zhǔn)確無誤地完成所承諾的服務(wù),但患者對醫(yī)藥知識(shí)的掌握情況不足以對藥事服務(wù)進(jìn)行客觀和準(zhǔn)確的判斷,建議設(shè)置多方位的亞指標(biāo)來輔助。根據(jù)專家意見,在“可靠性”一級(jí)指標(biāo)下增加“用藥管理”“營養(yǎng)管理”“監(jiān)督職責(zé)”3條二級(jí)指標(biāo)。④隨訪教育是對患者出院后的教育,是住院教育的延續(xù)和拓展。隨訪計(jì)劃則是對隨訪做出的計(jì)劃,如隨訪形式、隨訪內(nèi)容、隨訪時(shí)間等。隨訪教育中包括隨訪計(jì)劃。二級(jí)指標(biāo)“隨訪計(jì)劃”描述不準(zhǔn)確,根據(jù)專家意見改為隨訪教育。⑤專家提出,一級(jí)指標(biāo)“可靠性”中應(yīng)當(dāng)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的操作流程同質(zhì)化管理,設(shè)定監(jiān)督制度。經(jīng)研究小組討論,增加“監(jiān)督職責(zé)”二級(jí)條目。

(3)三級(jí)指標(biāo):①大部分專家認(rèn)為二級(jí)指標(biāo)“基礎(chǔ)設(shè)施”下的3個(gè)病房條件的三級(jí)指標(biāo)與藥師服務(wù)關(guān)系不大,根據(jù)專家建議修改為藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施。②二級(jí)指標(biāo)“宣傳材料”下的三級(jí)指標(biāo)“病區(qū)提供疾病治療與康復(fù)相關(guān)宣傳欄、宣傳手冊等材料”與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)性差,予以修改。同時(shí)根據(jù)專家意見,對“宣傳材料”下的“臨床藥師為患者發(fā)放個(gè)體化指導(dǎo)單”進(jìn)行修改,對臨床藥師為患者提供宣傳材料的方式進(jìn)行細(xì)化。③增加二級(jí)指標(biāo)“個(gè)體化服務(wù)”下的三級(jí)指標(biāo)“根據(jù)患者的需求,為患者提供一對一、個(gè)體化服務(wù)”中的需求評估相關(guān)內(nèi)容。④臨床藥師為患者提供的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的職責(zé)區(qū)分開,臨床藥師應(yīng)當(dāng)更多關(guān)注患者用藥、營養(yǎng)等問題。根據(jù)專家意見,在二級(jí)條目“解決問題”下的三級(jí)條目中,增加藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)及藥品使用相關(guān)內(nèi)容;在二級(jí)指標(biāo)“術(shù)前評估”“術(shù)后指導(dǎo)”下的三級(jí)指標(biāo)中增加術(shù)前麻醉用藥宣教、術(shù)后用藥指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容;同時(shí),在增加的二級(jí)指標(biāo)“用藥管理”“營養(yǎng)管理”下細(xì)化相應(yīng)的三級(jí)指標(biāo),充分體現(xiàn)臨床藥師與醫(yī)生職責(zé)的不同。⑤在二級(jí)指標(biāo)“監(jiān)督職責(zé)”下增加相應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)“有明確的工作流程,臨床藥師能夠保質(zhì)保量地完成所有服務(wù)內(nèi)容”。⑥一級(jí)指標(biāo)“保證性”下的二級(jí)指標(biāo)“服務(wù)態(tài)度”和“溝通能力”存在混淆,患者難以區(qū)分兩者的區(qū)別,根據(jù)專家意見對二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。⑦為了保證臨床藥師的專業(yè)水平,根據(jù)專家意見,在二級(jí)指標(biāo)“專業(yè)水平”下增加臨床藥師是否獲得臨床藥師培訓(xùn)證書的指標(biāo),患者可以客觀判斷臨床藥師的專業(yè)水平。

經(jīng)過2輪專家咨詢,對咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、篩選和修改,最終構(gòu)建的臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系包含有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和33個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見表4～6。

表4 一級(jí)指標(biāo)專家評分結(jié)果

表5 二級(jí)條目專家評分結(jié)果

表6 三級(jí)指標(biāo)專家評分結(jié)果

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的科學(xué)性與可靠性 由Parasurmman 等[5]創(chuàng)建的SERVQUAL模型通過評估客戶期望與所提供服務(wù)之間的差異來評價(jià)服務(wù)質(zhì)量,已廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)療部門,以評估所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,可能有助于改進(jìn)和監(jiān)測不同機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量。德爾菲法是采用匿名發(fā)表意見的方式,各個(gè)專家之間互不交流,只能與調(diào)查人員聯(lián)系[10]。因此,該方法可以避免群體決策的一些缺點(diǎn),不會(huì)受到其他繁雜因素的影響,具有一定的權(quán)威性和代表性[10]。在本研究中,68.75%的專家從事臨床藥學(xué)工作,75%以上的專家具有中級(jí)及以上職稱,同時(shí)87.5%的專家就職于三級(jí)甲等醫(yī)院,具有一定的權(quán)威性和專業(yè)代表性。兩輪專家咨詢的專家積極系數(shù)均為100%,并且專家提出了有價(jià)值的修改意見,進(jìn)一步改進(jìn)和提升了指標(biāo)體系的水平。

專家權(quán)威程度依據(jù)專家對問卷的判斷和熟悉程度。一般認(rèn)為,Cr≥0.7表明咨詢結(jié)果較為可靠。本研究兩輪專家咨詢Cr均大于0.7,說明咨詢結(jié)果可靠。專家協(xié)調(diào)系數(shù)依據(jù)Kendall′sW系數(shù),系數(shù)越高表明專家的一致性越高。本研究中兩輪專家咨詢的Kendall′sW系數(shù)均大于0.3,且第二輪Kendall′sW系數(shù)明顯高于第一輪。第二輪一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)分別為0.669、0.456、0.505,專家意見趨于一致。CV表示離散程度,且離散程度與CV值正相關(guān)。經(jīng)過兩輪專家咨詢,刪除了CV大于0.25的條目,最終所有條目的均值范圍為3.94～4.88,滿分比范圍為18.75%～86.25%,CV范圍為0.11～0.24,所有專家的意見較為集中,且具有較高的重要性評分,該消化道手術(shù)臨床藥學(xué)服務(wù)指標(biāo)體系具有一定的可靠性。

3.2 構(gòu)建消化道腫瘤圍手術(shù)期臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的臨床意義 消化道手術(shù)導(dǎo)致的消化道重建給患者的飲食營養(yǎng)和用藥帶來了諸多問題,如術(shù)前停藥時(shí)機(jī)、營養(yǎng)支持,術(shù)后藥物橋接指征與時(shí)機(jī)、營養(yǎng)飲食過渡,出院后飲食與用藥教育[11]。同時(shí),加速康復(fù)理念的全面推廣,對多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求[12]。臨床藥師作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的一員,基于對藥理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握,在有關(guān)抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理的藥物治療、腫瘤營養(yǎng)方面起著關(guān)鍵的作用[13-14]。一方面協(xié)助外科醫(yī)師選擇最佳藥物治療方案,另一方面為患者提供個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)和飲食指導(dǎo),解決外科醫(yī)生容易忽略的問題,減輕護(hù)理工作量,提升整體醫(yī)療水平。目前,國內(nèi)有諸多針對護(hù)理服務(wù)滿意度的調(diào)查研究[15-16],但是臨床藥學(xué)服務(wù)相關(guān)滿意度評價(jià)研究很少,尤其是在消化道腫瘤圍手術(shù)期領(lǐng)域。因此,本研究以SERVQUAL模型為基礎(chǔ),應(yīng)用德爾菲法建立相對科學(xué)、合理、可靠的“消化道腫瘤圍手術(shù)期臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系”,為患者正確客觀地評價(jià)臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量提供有效的工具,有助于發(fā)現(xiàn)臨床藥師在外科領(lǐng)域所面臨的問題,從而提高臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量,提升臨床藥師專業(yè)水平。

最后,盡管SERVQUAL模型在各個(gè)服務(wù)領(lǐng)域具有相同的維度模式,但不同領(lǐng)域可能存在著權(quán)重賦值以及問卷設(shè)計(jì)差異的問題,在臨床應(yīng)用時(shí),需要結(jié)合不同的地域、經(jīng)濟(jì)水平、教育水平、專業(yè)特色等進(jìn)行修改。消化道腫瘤患者在圍術(shù)期涉及到飲食、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、疼痛管理、感染防治、液體管理、惡心嘔吐防治等多方面問題,包括臨床醫(yī)師、護(hù)師、臨床藥師、麻醉師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是促進(jìn)患者快速康復(fù)的管理模式。因此,可以將SERVQUAL模型應(yīng)用于評價(jià)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量,更全面地了解患者整個(gè)治療過程中各方面的需求,發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),以改進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究基于SERVQUAL模型,應(yīng)用德爾菲法建立了“消化道腫瘤圍手術(shù)期臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系”,該指標(biāo)體系由5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和33個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成,為科學(xué)、合理、可靠地評價(jià)臨床藥師對消化道腫瘤手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。該評價(jià)體系需應(yīng)用于臨床進(jìn)行信效度檢驗(yàn),有待進(jìn)一步完善。