吳世英，徐平龍，張 飛

1. 浙江工商大學(xué)食品與生物工程學(xué)院，浙江 杭州 310018

2. 浙江大學(xué)生命系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)與保護(hù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 浙江省癌癥分子細(xì)胞生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310058

3. 浙江大學(xué)杭州國(guó)際科創(chuàng)中心智能醫(yī)藥研究所，浙江 杭州 311200

4. 浙江大學(xué)生命科學(xué)研究院，浙江 杭州 310058

5. 浙江大學(xué)癌癥研究院，浙江 杭州 310058

胃癌是一種多因素參與的復(fù)雜疾病，在疾病進(jìn)程中具有顯著差異的基因表達(dá)譜。胃癌具有明顯的時(shí)空異質(zhì)性：在空間異質(zhì)性上，超30%的胃癌患者原發(fā)灶和新形成的轉(zhuǎn)移灶間基因表達(dá)譜存在顯著差異；在時(shí)間異質(zhì)性上，同一患者在進(jìn)行靶向治療前后的基因表達(dá)譜存在較大差異［3］。隨著生物信息學(xué)的發(fā)展和組學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，胃癌中一些關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因被逐步揭示。2012年的研究發(fā)現(xiàn)，約40%的胃癌患者中存在腫瘤驅(qū)動(dòng)基因的擴(kuò)增，如受體酪氨酸激酶EGFR、HER2、HER3、FGFR2、JAK2和MET基因的擴(kuò)增，KRAS或NRAS基因的擴(kuò)增，以及細(xì)胞周期介質(zhì)和VEGF基因的擴(kuò)增［4-5］。2014年，作為癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas）計(jì)劃的一部分，研究利用六種分子平臺(tái)對(duì)全球不同地區(qū)295例胃癌患者的腫瘤標(biāo)本數(shù)據(jù)進(jìn)行無監(jiān)督聚類分析，鑒定了EBV 感染型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型、染色體不穩(wěn)定型和基因組穩(wěn)定型等四種胃癌亞型［6］。隨后，亞洲癌癥研究小組（Asian Cancer Research Group）對(duì)來自韓國(guó)的300 份標(biāo)本進(jìn)行分析，也得出了類似結(jié)論［7］。EBV 感染型胃癌通常與DNA 甲基化的改變、PIK3CA突變、EBV 編碼的潛伏膜蛋白1 的表達(dá)相關(guān)［6，8］。微衛(wèi)星不穩(wěn)定型胃癌與錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的缺陷相關(guān)［9］。染色體不穩(wěn)定型胃癌通常伴隨著染色體水平變異、大片段缺失或重復(fù)、染色體重排等，其常見的驅(qū)動(dòng)基因有P53、KRAS和HER2［10］。基因組穩(wěn)定型胃癌缺乏染色體不穩(wěn)定型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定型胃癌的特征，但與CDH1、RHOA等基因突變關(guān)系密切［6］。近年來鑒定了一些新的胃癌驅(qū)動(dòng)基因，比如ARID1A和NTRK［11-12］。值得注意的是，這些腫瘤驅(qū)動(dòng)分子在一定程度上是可以被靶向調(diào)控的。因此，研究人員針對(duì)已鑒定的胃癌驅(qū)動(dòng)基因開發(fā)了眾多靶向療法。目前，獲準(zhǔn)胃癌治療的靶向療法主要有曲妥珠單抗（治療HER2 陽性患者的一線療法）和雷莫蘆單抗（抗腫瘤血管生成的二線療法）。本文總結(jié)了胃癌中的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因及對(duì)應(yīng)的靶向治療手段，分析了靶向藥物的臨床試驗(yàn)和療效，為胃癌治療藥物的開發(fā)提供思路。

驅(qū)動(dòng)胃癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵基因、靶向治療的原理和相關(guān)臨床試驗(yàn)見附表1。

1 人表皮生長(zhǎng)因子受體2

HER2（Neu或ERBB2）是EGFR家族的成員之一，編碼一種跨膜糖蛋白。EGFR 蛋白家族由EGFR、HER2、HER3 和HER4 組成。各成員結(jié)構(gòu)相似，包含胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域［13］。EGFR 家族成員一般可以通過結(jié)合其相應(yīng)的配體發(fā)生二聚化，隨后激活其胞內(nèi)酪氨酸激酶活性。不同于EGFR 家族其他成員，HER2 無相應(yīng)配體，需要與同家族的EGFR 或HER3 形成異源二聚體來激活［14］，進(jìn)而激活Ras/MAPK 和PI3K/Akt 通路，調(diào)控細(xì)胞的增殖和凋亡［15］。值得注意的是，HER2 的胞外結(jié)構(gòu)域不存在活性和非活性構(gòu)象之間的轉(zhuǎn)換，而是始終保持活化構(gòu)象［16］。研究表明，HER2 是一種關(guān)鍵腫瘤驅(qū)動(dòng)因子，在多種腫瘤類型中通過HER2基因位點(diǎn)的擴(kuò)增來增加其蛋白水平［17］。這種蛋白的過度表達(dá)導(dǎo)致HER2異二聚體在細(xì)胞膜上的聚集和活性增強(qiáng)，進(jìn)一步促進(jìn)HER2的高效循環(huán)，從而在表皮生長(zhǎng)因子的刺激下持續(xù)激活下游信號(hào)［17］。此外，HER2 能顯著抑制腫瘤免疫中的關(guān)鍵信號(hào)——核酸免疫識(shí)別信號(hào)［18］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的胃癌患者中存在HER2 過表達(dá)［19］。鑒于靶向HER2 療法在HER2 陽性乳腺癌中展現(xiàn)的優(yōu)越效果，在胃癌中探索靶向HER2 的治療方法具有較高的臨床價(jià)值。

針對(duì)HER2陽性晚期胃癌患者的靶向治療方法已經(jīng)較為成熟。一項(xiàng)2010年開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用HER2 特異性抗體曲妥珠單抗對(duì)HER2陽性腫瘤患者具有顯著的療效［20］。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，入選患者必須為經(jīng)FISH 檢測(cè)確認(rèn)為HER2 擴(kuò)增陽性者。隨后，這些患者被隨機(jī)分為兩組：一組接受化療（包括順鉑和氟嘧啶），另一組接受化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療。試驗(yàn)結(jié)果表明，使用聯(lián)合治療的患者中位總生存期明顯改善（分別為13.8 和11.1 個(gè)月），其中腫瘤組織IHC評(píng)分為3+或FISH 結(jié)果陽性且IHC 評(píng)分為2+的患者效果更顯著［20］。這項(xiàng)研究改革了HER2陽性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，引入了曲妥珠單抗與順鉑和氟嘧啶類藥物化療的聯(lián)合應(yīng)用。另外，該研究在處理轉(zhuǎn)移性腫瘤中強(qiáng)調(diào)HER2陽性細(xì)胞檢測(cè)的必要性，HER2 陽性進(jìn)一步被定義為IHC 評(píng)分3+或FISH結(jié)果陽性且IHC評(píng)分2+。

也有研究針對(duì)局部晚期可切除的HER2陽性胃癌的靶向療法進(jìn)行臨床評(píng)估。在一項(xiàng)非隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，研究人員檢測(cè)了聯(lián)合使用奧沙利鉑、卡培他濱和曲妥珠單抗治療的效果，該試驗(yàn)達(dá)到了設(shè)定的主要終點(diǎn)：聯(lián)合用藥患者的18個(gè)月無病生存率超70%；也達(dá)到了其他次要終點(diǎn)目標(biāo)：如9.6%的完全反應(yīng)率和51%的病理陰性結(jié)節(jié)反應(yīng)，這顯示了聯(lián)合治療的適度活性［21］。一項(xiàng)提前結(jié)束的隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了HER2雙抗體曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療的效果［22］。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化療比較，聯(lián)合雙抗體顯著提高了患者病理完全反應(yīng)率（分別為12%和35%）和陰性結(jié)節(jié)比例（分別為39%和68%）。盡管藥物不良反應(yīng)增加，但不影響后續(xù)的胃癌手術(shù)切除以及術(shù)后并發(fā)癥。一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT02205047）將胃癌患者隨機(jī)分配接受化療，化療聯(lián)合曲妥珠單抗，或化療、曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療，將明確HER2 靶向療法在圍手術(shù)期的價(jià)值。

針對(duì)胃癌的異質(zhì)性和HER2靶向療法的耐藥性等挑戰(zhàn)，研究人員嘗試開發(fā)新型抗體藥物偶聯(lián)物和更強(qiáng)效的HER2 抗體。德喜曲妥珠單抗（trastuzumab deruxtecan）由曲妥珠單抗、四肽連接體和拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑組成。這種藥物能夠破壞靶細(xì)胞周圍的細(xì)胞，甚至是那些HER2 陰性細(xì)胞，表現(xiàn)出明顯的旁觀者效應(yīng)。一項(xiàng)針對(duì)曾接受過曲妥珠單抗或其他二線治療后病情進(jìn)展患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了德喜曲妥珠單抗的療效［23］，結(jié)果達(dá)到了總反應(yīng)率的主要目標(biāo)（化療和聯(lián)合用藥分別為14%和51%）。目前，在二線治療中，評(píng)估德喜曲妥珠單抗或紫杉醇-雷莫蘆單抗的臨床試驗(yàn)（NCT04704934）正在進(jìn)行中。馬吉妥昔單抗（margetuximab）是一種高親和力的HER2抗體。一項(xiàng)納入66 例HER2 陽性乳腺癌或胃癌患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示馬吉妥昔單抗具有良好的活性，總控制率為62%，其中50%患者的病情保持穩(wěn)定，而12%患者出現(xiàn)了部分反應(yīng)［24］。圖卡替尼（tucatinib）是一種新型HER2 小分子抑制劑，能結(jié)合在HER2的ATP口袋。目前，一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅱ~Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT04499924）旨在二線治療中評(píng)估紫杉醇聯(lián)用雷莫蘆單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合圖卡替尼、曲妥珠單抗的效果。此外，一項(xiàng)探索使用能同時(shí)抑制HER2 胞外結(jié)構(gòu)域2 和4 的雙特異性抗體——澤尼達(dá)妥單抗（zanidatamab）效果的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中（NCT05152147）。

2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

VEGF 最初被認(rèn)為是一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，在生理和病理環(huán)境中都具有誘導(dǎo)血管生成的能力［25］。隨后又發(fā)現(xiàn)了多個(gè)類似的家族成員，研究人員將最早發(fā)現(xiàn)的VEGF稱為VEGFA，其他成員分別命名為VEGFB、VEGFC、VEGFD 和胎盤生長(zhǎng)因子。這些生長(zhǎng)因子在表達(dá)模式、受體特異性以及生物功能方面都存在一定的差異性［26］。VEGF 通過結(jié)合其受體來傳遞信號(hào)，其受體包括VEGFR1（又稱FLT1）、VEGFR2（又稱FLK1 和KDR）和VEGFR3（又稱FLT4）［27］。這些受體主要在內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，并且其在腫瘤中的表達(dá)水平與疾病進(jìn)程相關(guān)。血管生成是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及多種變化以及微環(huán)境成分的協(xié)同作用。VEGF 在這一過程中發(fā)揮著根本性的作用。首先，內(nèi)皮細(xì)胞連接松動(dòng)，同時(shí)產(chǎn)生一氧化氮，促進(jìn)血管通透性增加和血管擴(kuò)張［28］。然后，VEGF 誘導(dǎo)包括基質(zhì)金屬蛋白酶在內(nèi)的多種蛋白酶的表達(dá)，從而溶解血管周圍的細(xì)胞外基質(zhì)［29］。最后，VEGF 將內(nèi)皮祖細(xì)胞和其他骨髓衍生細(xì)胞招募到新血管形成的部位［30］。同時(shí)，VEGF 在多種疾病尤其是在癌癥中發(fā)揮關(guān)鍵作用。腫瘤細(xì)胞通常過度表達(dá)VEGF，促進(jìn)內(nèi)部血管的生長(zhǎng)，從而為腫瘤的生存提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和氧。因此，治療癌癥和其他疾病的抗血管生成策略的開發(fā)主要集中在VEGF及其相關(guān)信號(hào)通路上。

抽取2016年1月—2017年1月該院臨床檢驗(yàn)520例患者作為研究對(duì)象,男性患者280例,女性患者240例,年齡18~76歲,平均年齡(50.4±1.8)歲,所有患者共進(jìn)行臨床檢驗(yàn)862次,其中,血液分析檢驗(yàn)262次,生化檢驗(yàn)150次,尿沉渣檢驗(yàn)300次,大便檢驗(yàn)150次。

胃癌組織中的VEGF 水平通常較高，促血管生成細(xì)胞因子的分泌也較多。然而在臨床實(shí)踐中，抗血管生成療法的應(yīng)用效果卻存在差異。雷莫蘆單抗是一種人源化的VEGFR2 單克隆抗體，在二線治療中，單獨(dú)使用雷莫蘆單抗的療效明顯優(yōu)于安慰劑［31］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，雷莫蘆單抗和紫杉醇聯(lián)合治療的胃癌患者的總生存期較單獨(dú)化療患者延長(zhǎng)［32］。目前，雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇已成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。此外，一項(xiàng)聯(lián)合使用雷莫蘆單抗和圖沙米單抗（tusamitamab）、拉弗坦辛（ravtansine，一種由抗癌胚抗原相關(guān)細(xì)胞黏附分子5 與細(xì)胞毒性藥物結(jié)合而成的免疫結(jié)合劑）的研究將進(jìn)一步評(píng)估靶向VEGF 的療效（NCT05071053）。阿帕替尼（apatinib）是一種靶向VEGFR2的小分子抑制劑，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入267例胃癌患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示阿帕替尼明顯改善了患者的總生存期［33］。

盡管抑制血管生成在腫瘤二線及以上的治療中表現(xiàn)出一定的效果，但在一線治療中效果不理想。在未經(jīng)篩選的胃癌患者的一線化療中，雷莫蘆單抗［34］和貝伐單抗［35］均未顯示出足夠的治療活性。在一項(xiàng)針對(duì)180例隨機(jī)分配的患者開展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中評(píng)估了化療與化療聯(lián)合雷莫蘆單抗對(duì)局部晚期胃癌患者的治療效果，初步結(jié)果顯示接受聯(lián)合雷莫蘆單抗治療患者經(jīng)手術(shù)切除的腫瘤復(fù)發(fā)率下降，尤其是在較大腫瘤患者的治療中效果更為顯著［36］。因此，未來應(yīng)嘗試在特定胃癌患者群體中開展抑制血管生成的治療研究。

3 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2

FGFR家族包含F(xiàn)GFR1~4四個(gè)受體酪氨酸激酶［37］。FGFR1~4具有相似的結(jié)構(gòu)，主要由胞外配體結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域組成。FGFR 家族成員定位于細(xì)胞膜上，與其配體結(jié)合后發(fā)生二聚化導(dǎo)致構(gòu)象轉(zhuǎn)變，從而激活胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域，進(jìn)而招募FGFR 底物2、生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白2 和SOS 信號(hào)分子，促進(jìn)下游RAS和MAPK 通路的激活［38］。此外，F(xiàn)GFR 也能激活PI3K/Akt 和STAT3 信號(hào)通路［37］。FGFR 在器官發(fā)育和疾病進(jìn)程中發(fā)揮作用，調(diào)控細(xì)胞的增殖、遷移和存活，促進(jìn)血管生成和傷口愈合等生理過程。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胃癌患者中FGFR2基因擴(kuò)增的發(fā)生率為2%~9%，具體取決于患者群體的臨床特征和檢測(cè)擴(kuò)增的方法［4，39］。在一項(xiàng)基于6667份晚期胃癌患者腫瘤組織標(biāo)本的基因組圖譜研究中，269 份存在FGFR2基因變異（占總標(biāo)本的4%）。這些基因變異中，最常見的類型是基因擴(kuò)增（71.7%），其次是基因突變（13.4%）、易位（8.6%）以及同時(shí)發(fā)生多種改變（6.3%）［40］。胃癌中FGFR2基因變異通常會(huì)導(dǎo)致FGFR2 蛋白的過度表達(dá)和FGFR2 信號(hào)的組成性激活，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。臨床研究表明，胃癌中FGFR2的過表達(dá)通常伴隨著更強(qiáng)的腫瘤侵襲性，如更高分級(jí)的腫瘤分期、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者較差的預(yù)后［41］。因此，在FGFR2過表達(dá)的胃癌患者中靶向調(diào)控FGFR2具有重要的臨床意義。

貝馬利珠單抗（bemarituzumab）是一種人源化的FGFR2b 單克隆抗體，具有抑制FGFR2b 與配體結(jié)合的能力，并介導(dǎo)抗體依賴的細(xì)胞毒性效應(yīng)［42］。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)比較了標(biāo)準(zhǔn)化療與化療聯(lián)合貝馬利珠單抗的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥顯著改善FGFR2b高表達(dá)胃癌患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，其中化療組和聯(lián)合貝馬利珠單抗組的總生存期分別為11.1 和25.4 個(gè)月；貝馬利珠單抗治療的效果與FGFR2b陽性染色程度之間存在明顯的正相關(guān)［43］。德拉贊替尼（derazantinib）是一種可口服的FGFR1、FGFR2和FGFR3酪氨酸激酶抑制劑。目前，一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅰ~Ⅱ期臨床試驗(yàn)針對(duì)HER2 陰性且FGFR2基因變異（FGFR2基因易位、FGFR2基因擴(kuò)增或FGFR1、FGFR2和FGFR3基因突變）胃癌患者，評(píng)估德拉贊替尼單藥治療或聯(lián)用紫杉醇、雷莫蘆單抗或阿替珠單抗（atezolizumab）的治療效果（NCT04604132）。

4 緊密連接蛋白18.2

CLDN 是細(xì)胞間緊密連接的主要組成部分之一，在多層上皮細(xì)胞中發(fā)揮關(guān)鍵的作用，維持細(xì)胞層次結(jié)構(gòu)的完整性，調(diào)節(jié)細(xì)胞之間物質(zhì)的通過。其家族包含27個(gè)跨膜蛋白［44］，根據(jù)序列的不同，可分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型。經(jīng)典型包括CLDN1~10、CLDN14、CLDN15、CLDN17和CLDN19，非經(jīng)典型包括CLDN11~13、CLDN16、CLDN18 和CLDN20~24［45］。CLDN 的相對(duì)分子量為20 000~34 000，由細(xì)胞質(zhì)的氨基端區(qū)域、兩個(gè)胞外環(huán)狀結(jié)構(gòu)、四個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞質(zhì)的羧基端尾部組成［46］。CLDN18 蛋白具有CLDN18.1 和CLDN18.2兩個(gè)剪接變體［47］。其中，CLDN18.1 特異性表達(dá)在正常和癌變的肺組織中，CLDN18.2 在正常胃組織以及胃癌、胰腺癌、食管癌和肺癌組織中表達(dá)。在正常生理狀態(tài)下，胃黏膜細(xì)胞中的CLDN18.2 被包裹在緊密連接相關(guān)的超分子復(fù)合物中，其表位幾乎不能被抗體識(shí)別［48］。然而，當(dāng)正常組織癌變后會(huì)喪失細(xì)胞極性，CLDN18.2 的表位會(huì)暴露出來，從而被抗體結(jié)合。同時(shí)，CLDN18.2 在胃癌轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用［47］。CLDN18.2可作為腫瘤治療性抗體的靶點(diǎn)［49］。

佐妥昔單抗（zolbetuximab）是針對(duì)CLDN18.2開發(fā)的一種重組IgG1抗體。在一項(xiàng)CLDN18.2陽性胃癌患者的隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，佐妥昔單抗聯(lián)合化療可顯著延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，且與CLDN18.2 的表達(dá)水平呈顯著正相關(guān)［50］。目前，評(píng)估一線化療中添加佐妥昔單抗對(duì)CLDN18.2 高表達(dá)患者治療效果的兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中［51-52］。此外，一些靶向CLDN18.2的新型藥物也正在研發(fā)和測(cè)試中。例如，一項(xiàng)針對(duì)曾接受過治療的消化系統(tǒng)癌癥患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中期分析報(bào)告顯示，使用靶向CLDN18.2的嵌合抗原受體T細(xì)胞CT041對(duì)患者病情具有積極作用［53］。此外，一種能將腫瘤細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞相連接的雙特異性T細(xì)胞銜接抗體也在開發(fā)中（NCT04260191）。綜上所述，靶向CLDN18.2的相關(guān)臨床試驗(yàn)仍處于早期探索階段，其治療效果值得期待。

5 間質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子

MET 也稱肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體，是一種受體酪氨酸激酶，在胚胎發(fā)育、組織再生、機(jī)體穩(wěn)態(tài)和傷口愈合等過程中發(fā)揮重要作用［54］。MET 由一個(gè)胞外α亞基（相對(duì)分子量為50 000）和一個(gè)單次跨膜β 亞基（相對(duì)分子量為145 000）組成。MET的經(jīng)典激活方式是與其配體肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子結(jié)合，進(jìn)而發(fā)生MET自磷酸化并激活下游信號(hào)。此外，MET 也可以不依賴于肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的方式激活，即所謂的非經(jīng)典激活。例如，在肝細(xì)胞癌中，脫-γ-羧基凝血酶原可通過MET-JAK1-STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引起MET的自身磷酸化，從而誘導(dǎo)細(xì)胞增殖［55］。早期基于11個(gè)胃細(xì)胞系的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)彌漫型胃癌的7 號(hào)染色體上存在MET基因擴(kuò)增，這與胃癌較差的預(yù)后相關(guān)［56］。一項(xiàng)納入154 例胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，約有18%癌癥組織MET染色陽性，并且晚期胃癌中MET的表達(dá)更為普遍［57］。信使RNA測(cè)序結(jié)果顯示，30%患者M(jìn)ET外顯子的替代剪接事件會(huì)導(dǎo)致MET 的過表達(dá)［6］。一項(xiàng)對(duì)包含2258 例胃癌患者的16 項(xiàng)研究進(jìn)行綜合分析的論文中，研究人員發(fā)現(xiàn)MET過表達(dá)與胃癌患者較差的存活率相關(guān)［58］。因此，MET 是潛在的胃癌驅(qū)動(dòng)因素，值得進(jìn)一步開發(fā)靶向MET的胃癌治療方法。

近年來，研究者針對(duì)MET 和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子分別開發(fā)了單克隆抗體——奧那妥組單抗（onartuzumab）和利妥木單抗（rilotumumab）。兩項(xiàng)大型隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，這兩種單抗均不能改善患者的總生存期［59-60］。其中一項(xiàng)試驗(yàn)是在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)用奧那妥組單抗，雖然腫瘤細(xì)胞IHC 染色超過50%且評(píng)分為2+或3+的MET高表達(dá)患者存活率有所提高，但其客觀緩解率并無改善。目前，靶向MET的策略具有一定的挑戰(zhàn)性，還需要開發(fā)安全高效的新藥物，并進(jìn)行充分的臨床研究。

6 富含AT的相互作用結(jié)構(gòu)域蛋白1A

ARID1A 又稱BAF250a，是染色質(zhì)重塑復(fù)合物（SWI/SNF）的一個(gè)重要亞基。染色質(zhì)重塑復(fù)合物能調(diào)控DNA 聚合酶、轉(zhuǎn)錄因子和DNA 損傷修復(fù)等蛋白對(duì)基因的可及性［61］。ARID1A 的相對(duì)分子量為240 000，主要定位于細(xì)胞核中。ARID1A的氨基端包含一個(gè)ARID 結(jié)構(gòu)域，可與富含AT 的DNA 序列結(jié)合，并引導(dǎo)染色質(zhì)重塑復(fù)合物到達(dá)這些DNA 位置。ARID1A 的羧基端包含三個(gè)富含亮氨酸的LXXLL序列，形成一個(gè)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域。ARID1A 通過結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體等核轉(zhuǎn)錄因子啟動(dòng)并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄活動(dòng)。此外，ARID1A 的氨基端含有一個(gè)LXXLL 序列，羧基端含有一個(gè)HIC1 結(jié)合域。ARID1A 可直接定位到靶基因，通過與其他蛋白的互作調(diào)節(jié)細(xì)胞中的基因轉(zhuǎn)錄，直接控制癌癥相關(guān)基因的表達(dá)，或通過調(diào)節(jié)組蛋白修飾酶的招募或活性間接控制癌癥相關(guān)基因的表達(dá)［62］。正常情況下ARID1A很少發(fā)生突變，突變率在胃上皮腸化生標(biāo)本中不到2%［63］，但在胃癌標(biāo)本中高達(dá)8%~27%［6，64-67］。值得注意的是，ARID1A突變通常會(huì)導(dǎo)致ARID1A 蛋白表達(dá)的缺失，并且ARID1A突變?cè)诓煌赴﹣喰椭写嬖诓町?。一?xiàng)對(duì)109例胃癌患者進(jìn)行的全外顯子組測(cè)序分析研究發(fā)現(xiàn)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定組、微衛(wèi)星穩(wěn)定且EBV 陽性組和微衛(wèi)星穩(wěn)定且EBV 陰性組的ARID1A突變率分別為78%（18/23）、47%（7/15）和10%（7/71）［64］。后續(xù)幾項(xiàng)研究結(jié)果與其一致，即ARID1A突變主要發(fā)生在EBV 感染和微衛(wèi)星不穩(wěn)定的胃癌亞型中［7，68］。并且，目前認(rèn)為ARID1A突變具有促進(jìn)胃癌發(fā)生的作用。

當(dāng)ARID1A 失去正常功能時(shí)，DNA 損傷修復(fù)不能有效進(jìn)行，癌細(xì)胞會(huì)對(duì)靶向修復(fù)途徑的治療藥物更加敏感，如多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑。因此，靶向ARID1A 的療法通常是采用合成致死的策略，即在ARID1A缺失或突變患者中使用DNA 損傷響應(yīng)、免疫檢查點(diǎn)等抑制劑。目前，尚未在胃癌患者中開展靶向ARID1A 的臨床試驗(yàn)。一項(xiàng)臨床前研究揭示了ARID1A缺失導(dǎo)致mTOR 信號(hào)激活的機(jī)制，并提出了使用mTOR 抑制劑來靶向治療ARID1A 缺陷的新療法［67］。同時(shí)，EZH2 抑制劑能夠以劑量依賴的方式降低ARID1A 缺陷胃癌細(xì)胞的活力，表明其在這一患者群體中具有潛在的靶向治療效果［69］?；诓糠峙R床前研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，靶向ARID1A 的胃癌治療策略值得在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探究。

7 KRAS和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶

RAS基因在所有癌癥中的突變率高達(dá)21%，RAS有三種異構(gòu)體，即KRAS、HRAS和NRAS［6，70-71］，錯(cuò)義突變最常見于KRAS（85%），而NRAS（12%）和HRAS（3%）則較少［72］。三種異構(gòu)體均編碼相對(duì)分子量為21 000 的鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，在GTP 和GDP 結(jié)合狀態(tài)之間循環(huán)。這種二元切換受鳥嘌呤核苷酸交換因子和GTP 酶激活蛋白的調(diào)控。在無上游刺激的情況下，RAS 蛋白因其固有的GTP 酶活性而保持GDP 結(jié)合狀態(tài)，無法參與下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。當(dāng)上游受體激活時(shí)，鳥嘌呤核苷酸交換因子會(huì)促進(jìn)GDP 轉(zhuǎn)變?yōu)镚TP。GTP 結(jié)合的RAS 在開關(guān)Ⅰ和Ⅱ區(qū)域發(fā)生構(gòu)象變化，從而招募各種下游效應(yīng)分子，激活RAF-MEK-ERK、PI3K-Akt-mTOR 和其他非經(jīng)典下游信號(hào)。神經(jīng)纖維瘤蛋白1 等GTP 酶激活蛋白可刺激GTP 水解，使RAS 恢復(fù)到非活性狀態(tài)［73］。KRAS 核苷酸結(jié)合位點(diǎn)周圍的第12、13 和61 位密碼子容易發(fā)生突變，其中G12 的突變頻率最高。這些突變通常會(huì)導(dǎo)致下游信號(hào)通路的過度激活，從而導(dǎo)致癌癥的一系列生物學(xué)行為［74］。盡管靶向KRAS的治療方法已經(jīng)研究了數(shù)十年，但直接抑制KRAS 的藥物療效均不理想。目前靶向KRAS的治療策略主要是采用靶向KRAS 下游信號(hào)通路的策略，如靶向MEK、PI3K-AKT 和mTOR 等關(guān)鍵蛋白，這些療法由于種類較多且目前在胃癌患者中的治療效果有限，本文不做過多介紹。

NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3基因，分別編碼TRKA、TRKB 和TRKC 三種蛋白，這些蛋白通常在神經(jīng)細(xì)胞中表達(dá)。三種TRK 蛋白的結(jié)構(gòu)具有高度的同源性，均由胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域構(gòu)成［75］。NTRK基因融合即NTRK基因家族成員與另一個(gè)不相關(guān)的基因融合在一起，產(chǎn)生的TRK 融合蛋白將處于持續(xù)激活狀態(tài)，引發(fā)持續(xù)的下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散［76］。NTRK融合最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸直腸癌和甲狀腺乳頭狀癌，后來在成人和兒童患者的多種腫瘤類型中均發(fā)現(xiàn)了NTRK融合［77］。雖然NTRK融合在多種類型腫瘤中比例較高，但在胃癌中較少出現(xiàn)，2020年報(bào)道第一例ATP1BNTRK1融合胃癌病例［12］。2023年，國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)研究在491例胃癌患者中發(fā)現(xiàn)2例NTRK融合患者，分別是TPM3-NTRK1和NTRK2-SMCHD1［78］。關(guān)于NTRK融合在胃癌中的研究目前還在處于起步階段，需要更多資料積累。

8 結(jié) 語

化療、放療和免疫治療都是胃癌治療中的重要手段，在部分胃癌患者中，靶向胃癌驅(qū)動(dòng)基因的治療已被證實(shí)為更安全和有效的治療方式。HER2陽性胃癌患者的靶向治療手段較為成熟，其中曲妥珠單抗已經(jīng)用于一線療法，而靶向VEGF的雷莫蘆單抗則已用于二線治療。相較于化療、放療和免疫治療，靶向治療能夠更精確地作用于腫瘤細(xì)胞的特異性靶標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)更高的殺傷效率和更小的毒副作用。此外，靶向治療藥物具有更強(qiáng)的特異性，可以減少耐藥性的發(fā)生。不同于免疫治療，靶向治療對(duì)腫瘤的免疫原性和患者自身免疫系統(tǒng)的依賴性較低，具有更廣泛的適用性。盡管如此，靶向療法也面臨著諸多挑戰(zhàn)和局限：①胃癌的高度異質(zhì)性導(dǎo)致關(guān)鍵胃癌驅(qū)動(dòng)基因的鑒定較為困難，進(jìn)而限制了可選靶標(biāo)基因數(shù)；②某些靶向腫瘤驅(qū)動(dòng)基因的治療策略在臨床試驗(yàn)中未能達(dá)到預(yù)期效果，如靶向MET療法在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)不理想，增加了新靶向療法的開發(fā)難度；③已有靶向胃癌治療手段相對(duì)匱乏，并且有些療法如靶向HER2 療法面臨著臨床耐藥性問題，靶向VEGF 的雷莫蘆單抗在胃癌一線療法中無明顯效果。

未來，聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段將成為胃癌治療的重要趨勢(shì)。聯(lián)合應(yīng)用靶向治療、化療、免疫治療和放療可以在胃癌治療中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提高整體療效?；熀头暖熆梢詭椭s小腫瘤體積，使靶向治療更容易接觸到癌細(xì)胞，有助于提高靶向治療的有效性。放療結(jié)合免疫治療可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)局部控制和全身免疫響應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用可以同時(shí)作用于多個(gè)治療靶點(diǎn)，通過不同的作用機(jī)制相互協(xié)調(diào)，增強(qiáng)整體治療效果，并降低耐藥性。不同患者對(duì)不同治療方法的反應(yīng)可能存在差異，聯(lián)合應(yīng)用可以提高整體治療反應(yīng)率，增加患者獲益的可能性。隨著生物分子學(xué)和大規(guī)模測(cè)序技術(shù)的不斷發(fā)展，會(huì)更深入地揭示胃癌發(fā)生發(fā)展的時(shí)空轉(zhuǎn)錄組學(xué)特征。這將有助于發(fā)現(xiàn)新的特異性治療靶標(biāo)，為胃癌的精準(zhǔn)治療提供有力支持。同時(shí)，考慮到腫瘤存在明顯的空間和時(shí)間上的異質(zhì)性，臨床上需要整體把握每例胃癌患者的疾病進(jìn)展和分子特征變化，制訂個(gè)體化的精準(zhǔn)治療策略。通過綜合運(yùn)用手術(shù)、化療、靶向治療及免疫治療等多種手段，胃癌患者的生存情況和生活質(zhì)量有望顯著改善，從而為這一致命疾病的治療帶來新的希望。

本文附表見電子版。

志謝研究得到國(guó)家自然科學(xué)基金（32001667, 31725017,31830052）、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2021YFA1301401）、浙江省自然科學(xué)基金（LY22C200012, LQ22C070001, LQ22H19 0003）支持

AcknowledgementsThis work was supported by the National Natural Science Foundation of China (32001667,31725017, 31830052), National Key R&D Program of China(2021YFA1301401), and Natural Science Foundation of Zhejiang Province (LY22C200012, LQ22C070001, LQ22H 190003)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2024. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)