段登艾，王海明，佟 靚，阮靜瑩，王琦珠，陳志祥，阮 冶，鮑天昊

云南省精神病醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心精神科，云南 昆明 650224

嚴(yán)重精神障礙（以下簡稱重精）患者的主要照料者承擔(dān)著早期發(fā)現(xiàn)患者的癥狀、協(xié)助患者進(jìn)行診治、監(jiān)督患者服藥以及為患者康復(fù)提供基本生活社會支持等重要職責(zé)［1］。在照料重精患者的過程中，照料者可能出現(xiàn)心理痛苦、焦慮、抑郁等消極情緒，從而影響照料者的身心健康及生活質(zhì)量［2］。郭正軍等［3］提出，重精患者的照料者由于病恥感得不到有效的疏導(dǎo)，其負(fù)性心理會加重，從而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。部分關(guān)于重精患者照料者的研究也提示，照料者焦慮抑郁水平嚴(yán)重［4］，生活質(zhì)量低下［5］。因此，精神衛(wèi)生工作者不僅需要提高重精患者帶病生存質(zhì)量，還需要促進(jìn)照料者的心理健康，提高對照料者心理需求的敏感性［6］。然而，在世界范圍內(nèi)，重精患者照料者的心理健康困擾至今都不是心理干預(yù)的焦點，且采取何種干預(yù)手段目前仍在探索中。

現(xiàn)代正念的先驅(qū)喬·卡巴金（Jon Kabatzinn）開創(chuàng)了MBSR，首次將正念引入心理干預(yù)領(lǐng)域中［7］。他將正念定義為一種時時刻刻不帶評價的覺察，需刻意練習(xí)，是通過覺察、注意及不評判、接納等態(tài)度來幫助個體應(yīng)對病痛、緩解精神心理壓力，最終促使患者形成自我接納［8］。MBSR可以緩解個體的焦慮抑郁水平，提高個體生活質(zhì)量［9］。本研究嘗試將網(wǎng)絡(luò)MBSR 用于重精患者照料者，觀察MBSR 對照料者焦慮抑郁水平及生活質(zhì)量的影響，旨在為提升照料者的心理健康水平提供新的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 對 象

選擇2021年3月在云南省精神病醫(yī)院封閉病房住院治療的重精患者的照料者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被照料對象診斷為精神分裂癥或雙相情感障礙；②被照料對象目前規(guī)律服藥，90%的服藥費(fèi)用通過重精政策給予報銷；③被照料對象社會功能下降明顯，日常的家庭、社會職能幾乎喪失；④照料者需要監(jiān)督患者服藥，或照顧一日三餐，或督促患者洗漱及料理日常個人衛(wèi)生；⑤持續(xù)照料時長至少5年；⑥照料者年齡18~60 歲；⑦照料者初中及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語溝通障礙者；②有理解或閱讀障礙者；③既往有精神疾病史，或正在服用精神科藥物者；④合并其他嚴(yán)重軀體疾病者。

本研究最終納入愿意參與MBSR干預(yù)的重精患者照料者93 名。使用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為干預(yù)組（46 名）和對照組（47 名）。在本研究啟動前告知照料者研究內(nèi)容及目的，并自愿簽署知情同意書。研究通過云南省精神病醫(yī)院倫理委員會審查（ynjs-202011）。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)組缺勤次數(shù)3次及以上者；對照組未參與復(fù)測者。

1.2 調(diào)查工具及方法

（1）人口學(xué)資料：性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均年收入（萬）、每周照顧患者時間（h）、與患者的關(guān)系、患者的診斷（精神分裂癥或雙相情感障礙）。

（2）SAS［10］：評估參與者的焦慮狀況。含20個題目，采用4 級評分法（l~4 分），各項目評分之和為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，輕度焦慮：50~59分；中度焦慮：60~69分；重度焦慮：≥70分。

（3）SDS［10］：評估參與者的抑郁狀態(tài)。含20個題目，采用4 級評分法（1~4 分），各項目評分之和為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，輕度抑郁：53~62分；中度抑郁：63~72分；重度抑郁：≥73分。

（4）SF-36 健康量表（The 36-item Short Form Health Survey）［11］：含8 個維度36 個題目，維度分值越高，代表相應(yīng)維度的健康狀況越好。各維度的條目及評估內(nèi)容如下：生理功能評價一般的生理活動是否被妨礙；生理職能評價生理職能受限制的程度；軀體疼痛評價軀體疼痛對日常生活的影響程度；總體健康評價個體對自身健康狀況的評價；生命活力評價個體精力及疲勞情況；社會功能評價生理、心理問題對社會功能影響；情感職能評價情感狀況對職能所造成的影響；精神健康評價精神健康狀況。

以上調(diào)查及測評均使用“問卷星”進(jìn)行，評估時點為基線及8周后。

1.3 干預(yù)方案

干預(yù)組和對照組入組時均給予重精相關(guān)的健康宣教、康復(fù)技能訓(xùn)練。

按照課題組在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、書籍及與專家討論后制定的結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案，通過網(wǎng)絡(luò)平臺對干預(yù)組進(jìn)行8 周的線上MBSR，每周90 min：聽治療師錄制的音頻完成家庭作業(yè)，每周至少三次，每次30 min，見表1。

表1 正念減壓療法網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方案Table 1 Intervention protocol for mindfulness-based stress reduction

1.4 質(zhì)量控制

為了保證網(wǎng)絡(luò)MBSR 實施的質(zhì)量，開始網(wǎng)絡(luò)課程前，建立MBSR群，及時解答學(xué)員的疑慮及困惑；課堂中除了治療師外，還有兩名獨(dú)立觀察員，專門負(fù)責(zé)學(xué)員的考勤及觀察學(xué)員課堂表現(xiàn)，必要時協(xié)助學(xué)員完成課堂練習(xí)，進(jìn)行反饋和討論；課程后在MBSR 群中督導(dǎo)學(xué)員完成課后練習(xí)，以及為學(xué)員答疑解惑。

MBSR 治療師為精神科醫(yī)師兼心理治療師，接受過5年以上精神衛(wèi)生培訓(xùn)和擁有3年以上的正念研習(xí)經(jīng)驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)差異采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示［n（%）］，組間比較采用χ2檢驗。臨界值均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 試驗完成情況

8 周后，干預(yù)組脫落6 名，其中3 名僅參與一次后退出，2 名參與兩次后因為工作調(diào)動主動退出，1 名參與三次后因照料對象死亡而退出，脫落率為13.4%，完成40 名；對照組脫落7 名，均為未參與8 周測評，脫落率為14.9%，完成40 名。兩組脫落情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.066，P>0.05）。

2.2 兩組基線資料可比性

統(tǒng)計兩組完成者的基線情況，結(jié)果顯示，兩組照料者在性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均年收入、每周照顧患者時間、與患者的關(guān)系、患者的診斷等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2，提示兩組基線具有可比性。

表2 兩組基線資料比較Table 2 The baseline data of the two groups[n（%）或（±s）]

表2 兩組基線資料比較Table 2 The baseline data of the two groups[n（%）或（±s）]

—：無相關(guān)數(shù)據(jù).

組 別對照組干預(yù)組χ2/t值P值組 別對照組干預(yù)組χ2/t值P值組 別對照組干預(yù)組χ2/t值P值n 40 40——n4 0 40——n4 0 40——性 別男18（45.0）16（40.0）0.651>0.05職 業(yè)在 職14（35.0）8（20.0）3.176>0.05是否同住同 住28（70.0）30（75.0）0.251>0.05內(nèi)退/退休4（10.0）5（12.5）女22（55.0）24（60.0）不同住12（30.0）10（25.0）部分工作1（2.5）2（5.0）與患者的關(guān)系夫 妻12（30.0）11（27.5）0.772>0.05年齡（歲）37±11 41±10 1.022>0.05自謀職業(yè)/務(wù)農(nóng)20（50.0）22（55.0）父 母15（37.5）14（35.0）學(xué) 歷初 中12（30.0）13（32.5）0.103>0.05子 女4（10.0）5（12.5）高中/中專20（50.0）20（50.0）其 他1（2.5）3（7.5）同 胞7（17.5）9（22.5）家庭人均年收入（萬）<1 5（12.5）8（20.0）0.828>0.05大學(xué)及以上8（20.0）7（17.5）朋友/其他2（5.0）1（2.5）≥1~<5 25（62.5）23（57.5）婚姻狀況單 身6（15.0）6（15.0）2.476>0.05≥5 10（25.0）9（22.5）患者的診斷精神分裂癥24（60.0）29（72.5）1.398>0.05已 婚33（82.5）30（75.0）每周照顧患者時間（h/周）≤9 32（80.0）30（75.0）0.287>0.05離 異1（2.5）2（5.0）雙相情感障礙16（40.0）11（27.5）>9 8（20.0）10（25.0）其 他0（0.0）2（5.0）

2.3 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁情況比較

對照組與干預(yù)組基線SAS、SDS 分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中，對照組輕度焦慮12名、中度焦慮24 名、重度焦慮4 名，輕度抑郁28名、中度抑郁10 名、重度抑郁2 名；干預(yù)組輕度焦慮11名、中度焦慮21名、重度焦慮7名，輕度抑郁27 名、中度抑郁10 名、重度抑郁3 名。8 周后，干預(yù)組SAS、SDS 分值較基線時均降低（均P<0.01），且明顯低于對照組（均P<0.01）；而對照組較基線時無明顯變化。見表3。結(jié)果提示MBSR 可明顯緩解照料者的焦慮和抑郁狀態(tài)。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁狀態(tài)評估結(jié)果比較Table 3 Results of anxiety and depression assessment before and after intervention（±s）

表3 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁狀態(tài)評估結(jié)果比較Table 3 Results of anxiety and depression assessment before and after intervention（±s）

—：無相關(guān)數(shù)據(jù). 與基線比較，**P<0.01. SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表.

組 別對照組干預(yù)組t值P值n 40 40——SAS分值基 線59±9 61±7 1.057>0.05 8周后58±8 25±5**－19.461<0.01 SDS分值基 線48±9 50±11 1.201>0.05 8周后48±9 40±7**－4.575<0.01

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

對照組與干預(yù)組基線SF-36總分及各個維度分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。8 周后，干預(yù)組SF-36 總分及各個維度分值較基線時均升高，除生理功能維度外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），且明顯高于對照組（均P<0.01）；而對照組較基線時無明顯變化（均P>0.05）。見表4。結(jié)果提示MBSR 可明顯緩解照料者的生活質(zhì)量。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36健康量表評分結(jié)果比較Table 4 SF-36 scores of the two groups before and after intervention（±s）

表4 兩組干預(yù)前后SF-36健康量表評分結(jié)果比較Table 4 SF-36 scores of the two groups before and after intervention（±s）

—：無相關(guān)數(shù)據(jù). 與基線比較，*P<0.05，**P<0.01.

組 別對照組干預(yù)組t值P值組 別對照組干預(yù)組t值P值組 別對照組干預(yù)組t值P值n 40 40——n4 0 40——n4 0 40——生理功能評分基 線76±21 78±18 0.464>0.05總體健康評分基 線41±11 44±11 1.093>0.05情感職能評分基 線46±18 44±14－0.243>0.05 8周后83±7 85±6－2.007>0.05 8周后40±10 52±10**5.584<0.01 8周后52±19 74±22**3.813<0.01生理職能評分基 線73±19 72±17－0.308>0.05生命活力評分基 線44±7 49±16 1.117>0.05精神健康評分基 線34±6 33±6－0.987>0.05 8周后71±21 84±16**3.307<0.01 8周后43±6 59±8*9.109<0.01 8周后35±6 42±8**4.138<0.01軀體疼痛評分基 線61±12 62±11 0.321>0.05社會功能評分基 線57±12 60±12 0.914>0.05 SF-36總分基 線94±5 95±6 1.259>0.05 8周后62±10 69±9**3.429<0.01 8周后58±11 67±10**4.005<0.01 8周后95±4 106±4**11.743<0.01

3 討 論

重精復(fù)發(fā)率較高、社會危害性極大［12］，他們的照料者不同于軀體或器質(zhì)性疾病的照料者，往往承受著更大的照料壓力［13］。有研究表明，超過30%的重精患者照料者存在焦慮和抑郁癥狀［14］。本團(tuán)隊前期研究顯示，重精患者照料者普遍存在焦慮、抑郁癥狀，高達(dá)40%的照料者焦慮、抑郁程度達(dá)到中重度水平，而且照料者的焦慮、抑郁水平正向影響其照料負(fù)擔(dān)的強(qiáng)度［15］。來自不同人群的報告提示，個體的焦慮、抑郁水平與生活質(zhì)量負(fù)性相關(guān)，即個體的焦慮、抑郁水平越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量越差。本研究中基線時兩組照料者的焦慮、抑郁水平均明顯高于正常對照人群的平均水平［10，16］，生活質(zhì)量明顯低于正常對照人群的平均水平［17］，提示重精患者照料者的焦慮抑郁程度嚴(yán)峻、生活質(zhì)量低下，亟需給予相應(yīng)的干預(yù)策略，以幫助他們減輕焦慮抑郁水平，提升生活質(zhì)量。

隨著國家對重精的重視及精神科醫(yī)療工作者逐漸意識到重精患者的轉(zhuǎn)歸與照料者的精神心理狀況之間存在緊密的相關(guān)性，照料者的精神心理健康也逐漸成為學(xué)者們關(guān)注的焦點，然而究竟選用何種干預(yù)策略，目前呈現(xiàn)出百家齊放的局面。MBSR 是一種較新的心理減壓和自我療愈的新技能，逐漸被學(xué)者們用于緩解個體的焦慮抑郁水平［18］。將MBSR 應(yīng)用于緩解各類人群的焦慮、抑郁程度的研究更是層出不窮，如Haller 等［19］將MBSR 用于緩解乳腺癌患者的焦慮、抑郁水平，Li等［20］將MBSR 用于肺癌患者，均提示效果顯著。有學(xué)者將MBSR 應(yīng)用于照料者群體，發(fā)現(xiàn)正念可以緩解照料者的焦慮、抑郁水平［21］，推斷MBSR或可成為減緩重精患者照料者焦慮、抑郁水平的一個方法。國內(nèi)也確實有學(xué)者嘗試將MBSR應(yīng)用于精神分裂癥患者的照料者，結(jié)果提示MBSR 可以緩解照料者的焦慮、抑郁水平［22］。

COVID-19大流行期間，重精患者的照料者面臨著更加巨大的挑戰(zhàn)，他們需要將患者送至醫(yī)院就醫(yī)，承擔(dān)著就醫(yī)途中感染COVID-19 的風(fēng)險，照料患者及自身患病風(fēng)險的雙重壓力導(dǎo)致個體的焦慮抑郁水平比以往更加突出。受疫情的影響，基于網(wǎng)絡(luò)的心理干預(yù)逐漸興起［23］。本研究實施的時間段正處于COVID-19 大流行期間，考慮到外界環(huán)境以及照料者時間、空間的限制，選用了基于互聯(lián)網(wǎng)的MBSR 干預(yù)模式。在以往標(biāo)準(zhǔn)的8周MBSR基礎(chǔ)上，充分聽取具有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)經(jīng)驗專家的經(jīng)驗，將本次課題的MBSR 干預(yù)進(jìn)行了部分改良：①根據(jù)照料者的特殊性，補(bǔ)充了重精的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的部分宣教，以幫助照料者減緩照料的恥感；②正念躺式瑜伽練習(xí)和站式瑜伽練習(xí)除了聽取引導(dǎo)語，還需要模仿帶領(lǐng)者的動作，均錄制了相關(guān)的視頻，便于學(xué)員在課后觀看視頻，進(jìn)一步鞏固練習(xí)效果，以便學(xué)員之間練習(xí)的同質(zhì)性；③課后練習(xí)情況需要學(xué)員在群內(nèi)打卡。本文資料顯示，8 周后干預(yù)組的SAS、SDS 分值較基線時顯著降低，且趨于文獻(xiàn)報道的正常對照人群的分值［SAS為（29.78±10.07）分，SDS為（41.88±10.57）分］［10，16］。關(guān)于MBSR 為何可以緩解個體的焦慮、抑郁水平，不同研究領(lǐng)域的學(xué)者的見解并不一致。心理學(xué)界認(rèn)為：①正念練習(xí)讓個體在覺察當(dāng)下情緒及情緒背后的原因時，帶著自我包容及接納的態(tài)度，而不是評判其好或壞、對或錯［24］；②正念不再試圖去壓制和抵抗焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生，這并不是說遇到事情時必須聽之任之、聽天由命，也不是說放棄任何為改變處境做出的努力，而是先著眼于自己容易做出改變的內(nèi)容，去嘗試與這些不良情緒共處的過程［25］；③正念練習(xí)可以幫助個體更加處于當(dāng)下，增強(qiáng)覺察能力，覺察清晰后在力所能及的范圍內(nèi)做出改變，培養(yǎng)個體穩(wěn)定的心境，以此達(dá)到緩解焦慮、抑郁情緒的效果［26］。腦科學(xué)的學(xué)者卻認(rèn)為：①正念練習(xí)中身體掃描練習(xí)可以通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性（如增加海馬體和腹側(cè)/背側(cè)前額葉的體積）改善靜息狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)，對認(rèn)知表現(xiàn)間接提供積極的、有價值的影響，促進(jìn)不良情緒的緩解［27-28］；②正念練習(xí)中瑜伽練習(xí)使個體處于開放、擴(kuò)張的姿勢，提高大腦中的睪酮濃度，從而提升個體的自信心，使其有能力面對問題、解決問題［29］。

本文資料顯示，網(wǎng)絡(luò)MBSR 還可以顯著改善重精患者照料者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究報道的結(jié)果基本一致［30-31］。但對于生理功能維度，網(wǎng)絡(luò)MBSR 干預(yù)后并未顯示出明顯的改善，或許是因為這些照料者同時還需承擔(dān)大部分家務(wù)、農(nóng)活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［32-33］，所以其身體狀況本身就稍差，生理功能維度中的重體力活動、連續(xù)爬幾層樓梯等較難完成，所以即使給予8 周MBSR，也無法從根本上解決他們的生理功能。

綜上，網(wǎng)絡(luò)MBSR 可以減輕重精患者照料者的焦慮抑郁水平，提高生活質(zhì)量，值得精神科臨床工作者以及重精管理工作者進(jìn)一步推廣，注意要詳細(xì)描述正念躺式瑜伽練習(xí)中動作的引導(dǎo)語，并采用靈活的方式調(diào)動照料者參與集體討論的主動性。

本研究的局限性：①樣本量偏小，未測量MBSR 對正念水平的影響，建議今后擴(kuò)大樣本量，加入更多的評價維度；②受疫情的影響，采用的評估方式及干預(yù)方式均基于互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行，因此本研究僅選用SAS、SDS 等自評量表，而沒有選用漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表等他評量表，建議今后的研究中將自評量表與他評量表有機(jī)結(jié)合，以便療效評估更全面及客觀。

志謝研究得到昆明市衛(wèi)生科技人才培養(yǎng)項目[2023-SW（后備）-06]、昆明市衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生科研課題（2020-03-09-011）支持. 《浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》編輯部余方等編輯在稿件修改中提供幫助

AcknowledgementsThe research was supported by the Health Science and Technology Talents Training Project of Kunming City [2023-SW (reserve)-06] and Health Research Project of Kunming Municipal Health Commission (2020-03-09-011). YU Fang and other editors of the Editorial Department ofJournal of Zhejiang University (Medical Sciences)provided assistance in the manuscript revision

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2024. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)