王 慧，王志華，閔紅星

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，寧夏 銀川 750004

困難氣道造成的麻醉意外在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事故中約占17%，而規(guī)范準(zhǔn)確地處理困難氣道有利于降低腦損傷及非必要?dú)夤芮虚_(kāi)的發(fā)生率［1］?！独щy氣道管理指南（2022）》中推薦使用在清醒鎮(zhèn)靜麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡（Fiberop?tic bronchoscope，F(xiàn)OB）引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管的方法［2］，但該方法中麻醉輔助方法的選擇在臨床研究中尚未有明確的共識(shí)，其成為了國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。在清醒氣管插管中，成功的氣道局部麻醉是決定插管舒適度和成功率的關(guān)鍵因素。既往臨床上常用喉噴器進(jìn)行多次喉部局麻后的清醒插管，但該方法表面麻醉效果不完善導(dǎo)致插管成功率下降、不良反應(yīng)明顯增加［3］。環(huán)甲膜穿刺氣道也是困難氣道表面麻醉的方法之一，但其解剖體表標(biāo)志定位的準(zhǔn)確率僅約30%，并發(fā)癥也較常見(jiàn)，如出血、咽痛甚至氣管狹窄等［4-5］。超聲霧化器是基于壓電原理產(chǎn)生超聲波，在高頻震動(dòng)下將液體分解為密度較高且均勻的氣霧，可使麻醉藥物均勻分布于整個(gè)氣道黏膜，達(dá)到較好的表麻效果［6］。利多卡因經(jīng)霧化吸入呼吸道表面麻醉的臨床應(yīng)用與咽喉噴霧、喉上神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射表面麻醉相比，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷刺激小、麻醉效果好［7］。已有研究［8］表明，超聲霧化吸入利多卡因可降低FOB 檢查的不良反應(yīng)。而在麻醉領(lǐng)域，超聲霧化吸入不但可以減少插管反應(yīng)［9］，還可減輕拔管時(shí)的不良反應(yīng)［10］。然而，將超聲霧化利多卡因吸入用于FOB 輔助經(jīng)鼻氣管插管中是否能提高麻醉效果的研究仍顯不足?；诖耍狙芯块_(kāi)展超聲霧化利多卡因用于FOB 清醒氣管插管中的應(yīng)用效果研究，期望為臨床干預(yù)提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年1 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的需進(jìn)行清醒氣管插管的患者80例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲，（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，（3）經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生評(píng)估需行清醒氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心律失常，（2）嚴(yán)重的肝、腎功能異常，（3）精神病史及毒麻藥物濫用史，（4）藥物過(guò)敏史，（5）患者或家屬不同意參加本試驗(yàn)，（6）不配合清醒氣管插管的患者。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）及氣道分級(jí)等一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉醫(yī)生于術(shù)前1 d 訪視患者，經(jīng)由主治醫(yī)師以上職稱人員評(píng)估患者存在困難氣道并符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，告知患者相關(guān)內(nèi)容并簽署同意書。麻醉前要求患者禁食6 h、禁飲2 h。手術(shù)當(dāng)日患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通道，術(shù)前30 min進(jìn)行0.5 mg戊乙喹醚肌肉注射。

1.2.2 超聲霧化 兩組患者均給予右美托咪定1.0 μg/kg靜脈泵注，10 min 泵注完畢。對(duì)照組采用傳統(tǒng)2%利多卡因5 mL 注入喉頭噴霧器中，于舌面、咽喉部噴霧2～3 次，每次間隔2 min，共10 mL。實(shí)驗(yàn)組采用2%利多卡因超聲霧化中度流量吸入，共10 mL。

1.2.3 清醒氣管插管及麻醉誘導(dǎo) 兩組患者均在表面麻醉結(jié)束后1 min 開(kāi)始由FOB 輔助下開(kāi)展氣管插管操作。插管成功后給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg順序誘導(dǎo)，后連接呼吸機(jī)。

1.2.4 麻醉維持 術(shù)中采用微量注射泵持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定以維持手術(shù)所需的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。根據(jù)手術(shù)需要間斷推注羅庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)畢拔管轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室。待患者清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者進(jìn)入手術(shù)室即刻（T1）、插管前5 min（T2）、插管成功后1 min（T3）及插管成功后5 min（T4）時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心律（HR）、血氧飽和度（SPO2）變化；比較兩組患者插管時(shí)間及插管成功情況；比較兩組患者呼吸抑制發(fā)生率（出現(xiàn)以下情況之一視為呼吸抑制：RR≤8 次/分，SPO2≤90%，呼吸停止時(shí)間≥15 s）；比較兩組患者嗆咳及體動(dòng)發(fā)生情況；比較兩者患者術(shù)后對(duì)清醒氣管插管的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)情況

兩組患者在T1、T2 時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR 和SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上MAP 和HR 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者SPO2在T1、T2、T3、T4 點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

組別MAP（mmHg）對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值HR（次/分）對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值SPO2（%）對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）χ2值P值T1 T2 T3 T4 80.5±5.5 81.7±6.7 4.21 0.07 99.8±7.6 86.9±7.1-10.96 0.05 105.7±12.1 92.7±9.5-11.06 0.03 100.6±8.0 96.5±9.3-6.33 0.04 60.3±9.8 61.1±8.7 4.11 0.07 85.7±6.5 77.8±5.9-8.92 0.06 92.3±5.4 83.3±6.1-9.76 0.02 80.6±6.5 75.6±6.7-6.81 0.01 96.4±3.5 97.1±2.8 3.42 0.07 93.2±8.6 94.7±8.1 4.01 0.07 92.8±2.3 93.5±3.5 3.84 0.06 96.5±3.2 96.6±4.1 2.69 0.08

2.2 兩組患者不同插管指標(biāo)情況

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組插管時(shí)間較短，首次插管成功率高，呼吸抑制、嗆咳及體動(dòng)發(fā)生率均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同插管指標(biāo)情況

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度情況

實(shí)驗(yàn)組插管滿意度（69.1%）較對(duì)照組（57.4%）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-4.37，P＜0.05）。

3 討論

氣管插管是麻醉醫(yī)生臨床工作中較為常見(jiàn)的操作內(nèi)容。困難氣道目前臨床中仍存在較大的難度及挑戰(zhàn)。困難氣道是造成麻醉不良事件的主要原因之一，若處理不當(dāng)或者插管失敗還會(huì)對(duì)患者的心理和生理造成較大的影響，甚至可能會(huì)危及患者生命安全。清醒氣管插管是解決可預(yù)料困難氣道的主要方法。理想狀態(tài)下的清醒氣管插管需使患者處于安靜、鎮(zhèn)痛、低惡心嘔吐、低敏感性和遺忘，同時(shí)又能被隨時(shí)喚醒、高度合作的狀態(tài)。右美托咪定是一種安全、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，主要機(jī)制是抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使患者維持平穩(wěn)的呼吸狀態(tài)。將右美托咪定用于困難氣管插管前的鎮(zhèn)靜藥物，可提高插管成功率，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［11］。但是具體使用劑量并無(wú)定論。本研究中選取了右美托咪定靜脈泵注劑量中位數(shù)，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)可減少心率減慢的副作用，保證患者插管過(guò)程中的舒適性及安全性。

本實(shí)驗(yàn)中采用FOB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。FOB 具有可視范圍大、彎曲性大、操作簡(jiǎn)便、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于困難氣道插管具有較好的引導(dǎo)作用，且對(duì)鼻黏膜損傷較小，已廣泛應(yīng)用于臨床插管中，效果顯著［12］。使用FOB引導(dǎo)清醒氣管插管可明顯提高插管成功率，縮短插管時(shí)間以及減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

在困難氣道的處理中，完善的表面麻醉是清醒氣管插管的關(guān)鍵之一。超聲霧化利多卡因吸入表面麻醉，減少插管過(guò)程的直接刺激，可減少插管過(guò)程中的不良反應(yīng)。超聲霧化吸入是將局部麻醉藥物由超聲機(jī)分解為微粒，再經(jīng)由患者自主呼吸后分布于患者咽喉和氣管處。既往研究已證實(shí)拔管前超聲霧化吸入利多卡因可以降低拔管不良反應(yīng)。也有研究［13-15］指出通過(guò)超聲霧化誘導(dǎo)麻醉，其效果良好，安全性高，對(duì)于特殊患者，包括咽喉腫物、頭部活動(dòng)受限及張口等患者作用更大。本研究中采用中流量利多卡因表面麻醉10 mL，在插管過(guò)程中獲得了較為滿意的表面麻醉效果，與對(duì)照組相比血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減小，患者嗆咳及體動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。

本研究的創(chuàng)新之處在于將超聲霧化利多卡因表面麻醉與右美托咪定的鎮(zhèn)靜麻醉相聯(lián)合，以期提高清醒氣管插管的成功率和舒適度?；颊咴谡麄€(gè)插管過(guò)程中均處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，嗆咳及體動(dòng)的發(fā)生率較喉噴組明顯下降。在術(shù)后第2 d 的隨訪結(jié)果顯示，使用鎮(zhèn)靜聯(lián)合超聲霧化利多卡因吸入的滿意度明顯提高。但本研究也發(fā)現(xiàn)，兩者的滿意度都仍處于較低的狀態(tài)。這也提示在未來(lái)的工作中，在如何提高清醒氣管插管患者舒適度及滿意度方面，麻醉醫(yī)生還有很大的提升空間。

綜上所述，右美托咪定可喚醒的藥物特性聯(lián)合超聲霧化利多卡因的完善表面麻醉，在FOB 引導(dǎo)的經(jīng)鼻清醒氣管插管中不僅保證患者插管過(guò)程中自主呼吸，同時(shí)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及插管不良反應(yīng)。這一研究結(jié)果為FOB 清醒氣管插管提供了新的麻醉方案。本研究的不足之處在于納入樣本量較少，對(duì)整體的代表性欠佳。另外，由于造成困難氣道的原因不同，如張口度、腫物壓迫或是阻塞性呼吸暫停綜合征等原因無(wú)法進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)，在未來(lái)的研究中，仍需進(jìn)一步完善。同時(shí)，在研究中發(fā)現(xiàn)，由于利多卡因霧化吸入的時(shí)間大約在15～20 min，會(huì)延長(zhǎng)患者入室至麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間，影響手術(shù)室周轉(zhuǎn)率。因此，設(shè)計(jì)更加簡(jiǎn)易便攜的霧化設(shè)備也是臨床工作迫切需要解決的問(wèn)題。