涂麗 袁妙彧

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 財(cái)政與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430205）

1 引言

提升老年人死亡質(zhì)量，讓生命有尊嚴(yán)的謝幕是推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的題中之義。2021 年杜克-新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院連氏緩和醫(yī)療中心研究的《2021 年全球死亡質(zhì)量專家評(píng)估的跨國(guó)比較》報(bào)告顯示中國(guó)大陸的死亡質(zhì)量排名為53 名，相較2013 年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)發(fā)布的《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)》中的71 名有較大幅度的提升，但整體依然處于相對(duì)較低狀態(tài)。國(guó)際上評(píng)價(jià)死亡質(zhì)量的指標(biāo)體系中，臨終地點(diǎn)是衡量死亡質(zhì)量和姑息治療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，代表著老年個(gè)體在生命末期能否接受到相應(yīng)的疼痛治療，以及能否在熟悉的環(huán)境與家人陪伴下安詳死去[1-2]。對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的研究是提升老年人死亡質(zhì)量，推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要關(guān)切。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人臨終地點(diǎn)經(jīng)歷了從居家臨終到醫(yī)院臨終，再回歸居家臨終的基本歷程，臨終患者的死亡質(zhì)量在此過程中得到了質(zhì)的提升[3-4]。這一階段化發(fā)展過程的背后是國(guó)家整體醫(yī)療資源的覆蓋與發(fā)展，其中包括醫(yī)院等機(jī)構(gòu)醫(yī)療體系的發(fā)展，更包含社區(qū)醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)的完善[5]。與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，中國(guó)老年人在家臨終的比例較高，以往研究顯示中國(guó)老年人在家臨終比超八成以上，且農(nóng)村老年人在家臨終比更高[6-7]。然而高比例的居家臨終并非意味著我國(guó)相對(duì)較高的死亡質(zhì)量。與OECD 國(guó)家比較我國(guó)在醫(yī)療資源的配置上存在重醫(yī)輕護(hù)、資源分布不均衡等問題[8-9]。 2021 年國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)院機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比78.46%、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅占17.99%；衛(wèi)生人員醫(yī)院占比 60.64%、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比 31.69% ；診療人次醫(yī)院占比45.84%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比50.17%。而同期OECD 國(guó)家大數(shù)據(jù)均值顯示進(jìn)入社區(qū)的疾病預(yù)防、康復(fù)和護(hù)理的費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用60% 左右，醫(yī)院醫(yī)療僅占30% 左右，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)正三角型布局[10]。中國(guó)社區(qū)醫(yī)療資源、老年人臨終地點(diǎn)與死亡質(zhì)量的關(guān)系與西方發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)階段的結(jié)論并不同步，中國(guó)老年人在家臨終現(xiàn)象背后的深層次原因亟待進(jìn)一步探索。

以往研究從總體上計(jì)算中國(guó)老年人的在家臨終比可能忽視了中國(guó)城市化發(fā)展進(jìn)程中醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性矛盾對(duì)老年人臨終地點(diǎn)產(chǎn)生的復(fù)雜影響，掩蓋了居家臨終在我國(guó)不同地域所代表的意涵差異。首先，省際發(fā)展不均衡引起的地區(qū)醫(yī)療水平和社區(qū)醫(yī)療資源在不同省域之間差距懸殊[11-12]。其次，社區(qū)醫(yī)療資源及其利用的城鄉(xiāng)不平等與省域級(jí)差的疊加進(jìn)一步擴(kuò)大了地域間社區(qū)公共衛(wèi)生實(shí)力的差距[13]。在我國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源不足是老年人被動(dòng)臨終于家的主要原因，而在我國(guó)的部分城市地區(qū)，治療過度引致老年人醫(yī)院臨終。近年來，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的部分城市已經(jīng)開始出現(xiàn)社區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展引致老年人主動(dòng)回歸家庭臨終的現(xiàn)象[14]。同樣是在家臨終，其背后的醫(yī)療資源、護(hù)理服務(wù)以及隨之帶來的死亡質(zhì)量卻存在極大差異。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，促進(jìn)社會(huì)公平。黨的二十大報(bào)告也強(qiáng)調(diào)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源在政府主導(dǎo)下逐漸覆蓋至基層社區(qū)，以保證人民群眾更加合理可及地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。那么在此背景下，中國(guó)老年人的臨終地點(diǎn)發(fā)生了哪些變化？處于何種階段？社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給及其利用的發(fā)展對(duì)中國(guó)老年人臨終地點(diǎn)又具備怎樣的影響？中國(guó)在快速城市化進(jìn)程中形成的醫(yī)療資源空間差異為研究社區(qū)醫(yī)療資源與老年人臨終地點(diǎn)之間的關(guān)系提供了一個(gè)很好的區(qū)域分層樣本。因此，本研究將基于省際空間視角，結(jié)合老年死亡樣本（CLHLS）微觀數(shù)據(jù)與國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒宏觀數(shù)據(jù)，對(duì)上述問題進(jìn)行實(shí)證解答。

2 文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

影響老年人臨終地點(diǎn)的因素非常復(fù)雜，相關(guān)研究主要圍繞老年人的個(gè)體特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征和疾病特征等個(gè)體層面的因素展開[15-17]。但從發(fā)達(dá)國(guó)家老年人臨終地點(diǎn)的變遷歷程看，宏觀層面上的醫(yī)療資源分布及其利用情況與老年人臨終地點(diǎn)的變化有著更為密切的關(guān)聯(lián)。在過去的200 年間，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人臨終地點(diǎn)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療資源的分布而逐漸演變，大致可分為三個(gè)階段。其中第一階段為19 世紀(jì)初，法國(guó)、美國(guó)、德國(guó)等主要發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸開始城市化進(jìn)程。這一時(shí)期，醫(yī)療技術(shù)水平較低，醫(yī)療資源有限，絕大多數(shù)老年人在家臨終[5]。盡管學(xué)者們普遍認(rèn)為家是老年人最理想的死亡地點(diǎn)，但對(duì)于缺乏居家健康和照護(hù)服務(wù)的老年人而言，在醫(yī)院去世可能會(huì)減輕其臨終時(shí)期的痛苦體驗(yàn)從而提升死亡質(zhì)量[18]。為此，在19 世紀(jì)中葉至20 世紀(jì)中葉，隨著各國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)院醫(yī)療資源可及性的提高，西方國(guó)家普遍出現(xiàn)了臨終于醫(yī)院的老年人比例開始增長(zhǎng)的趨勢(shì)，老年人臨終地點(diǎn)進(jìn)入以醫(yī)院臨終為主的第二階段[19-21]。如1949 年美國(guó)老年人醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡比例為49.5%，而到1958 年這一比例迅速增長(zhǎng)到60.9%。同一時(shí)期澳大利亞和日本也同樣出現(xiàn)因醫(yī)院醫(yī)療資源增長(zhǎng)引起的居家臨終比例持續(xù)下降的趨勢(shì)[4][22]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過治療和控制延長(zhǎng)人類壽命，然而臨終的醫(yī)院化也讓家庭和社區(qū)在老年人生命末期發(fā)揮的功能走向式微，越來越多的老年人醫(yī)院臨終也引發(fā)了一系列的問題：如臨終階段過度治療引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、臨終者及其家庭遭受的身心痛苦等，這些在一定程度上反而導(dǎo)致老年人死亡質(zhì)量下降[23]。 由此導(dǎo)致老年人臨終進(jìn)入了第三階段，即始于20 世紀(jì)七八十年代的現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)。臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的核心任務(wù)是培育社區(qū)的臨終關(guān)懷能力，提高臨終老人的死亡質(zhì)量。各國(guó)通過發(fā)展社區(qū)醫(yī)療資源，使得居家護(hù)理的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性大大提高[2][24]。 臨終關(guān)懷設(shè)施、社區(qū)醫(yī)院硬件條件的改善、床位數(shù)的增加意味著可以避免很大一部分生命末期的醫(yī)院住院行為，臨終患者可以在更合適的環(huán)境中死亡，進(jìn)而提升其死亡質(zhì)量[25]。

如圖1 所示，老年人臨終地點(diǎn)的變化與醫(yī)療資源的發(fā)展密不可分，在醫(yī)療資源整體匱乏階段，大部分老年人臨終于家且死亡質(zhì)量總體偏低。醫(yī)療資源的發(fā)展經(jīng)歷了以醫(yī)院為代表的集中式供給階段和以社區(qū)+醫(yī)院相結(jié)合的全面供給階段。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，老年人是否臨終于家主要取決于他們?cè)诩抑心芊瘾@得滿意的姑息治療，而后者很大程度上依賴于社區(qū)全科醫(yī)生與患者家庭的密切合作。社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的增加將會(huì)降低老年人醫(yī)院臨終的概率，提高老年人在臨終階段回歸家庭和社區(qū)的可能性[26-27]。在近30 年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)西方發(fā)達(dá)國(guó)家老年人在家中臨終的比例呈現(xiàn)明顯反彈的趨勢(shì)，這與不斷發(fā)展完善的社區(qū)醫(yī)療資源水平具有密切關(guān)聯(lián)[28-30]。隨著社區(qū)醫(yī)療資源的不斷發(fā)展及其有效利用，更多老年人回歸居家臨終，以取得身體和心理的雙重慰藉，實(shí)現(xiàn)死亡質(zhì)量的質(zhì)的提升。由此可見，增加對(duì)社區(qū)和家庭衛(wèi)生照護(hù)資源的投入將有助于老年人選擇在家臨終。

圖1 醫(yī)療資源發(fā)展?fàn)顩r及其與老年人臨終地點(diǎn)、死亡質(zhì)量的變化軌跡

中國(guó)的社區(qū)醫(yī)療主要體現(xiàn)為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為依托，以社區(qū)全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給模式。近年來，中國(guó)政府一直致力于建立健全基層醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)體系，通過財(cái)政支持、人才引進(jìn)等不同渠道強(qiáng)化社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配備，同時(shí)通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療制度提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用情況。在國(guó)家的大力推動(dòng)和各地政府的努力下，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療資源及其利用情況得到了較快發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本健全，基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍進(jìn)一步壯大，基層的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)量和服務(wù)水平得到明顯提高。但不同地區(qū)之間的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源及其服務(wù)水平的差距相對(duì)明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和地區(qū)依托雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)較為快速地建立起完善的社區(qū)醫(yī)療資源配備和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份和地區(qū)的發(fā)展則相對(duì)滯后。各省份之間不同的社區(qū)醫(yī)療資源可能導(dǎo)致當(dāng)?shù)乩夏耆伺R終地點(diǎn)與死亡質(zhì)量的本質(zhì)差異?；诖?，本文提出：

假設(shè)1：中國(guó)老年人的臨終地點(diǎn)受省際因素影響，不同省份老年人的臨終地點(diǎn)存在明顯差異；

假設(shè)2：省份層面的社區(qū)醫(yī)療資源與老年人臨終于家存在正向關(guān)聯(lián)，社區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)豐富省份的老年人更傾向于居家臨終；

假設(shè)3：省份層面的社區(qū)醫(yī)療資源利用率與老年人臨終于家存在正向關(guān)聯(lián)，所在省份的社區(qū)醫(yī)療資源利用率越高，老年人越傾向于居家臨終。

3 研究設(shè)計(jì)

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用的微觀數(shù)據(jù)來自中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）中的死亡樣本，該調(diào)查由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心/國(guó)家發(fā)展研究院組織的老年人追蹤調(diào)查，調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23 個(gè)省區(qū)市，調(diào)查對(duì)象為65 歲及以上老年人和35-64 歲成年子女，調(diào)查問卷分為存活被訪者問卷和死亡老人家屬問卷兩種。其中死亡老人家屬問卷的調(diào)查內(nèi)容包括死亡時(shí)間、死因和死亡狀態(tài)等內(nèi)容。該調(diào)查項(xiàng)目在1998 年進(jìn)行基線調(diào)查后分別于2000 年、2002 年、2005 年、2008-2009年、2011-2012 年、2014 年和2017-2018 年進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。該調(diào)查累計(jì)入戶訪問11.3 萬人次，死亡問卷主要涉及對(duì)65+ 歲已死亡被訪老人的直接家庭成員的問卷調(diào)查，收集了老人死亡前健康狀況、生活質(zhì)量與醫(yī)療和照料需求成本等詳細(xì)數(shù)據(jù)。鑒于2011 年之前尚未統(tǒng)計(jì)死亡樣本數(shù)據(jù)，故本文主要使用了2011、2014 和2018 三個(gè)調(diào)查年度的死亡老人家屬問卷的數(shù)據(jù)，其中2011 年樣本量為5642，2014 年為2813，2018 年為2226，將三期樣本合并成一個(gè)混合截面數(shù)據(jù)共計(jì)10501 份死亡老人樣本。省級(jí)層面的宏觀數(shù)據(jù)主要來源于中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，其中較為詳細(xì)的介紹了不同省份每年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)和社會(huì)服務(wù)指標(biāo)情況。將微觀個(gè)體數(shù)據(jù)與宏觀統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，最終納入模型的樣本包含三個(gè)年度共8162 份死亡老人數(shù)據(jù)，涉及我國(guó)23 個(gè)省市及自治區(qū)。

3.2 變量設(shè)置

被解釋變量：臨終地點(diǎn)。老年人的臨終地點(diǎn)主要通過“老人最終去世的地點(diǎn)是在哪里？”進(jìn)行觀測(cè)，若老人在家中去世，則被定義為“0=臨終于家中”，若老人在醫(yī)院去世，則被定義為“1=臨終于醫(yī)院”。如圖2 所示，10.25%的老人臨終于醫(yī)院，89.75%的老人在家臨終。其中城市老人有18.47%臨終于醫(yī)院，農(nóng)村老人僅有4.96%臨終于醫(yī)院，城市老人樣本中臨終于醫(yī)院的比重顯著高于農(nóng)村。就變化趨勢(shì)來看，臨終于醫(yī)院的老人比重整體上呈先緩慢上升后逐漸下降的變化趨勢(shì)。臨終于醫(yī)院的城市老人占比呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，2011 年有20.75%的城市老人在醫(yī)院臨終，2014 年下降為16.95%，2018 年進(jìn)一步下降至15.96%。農(nóng)村老人中臨終于醫(yī)院的占比緩慢上升，從2011 年4.77%上升至2018 年5.29%，上升趨勢(shì)并不明顯。

圖2 老年人臨終于醫(yī)院的比重（%）

解釋變量：社區(qū)醫(yī)療資源、社區(qū)醫(yī)療資源利用。本文主要觀察社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老年臨終地點(diǎn)的影響。本文運(yùn)用中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒各省市的社會(huì)服務(wù)指標(biāo)中的每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量和每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量?jī)蓚€(gè)指標(biāo)來反映各省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配備情況。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站的入院人數(shù)、病床使用率及醫(yī)生日均診療人次三個(gè)指標(biāo)反映社區(qū)醫(yī)療資源的使用情況（見表1）。

表1 變量說明及其描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本文的控制變量主要來自死亡老人的個(gè)體人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征和居住特征三個(gè)層面。人口學(xué)特征包括死亡老人的性別（男性=1，女性=0）、死亡年齡和去世前是否臥床不起（1= 是，0= 否）三個(gè)變量，社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征主要通過死亡老人的受教育年限和是否有基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（1=是，0=否）兩個(gè)變量進(jìn)行觀測(cè)，居住特征重點(diǎn)關(guān)注老人的家庭特征和周邊環(huán)境特征，包括是否獨(dú)居（1= 是，0= 否）、臨終前主要照料者（1= 配偶，0= 其他）、家庭年人均收入水平（萬元），以及居住地的城鄉(xiāng)分布（1= 城市，0=鄉(xiāng)村）等幾個(gè)變量。表1 顯示，70%的調(diào)查樣本在農(nóng)村地區(qū)，約60%為男性樣本，平均死亡年齡為93 歲（8.944），平均受教育年限為1.2 年（2.52），平均家庭年收入約為2.17 萬元（2.465），接近80%的臨終老人擁有不同類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)，74% 左右的老人臨終前存在臥床不起癥狀，14.5%的臨終老人去世前獨(dú)自居住，7.7%的老人臨終前主要由配偶照料。

3.3 研究方法與分析策略

引入省級(jí)層面自變量使得本文數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)具有了層級(jí)特征，層級(jí)結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)假設(shè)老年人臨終地點(diǎn)的變化是“個(gè)體—省份”雙重因素影響的結(jié)果，為此本文引入分層邏輯回歸模型分析老年人臨終地點(diǎn)的變化。分層模型的優(yōu)勢(shì)在于在數(shù)據(jù)的不同層面上分別估計(jì)對(duì)應(yīng)層次變量的影響，允許在控制個(gè)體微觀變量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析省份宏觀變量對(duì)因變量的作用。

分層邏輯斯蒂模型模型的建模步驟如下：

首先，建立不包含任何變量的零模型，即表格1 中的模型一。以此來檢驗(yàn)所使用數(shù)據(jù)是否適用于分層模型。在此基礎(chǔ)上，建立第一層個(gè)體層次模型：

其中，i 表示第一層單位，即老年人個(gè)體，j 表示第二層單位，即老年人所在省份，yij為因變量老年人臨終地點(diǎn)，β0j和γ00表示截距項(xiàng)，εij表示個(gè)體層的隨機(jī)效應(yīng)，μ0j表示省份層的隨機(jī)效應(yīng)。在零模型中隨機(jī)誤差項(xiàng)被分解為個(gè)體誤差和省份誤差兩個(gè)方面，經(jīng)模型估計(jì)，可以得到這兩個(gè)方差，進(jìn)而可以求出組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC。在確定數(shù)據(jù)適合使用分層模型后，逐步增加研究變量。根據(jù)分層回歸分析步驟，本文首先引入老年人個(gè)體層面控制變量，構(gòu)建個(gè)體層次截距模型。具體模型見下述公式。其中，W1j為納入的個(gè)體控制變量，β1j是其對(duì)應(yīng)的系數(shù)。

其次，引入省份層面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)自變量及控制變量。具體模型見下述公式。其中，Zj為納入的省份層面的自變量，Y1j為其對(duì)應(yīng)的系數(shù)。

4 實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果

4.1 社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老年臨終地點(diǎn)的影響效應(yīng)

社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老人臨終地點(diǎn)的分層模型回歸結(jié)果如表2 所示，其中模型1 為零模型，模型2 為個(gè)體層次模型，模型3 為控制個(gè)體層次變量基礎(chǔ)上引入省份層次控制變量的模型估計(jì)結(jié)果，模型4 為引入所在省（直轄市/自治區(qū)）每萬人擁有社區(qū)衛(wèi)生服站數(shù)量和社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的模型回歸結(jié)果，模型5 進(jìn)一步加入了?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）社區(qū)醫(yī)療資源利用情況指標(biāo)。回歸分析結(jié)果顯示，零模型的ICC 值為0.1297，意味著13%的臨終地點(diǎn)差異是由省份因素引起的，省級(jí)層次因素對(duì)老人臨終地點(diǎn)具有顯著性影響。當(dāng)ICC 值超過0.059 時(shí)，就有必要在建模時(shí)考慮分層模型，因此選擇分層模型是恰當(dāng)?shù)?。[31]在引入個(gè)體層次變量后，組間方差下降為0.445，ICC 值仍然達(dá)到了0.1191，證明老人臨終地點(diǎn)的省級(jí)層次效應(yīng)依然存在。在控制個(gè)體變量及省級(jí)控制變量后（模型3），組間方差再次下降至0.213，ICC 為0.0609，表明省級(jí)層面控制變量一定程度解釋了我國(guó)老人臨終地點(diǎn)的差異。模型4 中的組間方差和ICC 值進(jìn)一步降為0.13 和0.0381，表明社區(qū)醫(yī)療資源的兩個(gè)指標(biāo)老年人臨終地點(diǎn)的選擇具有較強(qiáng)的解釋力對(duì)老人臨終地點(diǎn)具有一定程度的解釋力。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入社區(qū)醫(yī)療資源利用情況指標(biāo)（模型5），組間方差和ICC 值再次下降至0.081 和0.0262，證明模型實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步的優(yōu)化。

表2 社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老人臨終地點(diǎn)影響的分層模型估計(jì)結(jié)果

如表2 中模型4 的分析結(jié)果所示，在省級(jí)層面的社區(qū)醫(yī)療資源方面，每萬人擁有的全科醫(yī)生數(shù)量對(duì)該省老年人臨終地點(diǎn)有顯著的影響。在控制了其他自變量的影響后，每萬人擁有的社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越多，一定程度上能夠滿足老人的就近就醫(yī)需求，從而更有可能在家臨終。值得注意的是，模型4 中省級(jí)層面每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量與老人臨終于醫(yī)院的概率負(fù)相關(guān)，但其影響并不顯著。這可能是因?yàn)橹袊?guó)社區(qū)服務(wù)體系尚不完善，大部分地區(qū)在社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中存在重硬件輕服務(wù)的問題，各地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等硬件設(shè)施建設(shè)上投入較大，但社區(qū)醫(yī)療資源的質(zhì)量整體偏低，進(jìn)而導(dǎo)致已經(jīng)投入的硬件設(shè)施并沒有充分的發(fā)揮作用。模型5 進(jìn)一步考察社區(qū)醫(yī)療資源利用情況對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響，分析表明省級(jí)層面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站入院人數(shù)越多，則臨終于家的老人越多，證明社區(qū)醫(yī)療資源通過合理引導(dǎo)老年人就近就醫(yī)，減少了老年人在臨終階段的醫(yī)院就醫(yī)行為，進(jìn)而導(dǎo)致老年人主動(dòng)臨終于家的概率顯著增加。因此，雖然整體而言，我國(guó)老年人在醫(yī)院臨終的比例不高，但就不同省域而言，依然可見無論從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配備層面，還是社區(qū)醫(yī)療資源利用層面，省際層面的社區(qū)醫(yī)療資源及其利用情況均對(duì)老人臨終于醫(yī)院產(chǎn)生了負(fù)向影響，轉(zhuǎn)而推動(dòng)老年人從醫(yī)院臨終回歸于家庭臨終。這說明在那些社區(qū)醫(yī)療資源豐富、社區(qū)醫(yī)療資源利用水平較高的省份，醫(yī)療資源覆蓋至基層社區(qū)已經(jīng)開始在優(yōu)化資源配置及控制醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮積極作用，并呈現(xiàn)與發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)階段類似的老年人回歸家庭臨終的趨勢(shì)了。

在個(gè)體層次的控制變量中，較低年齡的老人（B=-0.033，1% 顯著）大多不是自然臨終，面臨疾病時(shí)大多選擇尋求醫(yī)療幫助，增加其臨終于醫(yī)院的概率。受教育年限越長(zhǎng)（B=0.102，1% 顯著）、家庭年人均收入越高（B=0.056，5% 顯著）的老年人在生命末期更有經(jīng)濟(jì)能力選擇去醫(yī)院診治，臨終于醫(yī)院的可能性更高。失能程度較低的老人在生命末期臨終于醫(yī)院的概率更高，失能老人則更可能在家臨終（-0.026，5% 顯著）。在省級(jí)層面，城鎮(zhèn)化率（B=1.944，10% 顯著）、每萬人擁有的醫(yī)療床位數(shù)（B=0.014，5% 顯著）均對(duì)老年人臨終地點(diǎn)產(chǎn)生了顯著的影響。

4.2 社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的調(diào)節(jié)機(jī)制

根據(jù)基準(zhǔn)回歸結(jié)果，家庭人均年收入和失能程度是影響老年人臨終地點(diǎn)的兩個(gè)核心客觀因素。家庭年人均收入在所有模型中都顯著，且系數(shù)為正?？梢姡?dāng)前中國(guó)高收入家庭更有經(jīng)濟(jì)能力為處于生命末期的老年人尋求醫(yī)院的臨終治療，而低收入家庭則更可能在家臨終；失能程度在所有模型中都非常顯著，且系數(shù)為負(fù)向，可見失能從行動(dòng)能力上限制了老年人尋求機(jī)構(gòu)服務(wù)的客觀條件，造成一部分失能程度較高的老年人只能在家臨終。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療服務(wù)形成一定替代，此外，臨近老年人家庭的特點(diǎn)可能有助于提高醫(yī)療服務(wù)對(duì)失能老年人的可及性。因此，本文進(jìn)一步討論社區(qū)醫(yī)療資源及其利用對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的收入效應(yīng)和行動(dòng)限制效應(yīng)可能產(chǎn)生的的調(diào)節(jié)作用。為此，本文引入了社區(qū)醫(yī)療資源指標(biāo)與家庭人均年收入、社區(qū)醫(yī)療資源指標(biāo)與失能程度的交互項(xiàng)，實(shí)證檢驗(yàn)社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的調(diào)節(jié)機(jī)制。圖3 和圖4 分別為社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)收入效應(yīng)和對(duì)行動(dòng)限制效應(yīng)的調(diào)節(jié)模型，從中可以發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的收入效應(yīng)和行動(dòng)限制效應(yīng)均產(chǎn)生了顯著的調(diào)節(jié)作用。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站影響老年人臨終地點(diǎn)的收入調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站影響老年人臨終地點(diǎn)的行動(dòng)能力調(diào)節(jié)效應(yīng)

對(duì)收入效應(yīng)的調(diào)節(jié)。如圖3 所示，每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量對(duì)老年人臨終于醫(yī)院的收入效應(yīng)具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用。隨著該省份每萬人擁有的社區(qū)服務(wù)站數(shù)量的增加，家庭人均年收入對(duì)老人臨終于醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的正向影響顯著下降（B=-0.268，5% 水平顯著）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)與使用明顯弱化了收入因素對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響，這可能是因?yàn)樵谀切┥鐓^(qū)醫(yī)療整體發(fā)展水平較高的省域，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展起來后可以分流部分家庭人均收入較高的慢病老人到社區(qū)就醫(yī)，從而置換了較為稀缺醫(yī)院的醫(yī)療資源，進(jìn)而增加家庭人均收入稍低的急癥、重癥老人臨終階段住院的可能性。社區(qū)醫(yī)療對(duì)收入效應(yīng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)一定程度上體現(xiàn)了發(fā)展基層社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的積極意義。

對(duì)行動(dòng)限制效應(yīng)的調(diào)節(jié)。根據(jù)圖4 中老年人失能程度與其臨終地點(diǎn)的交互效應(yīng)圖，所在省市每萬人擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量對(duì)失能程度對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響具有明顯負(fù)向調(diào)節(jié)作用。即隨著該省市每萬人擁有的社區(qū)服務(wù)站數(shù)量的增加，失能程度對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響不斷下降（B=-0.154，5%水平顯著），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)明顯弱化了失能程度對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響。這可能因?yàn)楫?dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院之間建立了醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，行為不便的失能老人可以先到家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，對(duì)于病情嚴(yán)重的老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再將老人轉(zhuǎn)到醫(yī)院，這種模式能夠降低老年人因自身行動(dòng)能力限制而不去醫(yī)院治療，進(jìn)而臨終于家的可能，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)有利于增加失能老人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的利用。

4.3 社區(qū)醫(yī)療資源影響老年人臨終地點(diǎn)的城鄉(xiāng)差異

鑒于中國(guó)醫(yī)療資源及其利用的城鄉(xiāng)差異較大，本文利用分樣本回歸探討社區(qū)醫(yī)療資源因素對(duì)老年人臨終地點(diǎn)影響效應(yīng)的城鄉(xiāng)差異。表3 顯示了省級(jí)社區(qū)醫(yī)療資源水平對(duì)老年人臨終地點(diǎn)影響的城鄉(xiāng)亞組回歸結(jié)果，展示了城鄉(xiāng)老年樣本中社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)臨終地點(diǎn)直接效應(yīng)及調(diào)節(jié)效應(yīng)的差異性。如表3 所示，分樣本的回歸整體擬合結(jié)果較好，農(nóng)村地區(qū)老年人臨終地點(diǎn)的省份組間差異整體較?。ㄊ》菟椒讲顬?.001），城市地區(qū)的省份差異更加明顯（省份水平方差0.3 以上）。結(jié)合描述性統(tǒng)計(jì)可見，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老年人大多在家臨終，省際差異不大，而我國(guó)城市地區(qū)老人臨終地點(diǎn)存在較大省際差別。鄒檢驗(yàn)（Chowtest）顯示城鄉(xiāng)樣本模型具有顯著的結(jié)構(gòu)性差異（B=14.49，1%水平顯著），表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響存在明顯的城鄉(xiāng)差異。

表3 社區(qū)醫(yī)療資源影響老人臨終地點(diǎn)的城鄉(xiāng)亞組模型估計(jì)結(jié)果

社區(qū)醫(yī)療資源影響老年人臨終地點(diǎn)的城鄉(xiāng)差異具體體現(xiàn)為：（1）在直接影響方面，每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站入院人數(shù)兩個(gè)核心變量在城市樣本中顯著，但在農(nóng)村樣本中并不顯著。除了上述模型中呈現(xiàn)的省際差異外，省內(nèi)醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)不平等可能是引起這兩個(gè)核心指標(biāo)對(duì)農(nóng)村老人臨終地點(diǎn)影響不顯著的主要原因。比如，省級(jí)層面全科醫(yī)生人力資源極大可能主要分布在省內(nèi)的城市，省級(jí)層面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站利用量大可能也主要體現(xiàn)城市社區(qū)的情況。（2）在調(diào)節(jié)機(jī)制方面，社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)老人臨終地點(diǎn)收入效應(yīng)的調(diào)節(jié)在城市地區(qū)較為明顯，對(duì)行動(dòng)限制效應(yīng)的調(diào)節(jié)則主要表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)。所在省市中每萬人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量增加，將主要削弱城市老年人臨終地點(diǎn)的收入效應(yīng)（B=-0.304，10% 水平顯著）和農(nóng)村老年人臨終地點(diǎn)的行動(dòng)限制效應(yīng)（B=-0.174，5% 水平顯著）。這說明在我國(guó)的城市社區(qū)基層社區(qū)醫(yī)療資源的供給已經(jīng)開始分流部分高收入老人的臨終服務(wù)需求，而農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)則已經(jīng)逐步呈現(xiàn)出提高農(nóng)村失能老人生命末期獲得醫(yī)院救治可能性的效果了。

5 結(jié)論及討論

臨終地點(diǎn)是體現(xiàn)老年人死亡質(zhì)量一個(gè)重要指標(biāo)，我國(guó)老年人臨終地點(diǎn)的意涵更加復(fù)雜與多維。老年人臨終地點(diǎn)的變化是個(gè)體因素、家庭特征及地區(qū)性醫(yī)療資源配置綜合作用的結(jié)果。本研究運(yùn)用CLHLS2011-2018 死亡樣本微觀數(shù)據(jù)和中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒省際層面社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀數(shù)據(jù)，構(gòu)建分層logistic 模型分析中國(guó)省際層面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給及利用對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響，并進(jìn)一步探究了其內(nèi)在機(jī)制及城鄉(xiāng)差異，研究獲得以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：

首先，中國(guó)老年人在家臨終的比例非常高，農(nóng)村老人在家臨終比達(dá)95.04%，城市老人在家臨終比為81.53%。總體而言，全國(guó)近九成的老年人都在家臨終，但中國(guó)老年人在家臨終有被動(dòng)型和主動(dòng)型的差異。省際層面的因素能夠解釋13% 左右中國(guó)老年人臨終地點(diǎn)的差異。其中，省級(jí)層面社區(qū)醫(yī)療資源及利用對(duì)老年人個(gè)體的臨終地點(diǎn)具有顯著的影響。省際層面每萬人擁有的社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越多，該省的老年人主動(dòng)在家臨終的可能性越大。省級(jí)層面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站病床使用率越高，則老年人在家臨終的可能性反而越小。

其次，省級(jí)層面社區(qū)衛(wèi)生資源等對(duì)老年人居家臨終的影響在中國(guó)城鄉(xiāng)之間存在巨大差異。具體表現(xiàn)為省級(jí)層面社區(qū)醫(yī)療資源資源及其利用相關(guān)變量對(duì)我國(guó)城市老年人臨終地點(diǎn)的影響更加顯著。省際層面每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)量及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站入院人數(shù)的增加均能顯著增加該省城市老人在家臨終的概率，但對(duì)該省農(nóng)村老年人的影響卻不顯著。省級(jí)層面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生日均診療人次越多，該省的農(nóng)村老年人臨終于家的概率越大。總體上，省域?qū)用嫔鐓^(qū)醫(yī)療的發(fā)展對(duì)老年人從醫(yī)院回歸家庭臨終的影響在我國(guó)城市已經(jīng)開始呈現(xiàn)，但在農(nóng)村地區(qū)并不明顯。大多數(shù)農(nóng)村老年人由于醫(yī)療資源的不足，而被動(dòng)在家臨終，中國(guó)農(nóng)村老年人的臨終地點(diǎn)似乎剛剛步入從家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)變的階段。

最后，省級(jí)層面的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠顯著調(diào)節(jié)老年人臨終地點(diǎn)的收入效應(yīng)和行動(dòng)限制效應(yīng)。其中對(duì)收入的調(diào)節(jié)效應(yīng)體現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源及其利用程度能夠弱化收入因素對(duì)老年人臨終地點(diǎn)的影響，分流部分家庭人均收入較高的慢病老人到社區(qū)就醫(yī)，選擇主動(dòng)在家臨終，置換出較為稀缺醫(yī)院的醫(yī)療資源，增加家庭人均收入稍低的急癥、重癥老人臨終階段住院的可能性。行動(dòng)限制調(diào)節(jié)則體現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加能提升部分確實(shí)需要醫(yī)院就診的失能老人的就醫(yī)機(jī)會(huì)，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院之間通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體機(jī)制連接，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加可讓更多的失能老人通過先就近就診，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治療，降低這部分農(nóng)村老年人的被動(dòng)居家臨終，增加其醫(yī)院臨終的可能性。而且社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對(duì)老年人臨終地點(diǎn)收入效應(yīng)的調(diào)節(jié)在城市地區(qū)較為明顯，對(duì)行動(dòng)限制效應(yīng)的調(diào)節(jié)則主要表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)。這與農(nóng)村受交通約束機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)可及性較低的現(xiàn)實(shí)情況相關(guān)，體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給確實(shí)在不同地區(qū)發(fā)揮了積極功能。

基于以上研究結(jié)論，本文提出如下幾點(diǎn)討論：

中國(guó)城市老年人臨終地點(diǎn)的轉(zhuǎn)變已明顯呈現(xiàn)出與發(fā)達(dá)國(guó)家城市化后期相似的“去醫(yī)院化”特征，而中國(guó)農(nóng)村老年人的臨終地點(diǎn)仍停留在從家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)變的早期階段，變化十分緩慢。這種顯著的城鄉(xiāng)差異可能與中國(guó)長(zhǎng)期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)有關(guān)。需要指出的是，無論從全樣本還是從分樣本來看，上述轉(zhuǎn)變都是建立在以家庭為主要臨終地點(diǎn)的事實(shí)之上的，因而這種趨勢(shì)不可高估。

第二，社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展有利于減少中國(guó)部分老年人不必要的醫(yī)院臨終行為，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的積極作用一方面可以理性釋放醫(yī)院醫(yī)療資源，降低老年人在獲取醫(yī)院醫(yī)療資源時(shí)的收入效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)療公平；另一方面有利于降低臨終醫(yī)療費(fèi)用，提高老年人死亡質(zhì)量。因此本文建議要強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高我國(guó)居民全科醫(yī)生的配比，并進(jìn)一步開展全科醫(yī)生安寧療護(hù)的教育培訓(xùn)，逐步將我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)為安寧療護(hù)的臨床“守門人”。

第三，我國(guó)農(nóng)村老年人在醫(yī)院醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的利用上均顯弱勢(shì)，農(nóng)村老年人臨終階段的主要問題依然是醫(yī)院醫(yī)療資源的可及性低。因此本文建議我國(guó)農(nóng)村地區(qū)要做實(shí)三級(jí)診療，落實(shí)“全科—?？啤眳f(xié)同模式, 促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療資源的縱向整合,提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性。農(nóng)村失能老人、重癥老人可在鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初診，嚴(yán)重患者再分轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療?！叭啤獙？啤眳f(xié)同模式有利于提高農(nóng)村失能老人、重癥老人在生命末期獲取醫(yī)療服務(wù)的可能性。