肖 逸

（惠州市中心人民醫(yī)院，惠州 516000）

引 言

近年來，醫(yī)院綜合改革在高質(zhì)量發(fā)展的大環(huán)境下如火如荼地進(jìn)行，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，醫(yī)院面臨外部環(huán)境的急劇變化，傳統(tǒng)成本核算方式已很難適應(yīng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。成本精細(xì)化核算作為一種新型的成本管理模式，不僅能夠提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益，還能促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。所以，醫(yī)院要想用好有限資源，最大限度地發(fā)揮其社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，需要注重并全面應(yīng)用成本精細(xì)化核算，為醫(yī)院管理水平的提升打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院成本精細(xì)化核算概述

醫(yī)院成本精細(xì)化核算是指從提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效益出發(fā)，優(yōu)化配置各種資源，為社會(huì)公眾提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，形成新的運(yùn)營(yíng)模式，達(dá)到合理控制成本投入的目的[1]。成本精細(xì)化管理主要涉及以下內(nèi)容。

“精”：醫(yī)院能按照自己的經(jīng)營(yíng)需要，建立起一整套管理體系，為之后各項(xiàng)工作有序進(jìn)行提供強(qiáng)有力的支持，并且預(yù)測(cè)和分析各個(gè)部門在開展工作時(shí)投入的各項(xiàng)費(fèi)用。

“準(zhǔn)”：醫(yī)院準(zhǔn)確地采集到各項(xiàng)工作中涉及的信息數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上實(shí)行成本核算。這就要求在醫(yī)療服務(wù)期間必須把握具體情況，有針對(duì)性地開展成本管理，有利于管理流程與服務(wù)流程的進(jìn)一步規(guī)范，提升服務(wù)質(zhì)量，還能加強(qiáng)各部門、各科室的銜接，達(dá)到協(xié)調(diào)配合的目的。在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，相關(guān)人員必須通過不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)來強(qiáng)化成本管理水平，以確保資金得到高效利用，減少不必要的消耗。

“細(xì)”：把整個(gè)工作細(xì)化，把每一份工作都做到個(gè)人的身上，全面、詳細(xì)地掌握各個(gè)部門在工作進(jìn)行過程中對(duì)于資源的利用狀況，做到科學(xué)地配置和管理各種資源，從而減少成本投入。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出做到精準(zhǔn)測(cè)算，以確保醫(yī)院在正常運(yùn)行期間不會(huì)出現(xiàn)過度消耗資金的問題。

“嚴(yán)”：要求每個(gè)科室的人員能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確各層成本指標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員成本控制意識(shí)，使之主動(dòng)開展成本精細(xì)化核算工作。

二、醫(yī)院成本精細(xì)化核算的重要意義

（一）有助于推動(dòng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下獲得更好的發(fā)展

在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化和醫(yī)保制度逐漸完善的綜合作用下，醫(yī)院在發(fā)展過程中也面臨著日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在此背景下，將成本精細(xì)化核算理念引入醫(yī)院管理，是推動(dòng)醫(yī)院在市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下獲得較強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保制度的實(shí)施和相關(guān)內(nèi)容的日臻完善，在很大程度上抑制了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，也影響著醫(yī)院醫(yī)療收入總量，使得醫(yī)院的發(fā)展面臨一定的經(jīng)濟(jì)壓力，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈。所以，在醫(yī)院的發(fā)展過程中，對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行有效管控，能夠推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展經(jīng)濟(jì)效益的提高，而實(shí)行醫(yī)院成本精細(xì)化核算則對(duì)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展起著更加突出的作用[2]。

（二）有利于滿足醫(yī)院內(nèi)部管理改革的現(xiàn)實(shí)需要

將成本精細(xì)化核算運(yùn)用于醫(yī)院成本管理中，能提高醫(yī)院運(yùn)作效率，達(dá)到節(jié)約醫(yī)院運(yùn)行成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的，特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日趨激烈、競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇的大環(huán)境中，運(yùn)用成本精細(xì)化核算，進(jìn)行醫(yī)院人力、物力、財(cái)力的合理配置，能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化配置和資源的高效利用，增強(qiáng)醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)醫(yī)院健康發(fā)展產(chǎn)生了強(qiáng)有力的支撐。在新醫(yī)改政策的不斷推行下，在做到取消醫(yī)院藥品加成收入的前提下，要想進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益的提升，就需要降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，改善其經(jīng)營(yíng)狀況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益的提高與增強(qiáng)。對(duì)此，在醫(yī)院管理與發(fā)展方面，注重成本的精細(xì)化核算運(yùn)用，根據(jù)醫(yī)院管理與發(fā)展實(shí)際，改進(jìn)醫(yī)院成本核算方法，建立成本管理體系，對(duì)醫(yī)院成本核算工作起到了很好的輔助作用，同時(shí)有利于滿足醫(yī)院內(nèi)部管理改革的需求。

（三）有利于保證醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展決策的正確性與科學(xué)性

醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)與發(fā)展的過程中，要想保證發(fā)展戰(zhàn)略決策的正確性與科學(xué)性，就需要有真實(shí)、充分的財(cái)務(wù)信息作為支撐。而對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行精細(xì)化核算，能夠?yàn)獒t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略決策的制定、發(fā)展目標(biāo)的達(dá)成提供依據(jù)，從而切實(shí)減少醫(yī)院在發(fā)展過程中所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)問題，提高對(duì)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。除此之外，醫(yī)院運(yùn)用成本精細(xì)化核算能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方面的問題與缺陷，由此通過有針對(duì)性地采取改進(jìn)措施，推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)[3]。

三、醫(yī)院成本精細(xì)化核算工作中存在的不足

（一）對(duì)成本管理缺乏正確認(rèn)知

部分醫(yī)院在運(yùn)行管理過程中，對(duì)于技術(shù)研發(fā)、臨床科研與專業(yè)人才培養(yǎng)等工作予以高度重視，但是對(duì)成本管理工作重視程度較低。在發(fā)展過程中，沒有重視對(duì)醫(yī)院總體運(yùn)行情況與資金投入情況的全面分析，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不清，甚至一些管理層人員認(rèn)為成本管理更多地由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，因此對(duì)此關(guān)注較少，甚至采用粗放式的管理模式。由此造成了各部門成本管理意識(shí)淡薄，在設(shè)備采購(gòu)、資源使用上沒有重視成本上的管控，往往造成資金浪費(fèi)。

（二）信息重疊失真

成本精細(xì)化核算工作離不開真實(shí)、完整的信息數(shù)據(jù)作為支撐。當(dāng)前，在信息化的大環(huán)境中，醫(yī)院逐漸構(gòu)建起現(xiàn)代化的管理體系，電子病案、信息系統(tǒng)均在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中得到廣泛應(yīng)用，但受技術(shù)集成度制約，部分醫(yī)院各個(gè)部門之間的成本信息數(shù)據(jù)共享程度較低，產(chǎn)生科室信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，使得醫(yī)院的業(yè)務(wù)信息很難有效轉(zhuǎn)換成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)之間存在口徑不統(tǒng)一的情況，這就導(dǎo)致成本信息真實(shí)性受到質(zhì)疑。另外，在傳統(tǒng)核算方式的影響下，在對(duì)成本核算明細(xì)的規(guī)劃中，沒有全面考慮到醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的具體運(yùn)行，只是對(duì)行政管理費(fèi)用、業(yè)務(wù)活動(dòng)項(xiàng)目等進(jìn)行了簡(jiǎn)單歸類，難免存在信息數(shù)據(jù)重疊失真的情況，不僅增加了工作量，而且還使成本核算數(shù)據(jù)完整性大打折扣[4]。

（三）績(jī)效管控缺失

成本精細(xì)化核算的有效實(shí)施需要績(jī)效考核機(jī)制作為支撐，在全院范圍內(nèi)創(chuàng)設(shè)成本核算氛圍，營(yíng)造財(cái)務(wù)內(nèi)控環(huán)境。就目前階段而言，雖然部分醫(yī)院已經(jīng)將成本核算與績(jī)效考核機(jī)制進(jìn)行了結(jié)合，但是在具體實(shí)施過程中，成本核算中的績(jī)效指標(biāo)權(quán)重不夠，致使相關(guān)的管理工作不能很好地實(shí)施，并且獎(jiǎng)懲措施的落實(shí)也不到位，這就進(jìn)一步制約了績(jī)效考核實(shí)效的發(fā)揮，難以在全院范圍內(nèi)形成有效的影響力。另外，當(dāng)前部分醫(yī)院成本核算工作并不規(guī)范，工作流程存在不足，這就使得績(jī)效考核很難獲取可靠信息，從而給績(jī)效考核結(jié)果帶來不利影響，難以對(duì)醫(yī)院成本核算與控制效果進(jìn)行直觀反映，也難以對(duì)個(gè)人產(chǎn)生激勵(lì)作用。

（四）缺少健全的信息系統(tǒng)

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院結(jié)合自身的發(fā)展需要對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行了研發(fā)與應(yīng)用，因負(fù)責(zé)系統(tǒng)開發(fā)的企業(yè)不同，在系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)所用到的各種軟件亦有不同，因此產(chǎn)生了獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)象，不能做到有效銜接，難以真正實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)在各科室、各部門的有效共享。如此一來，有關(guān)工作人員不能對(duì)各個(gè)系統(tǒng)所采集的信息數(shù)據(jù)加以總結(jié)和整理，甚至?xí)l(fā)生信息遺漏，無法如實(shí)地顯示出醫(yī)院所投入費(fèi)用的真實(shí)情況，也不能保證分析結(jié)果的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。因此，醫(yī)院必須建立一個(gè)完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)來統(tǒng)一管理各科室、各部門的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)。

四、醫(yī)院成本精細(xì)化核算工作的管控措施

（一）加深對(duì)成本精細(xì)化核算的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院必須積極改變管理理念，加深對(duì)成本精細(xì)化核算的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到降本增效的效果。

首先，增強(qiáng)管理層對(duì)成本精細(xì)化核算的認(rèn)識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到成本管理對(duì)醫(yī)院的發(fā)展是非常重要的，因?yàn)楣芾韺拥墓芾硭經(jīng)Q定著其對(duì)成本精細(xì)化管理的重視程度及落實(shí)情況。唯有管理層意識(shí)強(qiáng)化，才能促進(jìn)成本精細(xì)化核算策略的有效實(shí)施。

其次，充分發(fā)揮決策者的示范帶頭作用。從自身出發(fā)，用自己的一言一行去激發(fā)基層員工投身成本核算和管理工作。同時(shí)，要鼓勵(lì)和引導(dǎo)基層管理人員積極參與到成本核算工作中去，這樣不僅有利于提升整體工作效率，更有利于降低經(jīng)營(yíng)成本，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)。

最后，加強(qiáng)成本核算精細(xì)化管理理念的普及，使每個(gè)工作人員都認(rèn)識(shí)到成本核算對(duì)醫(yī)院發(fā)展的意義，強(qiáng)化其成本控制意識(shí)；同時(shí)，將各科室、各部門成本與績(jī)效掛鉤，由此營(yíng)造一種全員參與成本控制的氛圍，從而有效促進(jìn)成本核算精細(xì)化管理的貫徹落實(shí)[5]。

（二）建立健全全面預(yù)算管理制度

醫(yī)院開展成本精細(xì)化核算工作時(shí)需做好全面預(yù)算，成立專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)及部門，專門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。為了使全面預(yù)算管理工作發(fā)揮出更加顯著的作用，必須結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況制定科學(xué)、合理的全面預(yù)算管理制度。應(yīng)從工作的實(shí)際需要出發(fā)，合理地安排人員，在各部門中選擇適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T組成全面預(yù)算工作小組，專門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)工作內(nèi)容和經(jīng)費(fèi)支出情況進(jìn)行全面分析，把握好整個(gè)過程需要的資金成本。在此基礎(chǔ)上，開展全面預(yù)算管理，制定健全的預(yù)算管理方案，確保全面預(yù)算管理發(fā)揮實(shí)效。通過制定科學(xué)合理的預(yù)算編制方法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，將醫(yī)院各方面的資源投入最適合自身特點(diǎn)的部分之中。在進(jìn)行預(yù)算分配時(shí)，應(yīng)按照不同部門的日常業(yè)務(wù)需求來運(yùn)作，還要確保醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行，對(duì)無謂的成本消耗實(shí)施有效的控制。此外，在實(shí)施預(yù)算過程中還應(yīng)該加強(qiáng)與財(cái)務(wù)部門之間的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)將新的政策落實(shí)到實(shí)際工作當(dāng)中，這樣才能更好地促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展[6]。

（三）改進(jìn)成本核算績(jī)效考核機(jī)制

把成本管理列入績(jī)效考評(píng)范圍內(nèi)，由此建立成本核算績(jī)效考核機(jī)制，把成本控制的結(jié)果和部門、科室的績(jī)效相結(jié)合，保證成本核算在各崗位的貫徹落實(shí)，細(xì)化到個(gè)人，以此來強(qiáng)化全員成本意識(shí)。

第一，摒除過去以醫(yī)院總收入為基礎(chǔ)來衡量業(yè)績(jī)的做法，對(duì)績(jī)效考核對(duì)象按照醫(yī)院的成本分類進(jìn)行檢查，每一類費(fèi)用均根據(jù)（收入-支出）結(jié)果確定績(jī)效發(fā)放基數(shù)。例如，各部門在水電及其他成本使用方面要建立差異化成本控制指標(biāo)，對(duì)低于成本控制指標(biāo)者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第二，科室醫(yī)療設(shè)備如因人為操作發(fā)生故障需檢修，由科室及事故責(zé)任人負(fù)擔(dān)一定比例的維修費(fèi)用，如維修次數(shù)超過要求，將扣減科室績(jī)效。如果發(fā)生醫(yī)療事故或其他原因造成患者死亡、傷殘或者喪失勞動(dòng)能力等情況時(shí)，也可考慮以單位時(shí)間內(nèi)所消耗的醫(yī)療資源價(jià)值為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)[7]。

第三，發(fā)生醫(yī)療糾紛事件時(shí)，如果能夠澄清鑒定糾紛責(zé)任，可根據(jù)鑒定結(jié)果，落實(shí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)責(zé)任；如果沒有確定出具體責(zé)任人，可根據(jù)雙方約定或醫(yī)院內(nèi)部管理辦法來解決。對(duì)于沒有醫(yī)療糾紛發(fā)生的部門、科室則給予相應(yīng)的醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)成本精細(xì)化核算具有舉足輕重的作用，借助相關(guān)信息化平臺(tái)，醫(yī)院各個(gè)部門的信息數(shù)據(jù)都能夠在短時(shí)間內(nèi)獲取，從而對(duì)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行全面了解，方便進(jìn)行成本管控。在實(shí)施信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，要站在醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)的高度，充分考慮對(duì)其產(chǎn)生影響的諸多要素，確保醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)兼容，保證信息數(shù)據(jù)在各個(gè)部門間能夠高效地傳輸，提升信息數(shù)據(jù)利用效率，便于財(cái)務(wù)部門收集、整理各部門財(cái)務(wù)信息，為做好成本管理工作打下基礎(chǔ)。

實(shí)際上，醫(yī)院的成本管理涉及很多方面的問題，在開展信息系統(tǒng)建設(shè)的過程中，要確保各個(gè)系統(tǒng)能夠高效銜接，確保信息平臺(tái)具備綜合性。此外，還要對(duì)各類資源實(shí)行合理調(diào)配，確保其能夠得到充分整合與利用。應(yīng)根據(jù)各科室工作要求，設(shè)定相應(yīng)的權(quán)限，為醫(yī)院信息系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行提供方便，有效地發(fā)揮相關(guān)體系的實(shí)際功能。同時(shí)，應(yīng)該對(duì)各個(gè)部門的工作流程加以規(guī)范，使其與醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)相匹配，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與集成應(yīng)用，為臨床診療活動(dòng)提供更加便捷的服務(wù)條件。醫(yī)院管理層還可通過有關(guān)平臺(tái)，隨時(shí)掌握各科經(jīng)營(yíng)狀況，并通過各種形式反映，迅速了解醫(yī)療業(yè)務(wù)成本投入狀況、財(cái)務(wù)支出情況，以及進(jìn)行管理工作所需要的各種經(jīng)費(fèi)等，數(shù)據(jù)信息清晰明了，方便從這些信息數(shù)據(jù)中抽取有效的信息數(shù)據(jù)，進(jìn)行費(fèi)用的控制[8]。

結(jié) 語

總之，推行成本精細(xì)化核算對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重要的意義，可降低運(yùn)營(yíng)成本，為推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院對(duì)成本精細(xì)化核算還處于起步階段，在高質(zhì)量發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)院要符合醫(yī)改總方向，全面考慮自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，建立和完善成本管理制度，確立成本管理理念，營(yíng)造推行成本精細(xì)化核算的氛圍。同時(shí)，要從財(cái)務(wù)視角出發(fā)，建立一套科學(xué)高效的成本精細(xì)化核算體系，保證成本核算結(jié)果能夠應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與管理工作中，對(duì)管理決策進(jìn)行科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)支持，對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)揮推動(dòng)作用。