李元昊,劉 剛,2

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 東莞 523808;2.深圳市疾病預(yù)防控制中心,廣東 深圳 518000)

2016年,世界銀行、世界衛(wèi)生組織等多家權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報(bào)告》,提出中國應(yīng)向以人為本的整合型服務(wù)模式(People-Centered Integrated Care,PCIC)轉(zhuǎn)型[1]。為實(shí)現(xiàn)“?；?強(qiáng)基層”的醫(yī)改目標(biāo),深圳市遵循PCIC理念與框架,結(jié)合當(dāng)?shù)胤?wù)體系改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[2],于2019年印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見》,在全市深入推進(jìn)建設(shè)“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)”為主體的整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[3]。其中區(qū)域醫(yī)療中心功能定位主要針對急危重癥及疑難雜癥患者,由醫(yī)院集群組成;基層醫(yī)療衛(wèi)生集團(tuán)功能定位是為居民提供高質(zhì)量基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),是以區(qū)屬公立醫(yī)院為主體,下轄社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)及康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等構(gòu)建的緊密型醫(yī)聯(lián)體?；鶎俞t(yī)療集團(tuán)內(nèi)部在“院管院辦”的緊密型醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上,通過重塑外部治理機(jī)制,改革內(nèi)部治理機(jī)制等方法,使得2020年社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量同比往年上升11.30%,每萬人全科醫(yī)生數(shù)為3.06人,基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量占比達(dá)到48.20%[3]。為了解整合型醫(yī)療體系背景下社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(后文簡稱為社康機(jī)構(gòu))次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況,本研究收集了深圳市481家社康機(jī)構(gòu)2018-2021年門診費(fèi)用數(shù)據(jù),對整合型衛(wèi)生服務(wù)體系下的社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況進(jìn)行分析,為優(yōu)化社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)及有效控制就醫(yī)成本提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自深圳市社康系統(tǒng),收集深圳市2018-2021年社康機(jī)構(gòu)門診收入數(shù)據(jù),為保證數(shù)據(jù)的連貫性,排除了在2018-2021年成立的或存在數(shù)據(jù)缺失的社康機(jī)構(gòu),最終將481家社康機(jī)構(gòu)納入研究對象。計(jì)算得到社康機(jī)構(gòu)門診患者次均門診費(fèi)用數(shù)據(jù),并細(xì)分為12項(xiàng)分項(xiàng)費(fèi)用。

1.2 方法

本研究主要采用結(jié)構(gòu)變動度分析法對深圳市社康機(jī)構(gòu)2018-2021年次均門診費(fèi)用展開研究。結(jié)構(gòu)變動度分析方法目前多應(yīng)用于公立醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況的研究[4,5],在社康機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)構(gòu)研究上的應(yīng)用較少。結(jié)構(gòu)變動度分析法即在次均門診費(fèi)用構(gòu)成比的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步量化分析不同時(shí)間段、不同分項(xiàng)費(fèi)用比重的變化方向、變化大小及各分項(xiàng)變動對整體構(gòu)成比變動情況的影響大小,從而達(dá)到反映費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的目的[6]。評價(jià)指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。

結(jié)構(gòu)變動值(Value of Structural Variation,VSV):指在一定時(shí)間內(nèi)各類費(fèi)用分項(xiàng)構(gòu)成比的期末值和期初值之差,計(jì)算方法為VSV=Xi1-Xi0(i表示分項(xiàng)費(fèi)用類別,1表示該分項(xiàng)期末,0表示該分項(xiàng)期初)。若VSV>0,則代表該分項(xiàng)費(fèi)用比重正向變動,對應(yīng)分項(xiàng)在次均門診費(fèi)用比重上升,反之則比重下降。

結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structural Variation,DSV):指各類費(fèi)用分項(xiàng)VSV絕對值之和,反映的是一定時(shí)間內(nèi)次均門診費(fèi)用構(gòu)成比的綜合變化情況,計(jì)算方法為:DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1,2,3…)。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率:指各類次均門診費(fèi)用分項(xiàng)VSV絕對值占DSV的比例,反映某費(fèi)用分項(xiàng)比重變化對次均門診費(fèi)用構(gòu)成比變化的影響大小,計(jì)算方法為:結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV(i=1,2,3…)。

2 結(jié)果

2.1 次均門診費(fèi)用及構(gòu)成

2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用分別為100.41元、104.92元、121.44元、111.51元。2018-2019年上漲率為4.48%,2019-2020年上漲率為15.75%,2020-2021年下降率為8.18%,年均增長率為3.56%。2018-2019年排在前五位的依次是西藥費(fèi)、計(jì)免疫苗費(fèi)、中成藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi);2020年排在前五位的依次是計(jì)免疫苗費(fèi)、西藥費(fèi)、治療費(fèi)、中成藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi);2021年排在前五位的依次是計(jì)免疫苗費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、中成藥費(fèi)。2018-2021年西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、診察費(fèi)、其他費(fèi)用比重呈現(xiàn)下降趨勢,計(jì)免疫苗費(fèi)、中草藥費(fèi)比重呈現(xiàn)上升趨勢,其余分項(xiàng)費(fèi)用比重呈現(xiàn)波動變化。見表1。

表1 2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比 單位:%

2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析

2.2.1 次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度

2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為30.41%,其中2018-2019年結(jié)構(gòu)變動度為3.27%,2019-2020年結(jié)構(gòu)變動度為19.22%,2020-2021年結(jié)構(gòu)變動度為14.42%。結(jié)構(gòu)變動值方面計(jì)免疫苗費(fèi)、中成藥費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診察費(fèi)絕對值較大,提示其對社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用變動影響較大。見表2。

表2 2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度 單位:%

2.2.2 各項(xiàng)費(fèi)用對次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

2018-2021年結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率前五位依次為計(jì)免疫苗費(fèi)、中成藥費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診察費(fèi),這5項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為94.15%。其中計(jì)免疫苗費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)呈正向變動,兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為44.72%;診察費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)呈負(fù)向變動,三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為49.42%。見表3。

表3 2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位:%

3 討論

3.1 深圳市社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用總體增速放緩

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出,我國未來將以農(nóng)村和基層作為重點(diǎn),進(jìn)而推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。同時(shí)綱要中也將基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位為“居民健康守門人”角色,作為基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底,社康機(jī)構(gòu)在“醫(yī)”“防”中均承擔(dān)著重要任務(wù)。社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用作為影響患者就診傾向的指標(biāo)之一,其數(shù)值高低也在一定程度上體現(xiàn)了當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的落實(shí)效果。由分析結(jié)果可知,2018-2021年深圳市社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用呈現(xiàn)總體上升趨勢,年均增長率約3.56%,相較于2018-2021年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診費(fèi)用分別為132.3元、142.6元、165.9元和164.3元,年均增長率7.49%而言[7-9],深圳市社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用較低,且增幅控制較好。

此外,將2018-2021年分為3個(gè)區(qū)間,分別為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系推行前(2018-2019年)、推行中(2019-2020年)、推行后(2020-2021年)。推行前和推行后的次均門診費(fèi)用變動分別為增長4.48%和下降8.18%,提示整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對社康機(jī)構(gòu)降低服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)惠藥品費(fèi)用等改革措施取得了一定成效,有效抑制了患者社康機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的不合理增長勢頭。

3.2 社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到明顯改善,但仍需進(jìn)一步優(yōu)化

從結(jié)果可知,2020-2021年較2018-2019年西藥、中成藥費(fèi)占比負(fù)向變動更加明顯,且2020-2021年西藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到同年最高,提示整合型醫(yī)療體系推動后,對西藥及中成藥藥占比呈現(xiàn)明顯抑制作用,對中草藥藥占比呈現(xiàn)推動作用。原因可能與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系推行后對社康機(jī)構(gòu)慢病用藥政策改革有關(guān)。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系推行后出臺了“進(jìn)社康,打五折”“簽家醫(yī),打兩折”等慢病用藥優(yōu)惠措施[3],由于慢性病作為我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要就診病種[10],同時(shí)藥物治療作為慢性病常規(guī)治療手段,用藥優(yōu)惠政策能夠有效降低患者就醫(yī)成本,減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。建議后續(xù)應(yīng)逐步增加社康機(jī)構(gòu)慢病用藥目錄疾病種類及對應(yīng)藥物,方便門診病人或下轉(zhuǎn)患者隨訪及治療需求,實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”目標(biāo)。

2020-2021年較2018-2019年材料費(fèi)及檢查費(fèi)占比由負(fù)向變動轉(zhuǎn)變?yōu)檎蜃儎?化驗(yàn)費(fèi)占比正向變動更加明顯,提示整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下輔助檢查及材料費(fèi)占比呈現(xiàn)增長趨勢。原因一方面可能與整合型醫(yī)療體系推行后社康機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人增加導(dǎo)致輔助檢查需求增加有關(guān),另一方面可能與隨著社康機(jī)構(gòu)藥品收入的降低,部分社康機(jī)構(gòu)通過增加化驗(yàn)費(fèi)等其余類別收入來填補(bǔ)空缺以維持社康機(jī)構(gòu)運(yùn)營[11]有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用中輔助檢查和耗材費(fèi)用占比呈現(xiàn)增長趨勢,既往研究指出,輔助檢查及耗材的過度使用可能會導(dǎo)致次均門診費(fèi)用不合理增長[12],也會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi),因此建議主管部門定期對下轄社康機(jī)構(gòu)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查,對偏離正常范圍的費(fèi)用指標(biāo)及時(shí)調(diào)研及修正[13],并定期針對規(guī)范使用輔助檢查進(jìn)行培訓(xùn),避免次均門診費(fèi)用的不合理增長。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用占比變化不大

2020-2021年較2018-2019年診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)占比負(fù)向變動增大、治療費(fèi)占比正向變動減小、護(hù)理費(fèi)占比負(fù)向變動減小,但2020-2021年除診察費(fèi)外上述各費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均較低,提示整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的推廣對于醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目在患者次均門診費(fèi)用的占比影響不大。原因在于雖然整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系對于社康機(jī)構(gòu)診療量增加具有推動作用,且推出診察費(fèi)等服務(wù)費(fèi)用打包收費(fèi)及降低部分服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等改革措施降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)[3],但改革措施主要目的在于降低患者的就醫(yī)成本,普遍降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目在患者門診次均費(fèi)用的構(gòu)成情況上影響較小,甚至可能降低占比。既往有研究指出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用占比較低可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性及工作滿意度降低,同時(shí)可能刺激醫(yī)務(wù)人員尋找新的收入增長方式彌補(bǔ)自身不被重視導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)缺失[14],從而影響醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性及社康機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,不利于門診費(fèi)用的漲幅控制及分級診療制度的落實(shí)。此外,新診療技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用有利于提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用項(xiàng)目占比。因此建議主管單位增加財(cái)政補(bǔ)助,按照工作量及工作效果制定合理的績效分配規(guī)則,以增強(qiáng)社康機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員信心,穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍,提高服務(wù)質(zhì)量,同時(shí)社康機(jī)構(gòu)也應(yīng)積極開展新技術(shù)新方法的應(yīng)用和學(xué)習(xí),增強(qiáng)社康機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3.4 計(jì)免疫苗費(fèi)占比增加

2020-2021年較2018-2019年計(jì)免疫苗費(fèi)占比正向變動增加,且2020-2021年結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為12.97%,提示2020年后計(jì)免疫苗項(xiàng)目在社康機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用中占比逐漸增高。原因可能與新冠疫情使居民對疫苗的認(rèn)知程度及重視程度上升[15]有關(guān)。免疫規(guī)劃作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)之一,也屬于社康機(jī)構(gòu)日常主要工作。建議社康機(jī)構(gòu)增強(qiáng)計(jì)免疫苗的宣傳力度,提高轄區(qū)居民計(jì)免疫苗認(rèn)知度及接種率,推動從“治”到“防”的觀念轉(zhuǎn)變。