任桂英,胡婷婷,孫 妙,李紅霞

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部,陜西 西安 710061)

遠程醫(yī)療(Telemedicine,TM)是將多個信息系統(tǒng)連接起來的社會化醫(yī)療系統(tǒng),它是利用視頻和信息技術來幫助醫(yī)生和其他醫(yī)務人員更好地診斷和治療病人[1]。我國幅員遼闊,人口眾多,不同地區(qū)經濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布差異較大,優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中在大中城市,通過遠程醫(yī)療可以緩解邊遠地區(qū)群眾看病難問題,緩解區(qū)域醫(yī)療資源分布不平衡的現狀,減少異地就醫(yī)帶來的經濟負擔[2]。

我國遠程醫(yī)療起步較晚,但發(fā)展迅速,特別是三年的新冠疫情,更是助推了遠程醫(yī)療的迅速發(fā)展。截至2020年底,全國已有29個省建立省級遠程醫(yī)療平臺,遠程醫(yī)療服務縣(區(qū)、市)覆蓋率達到88.46%[3]。然而,我國目前許多地方遠程系統(tǒng)利用率較低,有研究顯示,甘肅超過78%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已開通遠程醫(yī)療會診平臺,其平臺使用率僅為1.13%[4]。遠程醫(yī)療服務類型較少,主要局限于上級醫(yī)院為下級醫(yī)院提供遠程會診、遠程教育、遠程?？圃\斷[5]。網絡醫(yī)院服務形式主要為線上問診、線上開方、線上預約檢查等。國內現有的研究主要從醫(yī)保政策、收費機制、健全法律法規(guī)、平臺建設等方便提出改進對策。探索通過拓寬遠程醫(yī)療服務形式,增加服務人群范圍,將遠程醫(yī)療應用到家庭康復、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生領域,使基層的遠程設備充分發(fā)揮作用,成為突破遠程醫(yī)療瓶頸的關鍵。

1 我國遠程醫(yī)療現狀

1.1 我國遠程醫(yī)療的發(fā)展

我國從20世紀80年代初,逐步開始對遠程醫(yī)療的探索。1988年,解放軍總醫(yī)院與德國的一所醫(yī)院,通過衛(wèi)星通訊技術進行了一例神經外科病例遠程討論,開啟了我國遠程醫(yī)療的先河[6]。2014年,國家衛(wèi)計委頒布了《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》,隨后國家又出臺了一系列政策,支持遠程醫(yī)療的發(fā)展。截至2021年6月,我國互聯(lián)網醫(yī)院數已超過1600家,遠程醫(yī)療協(xié)作網覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫(yī)療機構,89.5%的城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體,在內部實現遠程醫(yī)療[7]。

1.2 我國遠程醫(yī)療模式

隨著我國遠程醫(yī)療服務的發(fā)展,逐漸形成了“B—B端”(Business—Business,醫(yī)療機構—醫(yī)療機構)、“B—C 端”(Business—Customer，醫(yī)療機構—患者)、“B—B—C 端”(Business—Business—Customer，醫(yī)療機構—遠程醫(yī)療企業(yè)—患者)等模式[8]。目前國內遠程醫(yī)療主要包括遠程會診、遠程教育、遠程門診、遠程手術、遠程診斷、遠程監(jiān)護六類[9]。我國初期的遠程醫(yī)療模式主要是“B—B端”“B—B—C 端”模式，隨著互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展，遠程醫(yī)療服務模式已逐漸向“B—C端”模式發(fā)展，形成3種服務模式互相補充的格局。

2 我國遠程醫(yī)療存在的問題

2.1 遠程醫(yī)療平臺眾多，數據不能互聯(lián)互通

開展遠程醫(yī)療需要信息技術作為支撐，互聯(lián)網醫(yī)院或遠程診療運營前期需要搭建平臺、使用過程中需要技術保障，日常需要設備維護與業(yè)務協(xié)調[10]，需要耗費很大人力、物力。目前許多醫(yī)院的互聯(lián)網醫(yī)院、遠程平臺都是自建或引進不同的第三方，由于開發(fā)技術和醫(yī)療數據標準不統(tǒng)一，系統(tǒng)不能互聯(lián)互通，無法完整查看患者電子病歷，從而造成醫(yī)療資源共享受阻，出現“信息孤島”現象或重復診療活動[9]，導致本就經濟基礎較薄弱的基層醫(yī)院有多套遠程系統(tǒng)，造成設備的閑置、浪費。

2.2 遠程醫(yī)療收費標準和醫(yī)保報銷政策參差不齊

目前我國尚未形成統(tǒng)一的遠程醫(yī)療收費和醫(yī)保政策[11]，不同地區(qū)的遠程醫(yī)療收費標準不統(tǒng)一，導致按照申請會診地區(qū)收費無法滿足會診方需求，按照會診地區(qū)標準收費又不符合財務收費制度的兩難局面。目前仍舊有地區(qū)未將遠程醫(yī)療服務納入醫(yī)報報銷[9]。不同地區(qū)報銷比例差異性大，這些都降低了患者使用遠程醫(yī)療的積極性[7]。

2.3 遠程醫(yī)療各方參與的積極性不高

2.3.1 醫(yī)生參與的積極性不高

各級醫(yī)院醫(yī)生參與遠程醫(yī)療的積極性都不高，原因大致有3個方面：①大型醫(yī)院患者較多，醫(yī)生還有教學、科研等任務，無法將過多的時間精力放在遠程醫(yī)療服務上，參與遠程醫(yī)療僅僅出于同行、既往醫(yī)治患者咨詢，或者完成醫(yī)院的工作安排；②基層醫(yī)務人員對遠程醫(yī)療缺乏了解，沒有申請遠程醫(yī)療的積極性[9]。③各級衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院沒有出臺關于參與遠程醫(yī)療的激勵性的政策文件和機制。

2.3.2 各級醫(yī)院和第三方參與的積極性不高

遠程醫(yī)療收費標準有限，只能支付會診專家和申請會診人員為數不多的勞務費，而各級醫(yī)院均需投入不同程度的人力、物力，才能保證遠程醫(yī)療的正常開展。醫(yī)院自建平臺成本過高，如果使用第三方平臺，第三方平臺在不能從遠程會診費用獲利的情況下，只能采用收取協(xié)議醫(yī)院運維費的方法求得生存，而這無疑又增加了醫(yī)院的負擔，挫傷了醫(yī)院參與遠程醫(yī)療的積極性。

2.4 遠程醫(yī)療各參與方的法律關系不清晰

相對傳統(tǒng)的“面對面”醫(yī)療服務，遠程醫(yī)療涉及患方、申請會診方、提供會診方、第三方平臺等較多的法律主體，法律關系更為復雜。當前我國關于遠程醫(yī)療相關的法律條文規(guī)范數量較少，仍局限于宏觀層面，內容較為籠統(tǒng)，其中對于法律責任的規(guī)定更是涉及較少、模糊不清[12]。對于各相關方在遠程醫(yī)療行為中的責任和法律關系界定不清晰，一旦出現醫(yī)療糾紛，各參與主體在責任承擔上將很難明確，容易出現互相推諉，追責、維權困難等情況。

2.5 遠程醫(yī)療服務形式較少

目前我國大部分地區(qū)遠程醫(yī)療主要局限于視頻會診、遠程教育、遠程心電、遠程病理、遠程影像、遠程超聲診斷等形式，無法滿足群眾日益增長的健康需求。

3 我國未來遠程醫(yī)療發(fā)展策略

3.1 加快遠程醫(yī)療服務同先進技術的結合

加快遠程醫(yī)療硬件、軟件與網絡通信的結合，由國家統(tǒng)一部署平臺硬件的基本設備和遠程醫(yī)療視訊系統(tǒng)，實現“國家—省—市—縣—鄉(xiāng)—村”六級衛(wèi)生健康資源互聯(lián)互通，建立遠程醫(yī)療服務信息共享平臺，能夠極大減少基層醫(yī)院搭建優(yōu)質醫(yī)療資源平臺投入[13]。提高遠程醫(yī)療硬件設備的基層化使用與生產研發(fā)的國產化進程，加深面向患者的移動監(jiān)測、智能穿戴等設備研發(fā)以及面向醫(yī)療機構醫(yī)療影像、遠程會診機等設備發(fā)展[9]。

3.2 以“互聯(lián)網+”醫(yī)療為抓手，助推檢查檢驗結果互認

檢查檢驗結果互認是避免重復檢查、節(jié)約醫(yī)療開支、減輕國家和個人醫(yī)療負擔的重要舉措。但由于不同級別醫(yī)院的檢查檢驗技術手段、技術水平的差異，推進此項工作，特別是上級醫(yī)院要依據下級醫(yī)院的檢查檢驗對疑難病例做出診斷，有相當大的困難?；ヂ?lián)網醫(yī)療、遠程醫(yī)療的發(fā)展，為檢查檢驗結果互認提供了信息平臺和管理經驗[14]。有實踐證明，拓寬遠程醫(yī)療應用領域，實現遠程心電、遠程病理、遠程超聲、遠程影像等“基層檢查、上級診斷”的模式，可有效解決基層醫(yī)療機構人力資源匱乏、診斷能力欠缺的問題，為推進區(qū)域同質化診療和區(qū)域檢查檢驗結果互認奠定良好的基礎[15]。

3.3 完善遠程醫(yī)療相關法律法規(guī)建設

2018年頒布的《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，遠程會診的法律責任歸邀請方；遠程診斷的法律責任歸邀請方和受邀方[12]。何鞠師等[16]進一步研究指出，由于提供會診方沒有直接參與診療活動，因遠程會診導致的醫(yī)療糾紛，直接侵權主體是邀請方，患者提起醫(yī)療損害侵權訴訟的被告應是邀請方；因遠程診斷導致的醫(yī)療糾紛，由于診療是由邀請方與受邀方共同做出的，患者提起醫(yī)療損害訴訟的被告應是雙方；若是因第三方平臺的原因，導致泄密、病例資料遺失等，應由第三方平臺承擔責任。建議從國家立法層面完善遠程醫(yī)療的有關法律法規(guī)，對遠程醫(yī)療各方的責任和義務進行明晰，保護各參與主體的合法權益。遠程醫(yī)療合作機構之間也應該簽署協(xié)議，與患者之間要充分知情同意，可采用口頭、書面和視頻等結合的方式，確保充分告知，并簽署知情同意書。應當事先向患方說明開展遠程醫(yī)療的目的、利弊、參與主體、服務內容、流程、費用等相關事宜，只有在患方充分理解并同意之后，才能開展遠程醫(yī)療。

3.4 拓寬遠程醫(yī)療服務范圍

3.4.1 遠程醫(yī)療與分級診療、養(yǎng)老結合

隨著人均壽命的延長，老年人口比例越來越高，越來越多的老年人帶病居家養(yǎng)老，或者在養(yǎng)老結構養(yǎng)老。北京市以北京老年醫(yī)院為牽頭單位，以區(qū)縣老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務機構為骨干，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樞紐，以各級各類醫(yī)養(yǎng)結合機構或養(yǎng)老機構為基礎，構建的“1+17+N”的三級老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務體系[17]，充分利用遠程會診系統(tǒng)，實現了先遠程會診、線上多學科診療(遠程MDT)，再依據會診意見有序轉診，出院后通過同樣的方式轉回基層醫(yī)院或醫(yī)養(yǎng)結合機構。實現了將遠程醫(yī)療與分級診療、養(yǎng)老有機結合的良好局面。

3.4.2 遠程醫(yī)療與家庭康復結合

Lawford[18]等研究發(fā)現，通過視頻為膝骨關節(jié)炎患者提供康復干預、治療指導，是一種方便患者獲取，且在時間和空間上都能實現靈活護理的方式。遠程醫(yī)療使醫(yī)務人員與患者有了更多的私人對話，促進融洽醫(yī)患關系的建立。Hinman[19]、Lawford[18]研究發(fā)現，患者和臨床醫(yī)生都認為，在家庭環(huán)境中進行咨詢有助于并增強患者的自我管理能力。Buvik[20]等研究顯示，對骨科患者進行遠程矯形醫(yī)療指導，不僅可以節(jié)約診療費用和時間，保證髖關節(jié)置換患者術后康復運動的連續(xù)性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關懷等多方面需求[21]。

3.4.3 遠程醫(yī)療向護理延伸

Honey等[22]研究顯示，護士在參與使用遠程會診時表達了更強的信任感和更好的溝通。胡樹菁等[23]對遠程醫(yī)療在肺移植患者術后延續(xù)性護理中應用的效果進行綜述分析，發(fā)現遠程干預在肺移植患者術后延續(xù)性護理中不僅可行，而且安全、有效，受到患者的青睞。段秋改等[24]，對200例神經內科重癥患者通過電話、微信、電子郵件、視頻會議等進行遠程護理后，患者的生活質量評分、生理機能顯著提升，壓力性損傷的發(fā)生率顯著降低。

3.4.4 遠程醫(yī)療應用于慢病管理

陸敏婷等[25]研究顯示，遠程干預能夠降低糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平，增強自我管理能力，延緩病情進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少再入院次數及其相關醫(yī)療費用。袁泉等[26]對145例穩(wěn)定期老年慢性阻塞性肺疾病患者進行一項前瞻性隨機對照研究顯示，通過三級診療遠程呼吸康復干預，試驗組在干預1月、3月、6月后的肺功能、6MWT、博格評分(Borg評分)、生活質量(QOL)評分均優(yōu)于對照組。還有研究顯示，對高血壓患者進行遠程醫(yī)療管理，可以改善患者的生活方式、心理狀況，提高高血壓防治知識水平以及血壓達標率[27]。

3.4.5 遠程醫(yī)療向精準發(fā)展

王玉等[28]報道，在歐洲、北美等西方國家，通過遠程監(jiān)護、遠程教育、遠程會診、遠程用藥、遠程隨訪等遠程醫(yī)療服務形式相結合，可以及時的識別和控制炎癥性腸病患者的癥狀，有效降低了復發(fā)率、入院率，提高了依從性、健康素養(yǎng)和生活質量，改善了不良結局。張劍春[29]對遠程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者的應用研究綜述顯示，遠程醫(yī)療可以提高患者康復治療、訓練的依從性、減輕癥狀負擔，降低開支。茹運新等[30]研究顯示，利用手機App、微信、電話、網絡平臺、遠程監(jiān)測等方式，對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進行遠程自我管理指導，也取得非常理想的效果。還有研究表明[31，32]，將遠程醫(yī)療應用于戒煙、解毒也收效良好。

未來，遠程醫(yī)療應該突破現有的使用范圍，打破不同遠程系統(tǒng)之間的壁壘，在一定區(qū)域內實現信息互聯(lián)互通。以重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院為中心組建的“巴南區(qū)遠程影像會診中心”，實現“一中心，多區(qū)域”的影像數據共享與傳輸[33]，影像的同質化管理，實現了區(qū)域內檢查結果互認，為基層醫(yī)院節(jié)約了人力資源，實現了優(yōu)質醫(yī)療資源有效下沉[34]。2017年，中山大學附屬第一醫(yī)院打造的開放式遠程醫(yī)療平臺，使得各接入醫(yī)院不需要重復投資硬件和網絡建設即可完成平臺的接入工作[35]。微信、手機APP是中國目前使用廣泛的平臺，逐漸被用于醫(yī)學教育和患者隨訪，取得了良好的效果[30]。未來可以嘗試使用這些群眾可及性較強的方式，將遠程醫(yī)療延伸到慢性病管理、康復、護理等方面，但是需注意保護患者隱私和信息安全。將遠程醫(yī)療服務從醫(yī)療拓展到社區(qū)健康管理、公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約等領域，充分發(fā)揮基層遠程設備的作用，構成各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員、患者、居民家庭及個人廣泛參與的模式，可以充分利用遠程醫(yī)療資源，提高公共衛(wèi)生服務效率、減輕基層醫(yī)務人員的負擔，節(jié)約時間，增加與服務群體溝通的機會和時間，改善群眾對遠程醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務的體檢。同時調動各級、各類醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及群眾參與的積極性，對提高公共衛(wèi)生服務能力，改善群眾認知和體驗具有重要意義。