文／錢馨蕓 上海申康衛(wèi)生基建管理有限公司 上海 200000

引言：

醫(yī)院建筑是較復雜的公用建筑之一，建設規(guī)模大、建設標準高、使用功能多、專業(yè)系統(tǒng)多；在我國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的健康戰(zhàn)略要求下，以人為本、綠色醫(yī)院、智慧醫(yī)院等理念成為新趨勢，使其造價明細高于普通民用建筑，造價控制也是項目管理的重點和難點。醫(yī)院建設項目的前期決策階段是工程造價控制的源頭，對總造價影響甚至達80%-95%，對整個項目的投資影響是最大的階段。

上海從2001 年起先行先試衛(wèi)生投資體制機制改革，大力提升市級醫(yī)院的建筑總量和服務能級，通過撬動市級醫(yī)院大規(guī)?；窘ㄔO，市級醫(yī)院舊貌換新顏，極大促進了臨床醫(yī)療、學科建設和科研教學能力水平提升，進一步凸顯了上海作為全國醫(yī)療資源高地的優(yōu)勢地位。“十四五”期間，外部環(huán)境變數(shù)增大，不確定、不可測因素更多，經(jīng)濟處于下行周期。因此，如何在“十四五”期間更好地發(fā)揮醫(yī)院基本建設對醫(yī)院改革和科學發(fā)展的促進作用，本文在調研和分析梳理的基礎上，作如下戰(zhàn)略思考與實踐探索。

1.上海市級醫(yī)院建設項目基本情況

1.1 總體情況

市級醫(yī)院基本建設是提升醫(yī)療服務能力的重要保障，也是醫(yī)院筑巢引鳳、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎。上海市級醫(yī)院主要為三級甲等醫(yī)院，功能定位是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┽t(yī)療服務，解決危急重癥和疑難復雜疾病，接受二級醫(yī)院轉診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導和人才培訓；承擔培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學任務和承擔省級以上科研項目?？v向看，處于分級診療的最高端；橫向看，要實現(xiàn)醫(yī)教研產(chǎn)同步協(xié)調發(fā)展。上海醫(yī)療服務總體規(guī)模位居全國各大城市第一位，效率不斷提高；三大健康指標連續(xù)十多年保持世界發(fā)達國家或地區(qū)的先進水平。

上海“十五”至“十四五”，共組織實施了135 個市級醫(yī)院基本建設項目，新建總建筑面積約過797 萬m2，是“十五”規(guī)劃前市級醫(yī)院建筑規(guī)模的5.7 倍，核定床位由20862 張增加至50903 張。通過撬動市級醫(yī)院大規(guī)?；窘ㄔO，市級醫(yī)院舊貌換新顏，極大促進了臨床醫(yī)療、學科建設和科研教學能力水平提升，進一步凸顯了上海作為全國醫(yī)療資源高地的優(yōu)勢地位，方便百姓就醫(yī)（見圖1上?！笆濉敝痢笆奈濉睍r期規(guī)劃重點建設方向）。

圖1 上?！笆濉敝痢笆奈濉睍r期規(guī)劃重點建設方向

1.2 政府財力投入情況

上海市政府對于市級醫(yī)院項目的投入占比從“十五”期間68%，到“十一五”期間的70%到“十二五”73%，從“十三五”開始實現(xiàn)市級醫(yī)院項目100%全部由市財力投入（見圖2“十五”至“十四五”上海市級醫(yī)院政府投資占比）。

圖2 “十五”至“十四五”上海市級醫(yī)院政府投資占比

1.3 造價標準情況

“十五”至“十四五”期間，市級醫(yī)院基本建設造價標準經(jīng)歷了5 個階段，2002 年時候建筑面積單方造價是4500 元，2006 年調整至5500 元，由于指標鋼筋價格上漲從5500 元至6100 元（2008 年調整），由于抗震節(jié)能、建筑市場價格上漲6600 元至7300 元（2012 年調整），由于設計規(guī)范調整、建筑市場價格上漲6200 至11500 元（2015 年調整）一直到“十四五”考慮市場價格波動、裝配式建筑增加費、后疫情時代建設標準調整、智慧醫(yī)院建設，以基本投資和功能需求投資相結合的投資模式將投資進行合理分類調整，使得投資控制更趨于合理，體現(xiàn)建筑工程投資的共性和個性，最新的造價標準提升至8000-13800 元。

2.醫(yī)院建設項目造價特點

醫(yī)院建筑因其特殊的安全要求、流程要求、環(huán)境要求、設備要求等，造成其工程內(nèi)容的特殊復雜性，醫(yī)院建筑屬于最復雜的建筑類型[1]。通過對“十五”到“十四五”期間政府投資的市級醫(yī)院建設項目投資構成的統(tǒng)計分析，可以看出：建安工程費中，土建、圍護、裝飾、暖通、電氣、凈化手術室這幾項占比較高。此外，隨著我國國民經(jīng)濟和科學技術的快速發(fā)展，在后疫情時代控制院感、以人為本、綠色醫(yī)院、智慧醫(yī)院、可持續(xù)發(fā)展等理念成為醫(yī)院建設的新趨勢。物流傳輸系統(tǒng)投資、發(fā)熱門診增加投資、智慧醫(yī)院（5G 網(wǎng)絡建設、被服垃圾處理系統(tǒng)、智能倉儲）、海綿城市等都需要考慮在投資內(nèi)。

2.1 建筑特殊性

2.1.1 裝飾裝修

市級醫(yī)院前期決策階段將醫(yī)院建筑內(nèi)部區(qū)域按照功能分類，并根據(jù)功能區(qū)使用要求進行裝飾工程造價的控制。醫(yī)院建筑更多在滿足使用需求的同時要考慮人性化的設計，凈化區(qū)域裝飾要求和其他公共建筑差別較大，另外包括兒科類醫(yī)院、婦產(chǎn)科類醫(yī)院、精神病類醫(yī)院需要考慮特殊人群的需求。

另外在全球變暖和環(huán)境污染日趨嚴重的今日，公共建筑材料在碳排放中占很大的比例特別是醫(yī)院建筑屬于能耗最大的建筑之一，因此提倡低碳環(huán)保理念，引導綠色材料的運用，區(qū)別傳統(tǒng)的材料，綠色環(huán)保、耐疲勞和防腐材料得到越來越多的應用[2]。

2.1.2 暖通工程

醫(yī)院建設項目中的暖通工程主要有分體式空調、集中式中央空調、VRV 系統(tǒng)、凈化空調系統(tǒng)等。暖通工程造價主要取決于項目的空調形式及房間對于潔凈度的要求。不同類型的空調系統(tǒng)單方造價的差距較大，特別是有特殊空氣處理要求的項目，如傳染病醫(yī)院、疾控中心等。醫(yī)技部分潔凈手術室等級及功能不同（百級、千級、萬級、負壓手術室、多模態(tài)復合手術室等），對于凈化空調的要求也相應的不同。

2.1.3 專業(yè)系統(tǒng)

醫(yī)院建筑除了要滿足常規(guī)的公用建筑使用功能外，還要配置很多專業(yè)項目，主要包括以下各項工程：

（1）污水處理系統(tǒng)：醫(yī)院污水處理系統(tǒng)通常由前置處理系統(tǒng)、生化池、沉淀池、消毒系統(tǒng)、后處理系統(tǒng)等部分組成，未來發(fā)展方向是追求更加高效、能耗低、綠色環(huán)保的新技術。

（2）醫(yī)用氣體系統(tǒng)：醫(yī)院使用的醫(yī)用氣體主要包括氧氣、壓縮空氣、醫(yī)用氮氣、二氧化碳等，并且設置空壓機、真空泵、匯流排等設備。

（3）物流傳輸系統(tǒng)：目前醫(yī)院主要設置氣動物流傳輸系統(tǒng)及軌道物流傳輸系統(tǒng)。氣動物流系統(tǒng)以壓縮空氣為動力，由PVC、鋼材制成管道，使用PVC 小瓶做載體，搭載小型物體在樓內(nèi)、樓宇間進行物品的快速傳輸。軌道小車物流系統(tǒng)需要用鉛合金軌道鋪設各個傳輸站點，通電動小車裝各種類型的物品在建筑物中進行傳輸。都是為了減輕醫(yī)院的垂直交通壓力和提高醫(yī)護人員工作效率。

（4）垃圾被服系統(tǒng)：垃圾被服自動化回收系統(tǒng)主要由投放口、收集管道、風機、氣閥、液壓控制裝置、中央控制電腦等組成。污物完全不與外環(huán)境接觸，從而實現(xiàn)對醫(yī)院環(huán)境的“零污染”。

（5）智能倉儲系統(tǒng)：智能化倉儲系統(tǒng)是由土建、機械和電氣設施、設備，以及各類信息系統(tǒng)所組成，有較高的單位面積儲存量，并能夠實現(xiàn)貨物的快速搬運、堆碼、分揀、配送作業(yè)，從而提高庫存貨物的流通效率，降低存貨成本。

除了以上通常設置的系統(tǒng)，醫(yī)院還會根據(jù)實際需要設置機械停車系統(tǒng)、AGV 自動物流機器人等專業(yè)系統(tǒng)。醫(yī)院根據(jù)專業(yè)定位和發(fā)展需求，進行專業(yè)系統(tǒng)種類、數(shù)量、類型和設置區(qū)域的選擇，從而使得造價水平存在差異。

2.2 市場價格波動

根據(jù)“十三五”2015 年8 月至2020 年12 月的人工、主要材料、機械價格信息指導價，上海市建筑市場工料機價格數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析對比顯示人工工日單價上漲近30%，混凝土、鋼筋、鋼材材料單價上漲65%至78%，水泥價格上漲近92%，土方、泥漿外運處置費上漲幅度為9%～18%，因建筑市場價格上揚引起的投資增加顯著?！笆奈濉逼陂g工料機價格仍然呈現(xiàn)上漲趨勢，物價上漲導致醫(yī)院建設項目造價水平上漲了20-30%。

2.3 設計規(guī)范調整

2.3.1 綠色建筑

上海市政府頒發(fā)《上海市綠色建筑發(fā)展三年行動計劃》和《綠色建筑評價標準》（DG/TJ08-2090-2020）。工程建設其他費中醫(yī)療專項檢測費、評審費、檢測費不斷增加，設計方案中采用的建筑節(jié)能措施也使建筑安裝工程中外立面、暖通及綜合配套等造價增加。

2.3.2 裝配式建筑

依據(jù)滬建建材（2019）97 號文《上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會關于進一步明確裝配式建筑實施范圍和相關工作要求的通知》要求，裝配建筑（裝配率不低于40%）。裝配式建筑增加費使得地上土建費用增加。

2.3.3 海綿城市

《上海市海綿城市專項規(guī)劃（2016-2035）》要求構建以年徑流總量控制率為核心、兼容其他相關指標的規(guī)劃控制指標體系，增加雨水收集池、透水磚、透水瀝青和雨水灌溉等投資。

2.3.4 發(fā)熱門診

2020 年3 月上海衛(wèi)健委出臺（滬衛(wèi)醫(yī)[2020]17 號）《關于加強本市發(fā)熱門診設置管理工作的通知》要求市級、區(qū)級綜合醫(yī)院和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當設置發(fā)熱門診，未達到標準的，要立即進行改造?！笔屑夅t(yī)院考慮“平戰(zhàn)結合”建設30 張規(guī)模隔離留觀床位。

2.3.5 智慧醫(yī)院

2021 年3 月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2021］86 號）明確了醫(yī)院智慧管理是“三位一體”智慧醫(yī)院建設的重要組成部分。由此產(chǎn)生對于項目的弱電系統(tǒng)費用增加。

3.項目前期策劃階段造價控制

工程施工過程中發(fā)生的設計修改常常較多，這也是造成醫(yī)院建筑工程造價變動的重要原因，所以，醫(yī)院建筑的造價控制更要重視前期的規(guī)劃、設計階段，給予相關專業(yè)單位以充足的時間，進行項目的前期可行性研究，進行項目的合理規(guī)劃，進行項目的全面設計，避免邊設計邊施工造成造價的大幅變動。

3.1 做好醫(yī)院總體規(guī)劃，明確整體發(fā)展戰(zhàn)略

應充分考慮政策發(fā)展、人口規(guī)模和結構發(fā)展趨勢、疾病譜變化、醫(yī)療技術發(fā)展、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等，形成可持續(xù)并具有彈性的項目定位和功能定義。從醫(yī)院建筑的需求出發(fā)，根據(jù)建設項目所在院區(qū)的設計條件、研究分析滿足建筑功能、性能和布局的總體方案，可利用BIM 等技術對項目的設計方案進行數(shù)字化仿真并對其進行可行性驗證，從而對醫(yī)院建筑的總體方案進行初步評價、優(yōu)化和確定。

對于醫(yī)院改擴建項目，要評估醫(yī)院現(xiàn)有用地和建筑的現(xiàn)在，分析拆除和保留方案是的土地資源和現(xiàn)有建筑的價值發(fā)揮最大化。積極挖提現(xiàn)有建筑空間資源，妥善安排改造過渡期各項業(yè)務用房，制訂搬遷計劃，使醫(yī)院改造在盡量不影響醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療工作的基礎上得以進行。

醫(yī)院總體建設規(guī)模大的可以按照“總體規(guī)劃分步實施”的原則進行建設，這樣也有利于醫(yī)院建設有整體性和可發(fā)展性，并考慮在近期建設中預留遠期發(fā)展的預留用地。

3.2 確定建設需求和功能配置

醫(yī)院建筑集合了醫(yī)院門急診、醫(yī)技科室、住院用房、教學用房、科研用房、行政管理、后勤保障等眾多功能，建筑單體所設置的功能和配比對造價的影響較大，因此在前期階段對于功能設置的明確以及合理的設置是對控制造價的重要的手段。確定醫(yī)院的需求、定位和建設標準是造價控制的大前提。

根據(jù)醫(yī)院的?？铺厣臀磥戆l(fā)展的定位，結合醫(yī)院現(xiàn)有的土地和建筑的現(xiàn)狀，綜合規(guī)劃醫(yī)院總體流線、和醫(yī)療、科教、后勤等區(qū)塊的分布，確保各單體建筑的功能之間的有效鏈接，和醫(yī)患的流線合理。使得醫(yī)院真正做到以人為本，安全有序。并且從后期運維、醫(yī)療工藝的角度提出需求和優(yōu)化方案。

對于建筑的內(nèi)部流線要充分的論證各功能之間的關系和合理的面積配比，在滿足醫(yī)院的醫(yī)療救治和感染防控的要求的同時，對于各個分區(qū)的相對獨立和高效使用進行深入研究，避免不必要的功能浪費和重復設置，提高醫(yī)院的救治效率和建筑的使用效率及使用舒適度。

對于特殊的醫(yī)技區(qū)域的設置，要根據(jù)醫(yī)院建設標準進行合理配置，例如醫(yī)院的CT、DR 等大型醫(yī)技設備都需要做鉛板防護；潔凈手術室及ICU 等區(qū)域都需要根據(jù)凈化等級要求對凈化空調、裝飾、電氣等專業(yè)有不同的要求。

前期階段一定要對于建筑單體的功能配置按照國家及地方的建設標準進行專業(yè)及合理的配置，才能加強對于造價的控制及管理。

3.3 優(yōu)化設備系統(tǒng)選型

醫(yī)院建筑設備工程包括給排水、暖通、強電、弱電等等，其投資占比約為醫(yī)院建筑安裝工程費用的30%左右，而且對于今后運營期間的能耗具有決定性作用，因此對于暖通空調冷熱源的選擇、對于變壓器的選擇、對于設備機房等的設置，都對項目整體的造價影響很大。特別是通風空調系統(tǒng)，對于定點醫(yī)院平疫轉換區(qū)域房間依照“平疫結合、快速轉換”原則，依據(jù)《傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》進行設計。應對醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療設施及設備進行選擇、定位，確定建設標準、應用范圍、造價目標；對室內(nèi)設計做出指導，滿足醫(yī)學用途還要考慮節(jié)能。滿足人體工程學、舒適性、自動化、人性化等要求。

3.4 推行限額設計

限額設計就是按照批復的投資估算控制初步設計、按照批復的概算控制施工圖設計。醫(yī)院建設項目的超投資現(xiàn)象一直非常普遍，通常概算超估算，預算超概算時常發(fā)生，因此在前期階段，就應該和醫(yī)院、咨詢單位、設計單位等配合單位就項目的規(guī)模、建設標準、科室需求及工藝流程做全面和深入的論證，綜合考慮決策，以減少批復后的反復調整和功能要求上的修改。

在前期決策階段的建設規(guī)模和設計方案確定后，設計和施工在這個基礎上來確定建筑和裝修的標準，并對設備、工藝等進行具體要求來嚴格的進行限額設計來有效的控制項目的工程造價。將上一階段批復的投資金額及其工程量分解到各個分項專業(yè)當中，然后再分解到各個單位工程和分部工程。并在保證其使用功能及設計規(guī)范的前提下，對其進行限額設計，嚴格控制后續(xù)深化階段的不合理變更和對于批復投資的突破。加強設計和投控的互相配合以達到控制投資的目的。

結語：

前期決策階段工程造價控制對于工程造價的確定與控制貫穿于項目建設全過程，對項目的工程造價有重大影響。直接影響著決策階段之后的各個建設階段工程造價的控制是否科學、合理。因此醫(yī)院項目造價控制既是研究的重點也是難點。

本文對于上海市級醫(yī)院建設項目工程造價的整體情況及其發(fā)展趨勢進行闡述及分析，上海市級醫(yī)院建設項目的造價水平是逐年上升的，其主要原因是物價上漲、規(guī)范提升、功能需求、設備選型等，而這些影響因素都是和前期策劃息息相關的。因此要對醫(yī)院建設項目的造價進行更好的控制，還是要進一步做好前期對項目的造價咨詢工作，在調查研究和經(jīng)驗積累的基礎上，制定好醫(yī)院的總體規(guī)劃，考慮時代發(fā)展和經(jīng)濟進步的要求，結合國家和地方的宏觀政策要求，確定建筑單體的使用功能配置，規(guī)范造價指標，優(yōu)化設備系統(tǒng)選型，嚴格進行限額設計，達到合理控制造價的目的。

在外部環(huán)境變數(shù)增大的“十四五”及未來“十五五”時期，不斷的對醫(yī)院建設項目前期決策階段的造價咨詢和管理進行探索和研究，并且充分利用現(xiàn)代化的信息技術，建立數(shù)據(jù)庫資料將不同項目的技術和造價資料進行積累和整理分析，才能進一步提升政府投資項目的管理水平和規(guī)范政府財力投資的合理性，更好發(fā)揮醫(yī)院基本建設對醫(yī)院改革和科學發(fā)展的促進作用，為上海市醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和和諧社會提供有力的保障。