曹愛霖，王海林

軍隊衛(wèi)生機構，是官兵獲取醫(yī)療服務的直接選擇，是現(xiàn)代戰(zhàn)爭后勤保障中的重要環(huán)節(jié)，也是我軍戰(zhàn)斗力的重要保障［1］。提供救治藥品和基本醫(yī)療服務是基層部隊衛(wèi)生機構的主要功能，而藥品在運、儲、管、用各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控直接影響著衛(wèi)生機構在衛(wèi)勤保障中的積極作用。根本原因分析（root cause analysis， RCA）法是一種回溯性失誤分析并找出分析工具科學管理的方法［2］，主要是系統(tǒng)化和結構化分析問題的根本原因，制定相關措施，從而優(yōu)化整體工作流程，其在醫(yī)療領域的運用起步較晚，目前主要用于醫(yī)院不良事件的分析探討［3］。該方法重點關注整個系統(tǒng)和過程的改善，而非僅僅用于個人的問題［4］。近10 年，我國海上衛(wèi)生裝備整體水平得到了大幅度提升，但在應對新時代海軍衛(wèi)勤需求上仍有問題有待解決，包括衛(wèi)生裝備實用性差、特殊藥材缺乏、信息化程度落后、人員業(yè)務技能低等［5］。本研究依托某部中心醫(yī)院藥品供應平臺，以某艦船衛(wèi)生室為試點，使用現(xiàn)代質(zhì)量改進工具，為基層部隊衛(wèi)生機構藥品供應改善提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以某部艦船2021 年第三季度和2022 年第三季度衛(wèi)生室藥品相關數(shù)據(jù)為研究資料，2022 年1 月開始應用RCA 法對衛(wèi)生室藥品質(zhì)量管理進行全流程分析改進，分析前后2 年第三季度數(shù)據(jù)，包括規(guī)章制度、工作流程、儲存管理和部分質(zhì)量指標等。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA 小組 首先建立RCA 工作小組，由6 名工作人員組成，包括某中心醫(yī)院分管部門負責人、某部衛(wèi)生部門負責人、某中心醫(yī)院藥品供應質(zhì)量監(jiān)督員和某艦船衛(wèi)生室軍醫(yī)。團隊成員要求具有高度的責任心，自愿參加本項目，熟悉醫(yī)療機構藥品質(zhì)量管理相關知識，并接受RCA 法的相關知識培訓。

1.2.2 衛(wèi)生室藥品供應質(zhì)量管理活動分析 RCA 小組通過對某中心醫(yī)院所屬門診部和部分艦船衛(wèi)生室進行現(xiàn)場調(diào)查、查閱文獻、問卷調(diào)查和開展討論等，最終選定4 個艦船衛(wèi)生室作為研究對象，對藥品的管理和使用的整體流程實施了RCA 法，具體操作如下：按照RCA 法實施原則和要求，結合各艦船藥品采、儲、管、用等現(xiàn)狀，應用魚骨圖、流程圖等輔助工具，從人、機、料、法、環(huán)、測等方面和角度，分析制約基層部隊衛(wèi)生機構藥品質(zhì)量控制的問題和根本原因，改善藥品供應效率低下和藥物資源浪費的現(xiàn)象。

分析的具體內(nèi)容如下。（1）人：分析衛(wèi)生室人員配置、職責分工、主觀能動性等情況；（2）機：分析衛(wèi)生室信息化配置、采購管理軟件等情況；（3）料：分析衛(wèi)生室藥品儲存空間、管理方法等情況；（4）法：分析衛(wèi)生室各項規(guī)范制度、崗位職責的制定和落實情況；（5）環(huán)：分析艦船衛(wèi)生室工作環(huán)境、艦船工作氛圍等情況；（6）測：分析衛(wèi)生室藥品質(zhì)量管控措施開展落實、效果評估等情況。見圖1。

圖1 藥品質(zhì)量控制問題魚骨圖

1.3 制定并執(zhí)行改進措施

根據(jù)RCA 小組確定的近端原因和根本原因，依托某中心醫(yī)院功能定位，從問題改進的可行性和有效性出發(fā)，制定對應措施，并利用PDCA 工具進行藥品質(zhì)量控制問題的持續(xù)改進。

1.3.1 建立繼續(xù)教育培訓平臺 艦船藥品質(zhì)量控制問題的出現(xiàn)，本質(zhì)上是艦船軍醫(yī)和衛(wèi)生員專業(yè)知識薄弱，缺乏繼續(xù)教育的機會和平臺。隨著信息化發(fā)展，當前越來越多的精品課程、學術會議被放置在網(wǎng)絡上，這給很多無法線下參會的學習者創(chuàng)造了很好的學習機會。建立線上學習共享機制，利用網(wǎng)絡公共云盤、軍職在線平臺，協(xié)助制定學習計劃，定期分享學術課件和學術會議鏈接；組建學習小組，多對一進行業(yè)務指導，指導其修改完善艦船藥品目錄；借助騰訊會議軟件，利用午休時間，邀請基層醫(yī)務人員參加醫(yī)療機構藥劑科日常業(yè)務學習，分享醫(yī)藥知識，熟悉海上藥品管控相關情況，提升其業(yè)務素質(zhì)。

1.3.2 規(guī)范艦船藥品倉儲模式 藥品質(zhì)量控制薄弱很大程度上受限于艦船所處的特殊環(huán)境。艦船海上作業(yè)期間，藥品存儲面臨著極端溫度、高濕、高鹽環(huán)境的挑戰(zhàn)，如采用常規(guī)儲存模式，藥品保質(zhì)期將大幅度縮短。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，艦船藥品儲存受限于空間，藥品成箱地隨意堆放在衛(wèi)生室內(nèi)，溫度、濕度控制僅依賴艦船空調(diào)通風系統(tǒng)。因此，參照醫(yī)療機構藥庫藥品管理辦法，結合艦船實際情況，建議使用網(wǎng)格九腳塑膠卡板放置藥品，避免藥品外包裝直接接觸艙面；針對性加用捆綁帶進行加固，避免傾倒；放置溫濕度儀，監(jiān)測和記錄存儲區(qū)域溫度、濕度；建議使用小型除濕機，24 h 不間斷開啟除濕功能。

1.3.3 建立健全藥品管理制度 依托某中心醫(yī)院現(xiàn)有制度，指導艦船衛(wèi)生室制定《藥物質(zhì)量管理工作制度》等核心制度，全面推行處方制，規(guī)范艦船藥品使用，并定期進行修訂完善，做到有法可依，為艦船官兵用藥安全保駕護航。

1.3.4 構建艦船自查閉環(huán)機制 組建艦船藥物質(zhì)量管理小組，分管副艦長任組長，軍醫(yī)及衛(wèi)生員作為組員，同時依據(jù)《藥物質(zhì)量管理工作制度》，定期對艦船藥物質(zhì)量與安全情況進行監(jiān)督，定期分析、評估、上報質(zhì)量安全情況，提出干預與改進措施。中心醫(yī)院督察組聯(lián)合上級行政管理部門定期對其自查情況進行督查，形成藥品質(zhì)量管理閉環(huán)。

1.3.5 做好合理用藥宣傳普及 艦船軍醫(yī)和衛(wèi)生員通過所學知識，結合工作實際，利用專題授課、張貼宣傳海報等方式，向艦船官兵推廣和傳播合理用藥常識，讓官兵認識到盲目囤藥、濫用藥物的錯誤和危險，提升官兵合理用藥認識。

1.4 效果評價

針對此次改進，主要從有形成果和無形成果2 個方面全面評價改進成效，為后續(xù)擴大試點提供參考。

有形成果包括形成核心制度，構建繼續(xù)教育渠道，建立藥品倉儲管理新模式，組建藥物質(zhì)量管理小組，完善艦船常備藥品目錄。無形成果為艦船醫(yī)務人員崗位勝任力，包括相關專業(yè)知識水平、業(yè)務溝通能力、主觀能動性、崗位信心力、官兵認可度等方面。

2 結果

經(jīng)過6 個月的持續(xù)改進，采用問卷調(diào)查等方式，對前后2 年第三季度的相關數(shù)據(jù)進行收集分析，并進行橫向?qū)Ρ?，評價RCA 法在此次改進過程中對艦船衛(wèi)生室藥品質(zhì)量控制的效果。

本研究在某部艦船衛(wèi)生室建立了《藥物質(zhì)量管理工作制度》《處方管理制度》《藥物不良反應監(jiān)測及上報制度》《特殊管理藥品監(jiān)管工作制度》《艦船衛(wèi)生室藥品目錄管理制度》5 套核心管理制度；指導衛(wèi)生室設計優(yōu)化了艦船處方箋、藥物不良反應登記本、二類精神類藥品登記冊、倉儲區(qū)域溫濕度記錄表；針對原有藥品目錄進行了優(yōu)化完善，對部分用量少、效果差的藥物進行了品種更換，增加了幾種療效顯著、官兵急需的藥物，其中包括2 種精神類藥品，極大地便利了艦船官兵的日常需求。與此同時，對不合理處方、倉儲區(qū)域溫濕度記錄表、季度采購藥品金額及焚燒銷毀藥品金額進行了梳理分析，結果見表1。

表1 RCA 小組活動前后監(jiān)測數(shù)據(jù)比較

此外，本研究通過發(fā)放調(diào)查問卷，從8 個維度對艦船醫(yī)務人員崗位勝任力進行了評價，結果見圖2。

圖2 RCA 小組活動前后崗位勝任力雷達圖

3 討論

艦船衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機構的前沿端口，具有體量小微、管理薄弱、任務繁雜、責任重大等特點，肩負著執(zhí)勤過程中一線官兵的日常保健工作，不同于美國艦船動輒幾十人的醫(yī)護團隊［6-8］，我國海軍艦船軍醫(yī)或衛(wèi)生員多為應屆畢業(yè)醫(yī)護人員，缺乏藥學相關經(jīng)驗［9］。本研究選取某部艦船衛(wèi)生室作為試點，通過改進前后對比，證實利用RCA 法能有效找出藥品管理保障中的系統(tǒng)問題，并借助上級中心醫(yī)院藥品管理和保障資源的支撐，找到解決根本問題的方法和提出改進措施，提升艦船衛(wèi)生室藥品管理水平。

通過調(diào)研分析，進一步發(fā)現(xiàn)艦船在特殊環(huán)境下其藥品管理保障有其自身特點和困難，需要借助現(xiàn)代管理工具，加大各級醫(yī)療機構和保障單位聯(lián)動力度［10-11］。后續(xù)將研究構建依托中心醫(yī)院與基層醫(yī)療機構一體化幫建機制，從系統(tǒng)層面找到持續(xù)改進的方法，對藥品的采、儲、管、用進行全流程管理，提升基層醫(yī)療機構藥品管理和保障能力，滿足基層官兵基本醫(yī)療服務需求。