談逸文，殷慧康，耿承軍

脂肪肉瘤是源于間葉組織的惡性腫瘤［1］，其中去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma， DDL）是脂肪肉瘤的一種亞型，其常為非脂肪源性梭形細胞肉瘤與高分化脂肪肉瘤并存的一類混合性腫瘤［2］，位于腹膜后，亦可見于腎周［3］、十二指腸［4］、眼眶［5］、四肢［6］等部位。DDL 大約占脂肪肉瘤的18%［7］。臨床上以病理學(xué)診斷為確診DDL 的金標準，但是由于病理學(xué)檢查屬于有創(chuàng)檢查，部分患者可能無法耐受，且病理檢查時間較長，對取材范圍要求較高，因此在臨床中比較受限［8］。近些年隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，多層螺旋CT 在DDL 中的診斷應(yīng)用中日漸普遍，由于原發(fā)DDL 含有高分化脂肪肉瘤和非脂肪源性梭形細胞肉瘤成分，兩者分界清晰，導(dǎo)致不同的去分化成分形成不同的影像特點，因此多層螺旋CT 在診斷DDL 中有極高的參考價值，并且其相較于病理學(xué)檢查，具有方便、快捷、創(chuàng)傷較小等特點［9］。研究發(fā)現(xiàn)波形蛋白（vimentin）對于鑒定間質(zhì)來源的腫瘤十分準確［10］，其在DDL 中的表達特異度也很高［6］，因此可用于DDL 的穿刺活檢中，用于手術(shù)前的腫瘤性質(zhì)判斷。然而，多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測對DDL 的診斷價值尚不清楚，故本研究選取聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的88 例疑似去分化脂肪肉瘤患者作為研究對象，探究多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測的具體價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院2017 年6 月至2022 年6 月收治的88 例疑似腹部DDL 患者作為研究對象，其中男48 例，女40 例，年齡32～76 歲［（57.38 ± 5.21）歲］。45 例臨床表現(xiàn)為腹部無痛性腫塊，為無意間發(fā)現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)，20 例表現(xiàn)為上腹隱痛，17 例表現(xiàn)為腹脹伴盆腔內(nèi)腫物，6 例表現(xiàn)為食欲缺乏伴腸梗阻癥狀。納入標準：（1）無其他惡性腫瘤病史，術(shù)后均有完整的臨床病理資料及隨訪資料；（2）所有患者均能配合完成CT 及病理學(xué)檢查，并且均知情同意；（3）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為DDL。排除標準：（1）患者有其他惡性腫瘤的病史或伴發(fā)其他嚴重疾病；（2）患者因各種原因不能配合完成CT 及病理學(xué)檢查；（3）影像學(xué)檢查禁忌證患者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT 檢查 檢查前禁食8～10 h，采用Philips Brillancei 256 層或Philips Ingenuity 64層CT，患者取常規(guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，均進行平掃及動、靜脈期增強掃描。掃描參數(shù)：掃描野50 cm，120 kV，397 mA，層厚5 mm，層間距均為0，矩陣512×512。原始圖像在工作站進行多平面重建（multi-planner reformation， MPR），層厚1.5 mm。影像學(xué)評估及診斷由2 位副高級職稱（有3 年以上腹部腫瘤CT 診斷工作經(jīng)驗）的醫(yī)師獨立進行圖像重建，意見不統(tǒng)一時，由2 人協(xié)商達成一致意見后給出診斷結(jié)果。

1.2.2 vimentin 表達檢測 經(jīng)穿刺獲取的組織學(xué)標本，經(jīng)4% 甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片、HE 染色、免疫組化檢測，并在常規(guī)免疫組化檢測時增加對vimentin 表達檢測，并統(tǒng)計vimentin 表達情況，使用羅氏VENTENT 全自動免疫組織化學(xué)染色機進行檢測，按照說明書進行操作。由1 名對軟組織腫瘤具有豐富經(jīng)驗的病理科醫(yī)師分析診斷。

1.2.3 病理學(xué)檢查 經(jīng)手術(shù)獲取的病理學(xué)標本，進行常規(guī)免疫組化檢測（免疫組化檢測方法同上），由1 名對軟組織腫瘤具有豐富經(jīng)驗的病理科醫(yī)師分析診斷。

1.3 研究指標

（1）疑似DDL 患者病理診斷結(jié)果；（2）多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較；（3）比較DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況；（4）多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較；（5）分析多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s 表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗；采用Kappa檢驗評定診斷方法的一致性，Kappa值＞0.75 表示一致性較好，Kappa值在0.40～0.75 表示一致性一般，Kappa值＜0.40 表示一致性差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

病理診斷結(jié)果顯示，88 例疑似DDL 患者中，共有64 例確診為DDL 患者，其余24 例均為非DDL患者，包括14 例脂肪瘤、8 例血管平滑肌脂肪瘤和2 例畸胎瘤。

2.2 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

DDL 患者中脂肪成分占比≤50%的患者比例高于非DDL 患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

2.3 多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

多層螺旋CT 檢查結(jié)果診斷出DDL 患者63 例，其中59 例DDL 與病理診斷一致，20 例非DDL 與病理診斷一致，經(jīng)Kappa一致性檢驗，Kappa=0.746，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性一般。見表2。

表2 多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較（例）

2.4 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況

病理診斷為DDL 的64 例患者中，有59 例vimentin 表達結(jié)果為陽性，5 例為陰性；24 例非DDL的患者中，6 例vimentin 表達結(jié)果為陽性，18 例為陰性。經(jīng)Kappa一致性檢驗，Kappa=0.681，P＜0.01，2種診斷方法的一致性一般。見表3。

表3 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達情況比較（例）

2.5 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較

多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷出DDL 患者63 例，其中61 例DDL 與病理診斷一致，22 例非DDL 與病理診斷一致，經(jīng)Kappa一致性檢驗，Kappa=0.866，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性較好。見表4。

表4 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較（例）

2.6 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值

多層螺旋CT、vimentin 表達檢測及聯(lián)合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18%和95.31%，特異度分別為83.34%、75.00%和91.67%，約登指數(shù)分別為0.755、0.671 和0.870，聯(lián)合診斷的價值更高。見表5。

表5 分析多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷DDL 的價值

3 討論

自Evans［11］于1997 年首次提出DDL 分類及概念后，DDL 一直是脂肪肉瘤研究學(xué)者關(guān)注的焦點。近20 年來，人們對于DDL 的研究日漸深入，認識到DDL 起源于原始間充質(zhì)細胞，因其逆向分化為非脂肪源性梭形細胞肉瘤所致，腫塊內(nèi)部常由兩部分組成，一是分化好的脂肪肉瘤成分，二是分化差的非脂肪源性梭形細胞肉瘤成分［12］。有學(xué)者按DDL 良惡性將其劃分為2 組［13］，即高度惡性的組織學(xué)特征組和低度惡性肉瘤組織學(xué)特征組。DDL 的發(fā)病年齡在40～60 歲，中位年齡52.7 歲，男女發(fā)病差異不大，本研究中發(fā)病年齡和發(fā)病人群與文獻報道中比較相符［14］。目前對于DDL 的檢查主要是病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，但2 種方法缺點都比較明顯，所以尋找更為有效的診斷方法尤為重要。

DDL 在CT 上的影像學(xué)特征和類型多種多樣，臨床上根據(jù)其特點大致分為2 類：一是李健等［15］提出的以脂肪密度為主型，二是以低密度為主的內(nèi)含脂肪密度型。林紅東等［9］又在低密度為主型的DDL中進一步分為軟組織密度腫塊型和介于液體與軟組織之間密度腫塊型，并進一步報道了不同類型的動靜脈強化期表現(xiàn)及CT 值等診斷指標。由于其影像學(xué)特征的多樣性，導(dǎo)致DDL 在CT 上的診斷很大程度上依賴于醫(yī)生的診斷水平。有的影像學(xué)醫(yī)生沒有選擇合適窗寬、窗位而忽略脂肪性腫塊，或者對于DDL 的鑒別不熟悉，將分化良好的脂肪肉瘤成分誤認為正常系膜組織，導(dǎo)致誤診和漏診。本研究中，多層螺旋CT 檢查結(jié)果診斷出63 例DDL 患者，其中，59 例DDL 與病理診斷一致，雖然診斷結(jié)果較為準確，但診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷的一致性一般，也說明了即便是經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生，對于DDL的診斷依然有漏診的可能。

免疫組織化學(xué)對DDL 的病理診斷非常有幫助，目前主流的DDL 免疫組化指標有P16、MDM2 及CDK4，三者表達率分別為97.7%、93.2% 及88.6%［7,16-18］。雖然以上3 種免疫組化指標在DDL的檢測陽性率中均比較高，臨床應(yīng)用較多，但是這3 個指標對病理組織取材范圍要求比較高，當(dāng)取材不合規(guī)范或未取到病變位置，易造成診斷困難或漏診，因此并不適用于術(shù)前穿刺活檢。而vimentin 則廣泛表達于間葉組織中，因此檢測時對取材范圍要求比較低，并且一項關(guān)于vimentin 在DDL 的表達情況研究中，報道的32 例DDL 患者均出現(xiàn)了vimentin 表達陽性［17］。在本研究中，64 例DDL 中有59 例vimentin 表達結(jié)果為陽性，表達率為92.18%，其表達率比較高。但同時其特異度比較差，僅75%，因此其單獨使用診斷DDL 的效果不是很理想。

本研究中多層螺旋CT、vimentin 表達檢測及聯(lián)合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18% 和95.31%，特異度分別為 83.34%、75.00% 和91.67%，約登指數(shù)分別為0.755、0.671 和0.870，提示聯(lián)合診斷的價值更高。且聯(lián)合診斷克服了影像學(xué)診斷時DDL 表現(xiàn)復(fù)雜而漏診率較高的缺點，同時又提高了術(shù)前穿刺活檢時去分化脂肪肉瘤的檢出率，對術(shù)前患者去分化脂肪肉瘤的診斷具有較好的應(yīng)用價值，可以明確病變性質(zhì)，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)，避免誤診給患者帶來生理痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較一致，可在臨床上推廣使用。