賈衛(wèi)紅,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,楊棟才,楊 倩,何 軍,張 徽

隱匿性支氣管異物一般無(wú)明確異物吸入史,無(wú)典型支氣管異物三期臨床經(jīng)過(guò),且無(wú)陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn),此類(lèi)患者往往容易誤漏診[1-3]。異物滯留在氣道內(nèi)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致治療延誤,增加大出血、氣道穿孔及氣胸、支氣管、縱隔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。為了提高對(duì)隱匿性支氣管異物的認(rèn)識(shí),早期識(shí)別表現(xiàn)隱匿的支氣管異物患者,減少誤漏診的發(fā)生,現(xiàn)對(duì)我院2017年2月—2023年7月收治以慢性咳嗽為主要癥狀的4例隱匿性支氣管異物臨床資料進(jìn)行回顧分析并報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】男,71歲。主因咳嗽、咳痰3個(gè)月,發(fā)熱1 d入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴胸悶,自行口服頭孢類(lèi)抗生素、祛痰藥(具體不詳),上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。1 d前發(fā)熱,體溫最高37.5 ℃,遂就診于我院急診科,行胸部CT示:左肺上葉炎癥,局部支氣管擴(kuò)張伴感染。急診以“肺炎”收住我科。既往史:8年前因患帕金森綜合征行腦部電極植入術(shù)治療,長(zhǎng)期堅(jiān)持服用多巴絲肼片,近2年長(zhǎng)期臥床;腦梗死病史8年,長(zhǎng)期服用阿司匹林、阿托伐他汀治療;高血壓病史40余年;吸煙史40年,每日20支,已戒煙10年;無(wú)特殊職業(yè)接觸史。10年前行心臟起搏器置入術(shù)。體格檢查:體溫36.8 ℃,脈搏87/min,呼吸20/min,血壓96/63 mmHg。意識(shí)清,精神欠佳,平車(chē)推入我科;雙肺呼吸音粗,左肺可聞及濕性啰音;心率87/min,律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.04×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.924,C反應(yīng)蛋白194.98 mg/L;血?dú)夥治?未吸氧)示:pH 7.48、二氧化碳分壓(PCO2)30 mmHg,氧分壓(PO2)73 mmHg,HCO3-21.7 mmol/L,血氧飽和度(SO2)0.956,氧合指數(shù)347 mmHg。胸部CT示:左肺上葉斑片狀高密度影,局部支氣管擴(kuò)張,雙肺間質(zhì)性改變,右肺下葉肺大泡;心臟起搏器置入術(shù)后改變;左側(cè)胸腔少量積液。見(jiàn)圖1a、圖1b。入院診斷:1)左肺上葉肺炎;2)帕金森綜合征;3)腦梗死;4)高血壓病3級(jí)。結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)陰性,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)正常。痰涂片未見(jiàn)抗酸桿菌。心電圖示:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。住院期間予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染、乙酰半胱氨酸化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療1周效果不理想,仍有咳嗽、咳痰癥狀,為明確病因及治療,與患者家屬充分溝通后行全麻下氣管鏡檢查。電子支氣管鏡檢查示左上葉支氣管被新生物完全堵塞。經(jīng)氣管鏡氬氣刀、冷凍治療后發(fā)現(xiàn)大量植物性異物(瓜子仁、菜梗、菜葉、辣子角)。見(jiàn)圖1c、圖1d。病理檢查(左上葉支氣管管口活檢)示:小塊支氣管黏膜組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴炎性滲出。結(jié)合臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及氣管鏡檢查、病理學(xué)檢查結(jié)果綜合分析后考慮左上葉支氣管異物合并阻塞性肺炎。經(jīng)抗感染及氣管鏡介入治療,患者咳嗽、咳痰喘癥狀明顯減輕。8個(gè)月后患者行氣管鏡檢查示:左上肺新生物消失,左上葉支氣管管口少許肉芽腫形成。見(jiàn)圖1e。

1a.胸部CT肺窗檢查示左上肺實(shí)變影伴部分肺不張;1b.胸部CT縱隔窗檢查示左上肺實(shí)變影伴部分肺不張;1c.氣管鏡鏡下發(fā)現(xiàn)左上葉支氣管被新生物完全堵塞;1d.經(jīng)氣管鏡治療發(fā)現(xiàn)左上葉支氣管內(nèi)大量植物性異物;1e.8個(gè)月后患者行氣管鏡檢查示:左上肺新生物消失,左上葉支氣管管口少許肉芽腫形成。

【例2】男,18歲。主因間斷咳嗽、咳痰10年,氣短3年,加重10 d就診。10年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰為白色黏痰,量少,不易咳出,與受涼及天氣變化無(wú)關(guān),未重視。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短,伴胸悶,活動(dòng)后加重,于外院就診,完善胸部CT檢查后診斷為“肺炎”,予抗感染及對(duì)癥治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。10 d前上述癥狀再次加重,伴胸悶、氣短,活動(dòng)后明顯,于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診,完善胸部CT及支氣管鏡檢查后診斷為“右主支氣管異物”。為進(jìn)一步治療來(lái)我院,門(mén)診以“右主支氣管占位性質(zhì)待定”收住院。既往體健。體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏92/min,呼吸21/min,血壓120/90 mmHg;雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音;心率92/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音;雙下肢無(wú)水腫。胸部CT、支氣管鏡檢查(外院)示右主支氣管異物。動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.389,PCO239.4 mmHg,PO264.5 mmHg,HCO3-23.5 mmol/L,SO20.938。初步診斷:1)右主支氣管異物?;2)右肺阻塞性肺炎。肺功能檢查示中重度混合性通氣功能障礙、小氣道阻塞性損害。胸部CT示:右側(cè)主支氣管管腔內(nèi)高密度影,考慮異物可能(圖2a、2b);其遠(yuǎn)端上中下葉支氣管管腔內(nèi)異常密度,考慮痰栓;右肺中葉、下葉炎性滲出性改變。入院后積極給予吸氧、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨溴索化痰等治療,在局麻下行支氣管鏡檢查,鏡下可見(jiàn)右主支氣管異物,因異物與周?chē)M織粘連嚴(yán)重,廣泛肉芽組織包繞異物,氣管鏡操作過(guò)程中患者劇烈咳嗽,無(wú)法配合氣管鏡檢查及鏡下治療,且異物摘除過(guò)程中可能存在大出血風(fēng)險(xiǎn),與家屬溝通后全麻下行氣管鏡下異物摘除治療,經(jīng)活檢鉗鉗出一塊長(zhǎng)期墜積的鴨脖(圖2c),右中間段支氣管肉芽組織增生明顯,有少量黏膜下出血,給予止血治療出血停止。2個(gè)月后隨訪,患者無(wú)咳嗽、咳痰,復(fù)查胸部CT示右主支氣管管腔輕度增厚。

2a.胸部CT肺窗檢查示右主支氣管管腔內(nèi)高密度影; 2b.胸部CT縱隔窗檢查示右主支氣管管腔內(nèi)高密度影,考慮異物可能;2c.右主支氣管內(nèi)鉗取出墜積時(shí)間長(zhǎng)的一塊鴨脖。

【例3】女,57歲。主因咳嗽3個(gè)月,加重伴發(fā)熱20余天入院。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)輕微咳嗽、咳痰,以干咳為主,未重視。20余天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃白色黏痰,不易咳出,伴發(fā)熱,最高體溫39.5 ℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行胸部CT示右下肺膿腫,給予抗感染治療14 d(具體不詳)后癥狀明顯減輕,體溫正常2 d。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院,行血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.831;胸部CT檢查示:右肺下葉團(tuán)塊影,縱隔淋巴結(jié)增大,考慮肺膿腫并局限性膿胸。急診以“肺膿腫”收住我科。有支氣管哮喘病史5個(gè)月,未治療;高血壓病史8年,血壓最高160/110 mmHg,長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片,血壓控制可。體格檢查:體溫37.2 ℃,脈搏82/min,呼吸24/min,血壓128/85 mmHg;右下肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音;心率82/min,心律齊,未聞及雜音;雙下肢無(wú)水腫。查電解質(zhì):鈉128.92 mmol/L,鉀3.03 mmol/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶120 U/L。白蛋白25 g/L。復(fù)查胸部CT示:右肺下葉團(tuán)塊影,縱隔淋巴結(jié)增大,考慮肺膿腫并局限性膿胸;右肺上葉后段及中葉內(nèi)側(cè)段炎癥;右肺上葉、中葉肺氣囊;右側(cè)胸腔積液。見(jiàn)圖3a。初步診斷:1)右肺下葉膿腫;2)支氣管哮喘;3)高血壓病3級(jí)(極高危);4)急性肝損傷;5)低蛋白血癥;6)電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥)。入院后完善相關(guān)檢查:查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.801,C反應(yīng)蛋白5.27 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L。D-二聚體5 167.00 ng/mL,降鈣素原4.32 ng/mL。痰培養(yǎng)及支氣管吸取物培養(yǎng)見(jiàn)上呼吸道正常菌群。肺功能檢查示:中度阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。心臟彩超示:左室收縮功能正常,主動(dòng)脈瓣返流(少量)。雙下肢血管彩超示:雙側(cè)股深動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈點(diǎn)狀硬化斑,雙側(cè)肌間靜脈內(nèi)徑增寬,血流速度減低;雙下肢動(dòng)脈(髂外、股總、股淺、腘動(dòng)脈)未見(jiàn)明顯異常聲像;雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯血栓形成。入院后給予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療,同時(shí)予化痰、保肝、糾正低蛋白血癥、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。入院第4日在全麻下行電子支氣管鏡檢查,鏡下診斷:右肺下葉后基底段異物(辣椒);右肺下葉支氣管黏膜炎性改變。見(jiàn)圖3b、3c。經(jīng)12 d治療患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn),未再發(fā)熱,復(fù)查血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、電解質(zhì)等指標(biāo)好轉(zhuǎn),出院治療。修正診斷:1)右肺下葉異物;2)右肺下葉膿腫;3)支氣管哮喘;4)高血壓病3級(jí)(極高危);5)急性肝損傷;6)低蛋白血癥;7)電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥)。2年后復(fù)查胸部CT示右肺膿腫完全消失(圖3d)。

3a.胸部CT肺窗檢查示:右肺下葉團(tuán)塊影,縱隔淋巴結(jié)增大;3b.氣管鏡下見(jiàn)右肺下葉后基底段異物;3c.氣管鏡顯示異物摘除后發(fā)現(xiàn)右肺下葉支氣管黏膜炎性改變;3d.復(fù)查胸部CT示右肺膿腫完全消失,僅遺留部分纖維條索。

【例4】女,58歲。主因咳嗽3個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰開(kāi)始為白色黏痰,后逐漸為黃色黏痰,伴流涕、咽痛,伴發(fā)熱、盜汗,自測(cè)體溫38.3 ℃,于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院就診治療后(具體不詳)體溫恢復(fù)正常,但仍間斷咳嗽、咳痰。1 d前就診當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院,完善胸部CT示右肺下葉背段結(jié)節(jié)影。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院,門(mén)診以“支氣管炎”收住我科。

既往體健,有2型糖尿病史10余年,平時(shí)使用胰島素皮下注射,二甲雙胍緩釋片每日1次、每次1片口服,監(jiān)測(cè)空腹血糖8 mmol/L左右、餐后血糖11 mmol/L左右。體格檢查:體溫 36.6 ℃,脈搏73/min,呼吸20/min,血壓120/80 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音;心率73/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。胸部CT示右肺下葉背段小結(jié)節(jié)影。入院診斷:1)右肺下葉占位病變性質(zhì)待查:肺部腫瘤?肺結(jié)核?2)2型糖尿病。入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見(jiàn)明顯異常。予低流量吸氧、頭孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、胰島素及二甲雙胍片降糖、前列地爾改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。全麻下行支氣管鏡檢查示右肺中間段支氣管右側(cè)壁異物(錫紙),并鉗出(圖4)。出院診斷:1)右肺中間段支氣管異物;2)2型糖尿病。異物鉗出后患者咳嗽癥狀完全消失。

支氣管鏡檢查示右肺中間段支氣管右側(cè)壁異物。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

目前隱匿性支氣管異物的早期診治仍是臨床一大難點(diǎn),常被誤診為哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、肺膿腫、肺炎等疾病[1,3-4,7-11]。大多數(shù)成人支氣管異物患者無(wú)法提供確切的異物吸入史[12-14]。且植物性支氣管異物影像學(xué)檢查常為陰性結(jié)果。無(wú)明確異物吸入史、胸部影像學(xué)檢查陰性結(jié)果患者,常會(huì)導(dǎo)致誤診誤治,預(yù)后差,且支氣管異物摘除大出血風(fēng)險(xiǎn)高。因此需提高對(duì)以慢性咳嗽為主要癥狀的隱匿性支氣管異物的認(rèn)識(shí)。

支氣管異物常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括智力低下、頜面部外傷、中毒、癡呆、使用鎮(zhèn)靜藥、腦血管意外、癲癇發(fā)作、昏迷、酗酒、吸毒等[15-16]。本研究4例中僅1例存在腦血管意外導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床,誤吸發(fā)生支氣管異物,余3例均為正常成人。例2咳嗽、咳痰長(zhǎng)達(dá)10年,家庭經(jīng)濟(jì)條件差,醫(yī)療資源欠佳,當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)僅給予對(duì)癥抗感染治療,造成右主支氣管異物長(zhǎng)期留滯,導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生支氣管、肺部感染。

支氣管異物最常見(jiàn)癥狀是咳嗽和呼吸困難。因異物刺激氣道及支氣管,會(huì)導(dǎo)致氣道痙攣及咳嗽,異物堵塞氣道導(dǎo)致呼吸困難[5,8,17-18]。異物形狀、長(zhǎng)度及墜積的部位不同會(huì)表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難。本研究發(fā)現(xiàn),4例臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽,呼吸困難癥狀不明顯。

支氣管異物墜積的位置與人體支氣管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及發(fā)生誤吸時(shí)的體位有相關(guān)性[19-20]。支氣管異物最常墜積部位是右主及右側(cè)支氣管,因?yàn)橛抑髦夤鼙茸笾髦夤艽嬖诖?、短、直的特點(diǎn)。本文3例支氣管異物墜積的位置為右主支氣管及右側(cè)支氣管,符合人體解剖特點(diǎn)。例1因腦血管疾病常年臥床且左側(cè)臥位居多,吞咽障礙,所以發(fā)生了反復(fù)的左上葉支氣管異物墜積,且異物長(zhǎng)期的物理刺激使得肉芽腫形成,堵塞左上葉支氣管管腔,形成酷似腫瘤的肉芽腫。 支氣管異物的種類(lèi)包括動(dòng)物性異物、植物性異物、金屬物品、牙科修復(fù)體、牙齒、塑料制品等[21-22]。本文4例中1例為動(dòng)物性異物(鴨脖),2例為植物性異物(瓜子仁、菜葉、菜梗、辣子角),1例為金屬物品(錫紙)。錫紙吸入、辣子角墜積后因異物體積往往偏小,滯留在下葉及段以下支氣管,造成了早期異物表現(xiàn)隱匿,隨著異物墜積時(shí)間的推移導(dǎo)致了慢性咳嗽、咳痰及同一部位反復(fù)感染、肺膿腫的發(fā)生。

支氣管異物早期診斷主要依靠支氣管鏡檢查[7-8,11,22]。無(wú)明確吸入史、影像學(xué)檢查正常的慢性咳嗽患者,經(jīng)一般檢查排除產(chǎn)生慢性咳嗽的四大常見(jiàn)疾病后,應(yīng)盡早行氣管鏡檢查排除隱匿性支氣管異物。

2.2 氣管鏡檢查及治療

支氣管異物的治療原則為所有氣管內(nèi)異物均應(yīng)清除。支氣管較小異物可選擇局麻下可彎曲支氣管鏡治療。但對(duì)支氣管異物墜積時(shí)間較長(zhǎng)而引起肉芽組織增生明顯時(shí),鏡下介入治療風(fēng)險(xiǎn)較高,在硬質(zhì)支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡的選擇方面主要根據(jù)異物的形狀、體積、墜積的時(shí)間及異物與周?chē)庋拷M織增生包裹情況而定。對(duì)于墜積時(shí)間長(zhǎng)、肉芽組織包裹嚴(yán)重、異物體積較大患者,硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療是最佳方案,可以最大限度減輕對(duì)患者的二次傷害,避免異物摘除時(shí)造成患者劇烈咳嗽、短暫呼吸困難,減少心律失常和大出血風(fēng)險(xiǎn)。全麻下支氣管鏡異物取出術(shù),患者舒適度好,無(wú)痛苦記憶,且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,恢復(fù)也快,安全性高[23]。本組3例采用全麻下支氣管異物摘除術(shù),例2經(jīng)局麻鉗取異物失敗后改為全麻下治療,效果非常好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 誤診原因分析

1)無(wú)明確的異物吸入史。經(jīng)氣管鏡取出異物后,仍有患者想不起來(lái)異物相關(guān)病史。2)吸入異物的體積、形態(tài)小,異物可以迅速進(jìn)入葉段支氣管及更小的段以下支氣管內(nèi),反應(yīng)輕微,患者就診不及時(shí)而延誤診治。3)醫(yī)生對(duì)成人支氣管異物認(rèn)識(shí)不足,病史采集不仔細(xì),對(duì)不明原因慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)生同一部位肺炎等未引起足夠重視,也是造成漏誤診的原因之一。4)影像學(xué)檢查不仔細(xì),過(guò)度依賴(lài)檢查報(bào)告,忽視氣道內(nèi)病變,尤其是高密度影、腫塊影及氣道內(nèi)酷似鈣化等征象。5)墜積支氣管的異物因時(shí)間過(guò)長(zhǎng),異物被壞死組織、肉芽組織完全包裹,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異物。

2.4 防范誤診對(duì)策

1)患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,甚至在同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎、肺不張,需要警惕氣管支氣管異物墜積,尤其是關(guān)注進(jìn)食有嗆咳的老人。2)對(duì)于植物性異物,因胸部CT檢查不能較好顯影,從而易誤漏診。3)關(guān)注氣道、支氣管內(nèi)影像學(xué)細(xì)微的改變。一般情況下,影像學(xué)檢查無(wú)特異性,但一些非特異性征象值得關(guān)注,可以為影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師提供診斷幫助,例如影像學(xué)檢查提示葉段局部肺不張、肺葉局部空氣潴留、縱隔移位等可作為異物存在的間接征象。其次,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,超薄層CT、氣管支氣管冠狀位和矢狀位及三維重建技術(shù)的應(yīng)用、智能AI軟件的輔助分析,仿真虛擬內(nèi)鏡的使用可以為患者提供更加清晰的氣管支氣管內(nèi)部影像。4)氣管鏡的早期檢查有助于氣道異物的診斷、治療,避免反復(fù)感染及異物肉芽腫形成,同時(shí)也可以提高異物取出的安全性。

綜上,成人隱匿性支氣管異物患者炎癥反應(yīng)更明顯,住院天數(shù)更長(zhǎng),異物取出時(shí)間更長(zhǎng),預(yù)后相對(duì)較差。臨床診斷需重視此類(lèi)患者危險(xiǎn)因素,如高齡、存在基礎(chǔ)疾病尤其是神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。對(duì)于高齡、合并基礎(chǔ)疾病、肺部同一部位反復(fù)感染及常規(guī)治療效果不佳者,需注意有無(wú)支氣管異物可能,盡早行支氣管鏡檢查,以最大限度減少誤漏診及不必要的并發(fā)癥發(fā)生。