齊聰聰，徐立然，2，牛學(xué)恩，張海燕，李青雅

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046 2. 河南省病毒性疾病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000 3. 河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

中醫(yī)理論認(rèn)為陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)氣和陰液共同維持人體生命活動(dòng)。陽(yáng)氣為一身之本，陽(yáng)衰決定疾病順逆，誤汗、誤吐、誤下均會(huì)損傷陽(yáng)氣。津液具有滋潤(rùn)與濡養(yǎng)臟腑的功能，若機(jī)體受到外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因的影響，會(huì)導(dǎo)致津液的生成、輸布、排泄障礙，如汗、吐、下、亡血，皆可亡津液?！秱摗肥怯蓮堉倬白珜?xiě)的中醫(yī)四大經(jīng)典之一，此書(shū)開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治體系，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。“存津液”思想是《傷寒論》中重要學(xué)術(shù)思想，論述津液在表里傳變中的常態(tài)和病態(tài)，能夠更好地詮釋六經(jīng)之津液病變關(guān)系。筆者從津液角度分析《傷寒論》中方證應(yīng)用，通過(guò)水液變化以使復(fù)雜經(jīng)方具體化，便于理解仲景六經(jīng)辨證理論，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 傷寒外感熱病，謹(jǐn)防傷津耗液

傷寒為外感熱病，津液作為《傷寒論》辨證體系中的一條重要線索，存津液理念貫穿始終[1-2]?！秱摗分袩o(wú)論是汗、吐、下等治則，還是直接滋陰補(bǔ)水的治法，都是通過(guò)“存津液”以達(dá)到祛邪扶正的目的[3]。津液的存亡對(duì)證候轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)化有重要影響，亦是疾病痊愈的重要指標(biāo)，如《傷寒論》181 條“亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”和230 條“津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。仲景辨治傷寒，謹(jǐn)防津傷，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液，常以姜棗為引，提出大棗為補(bǔ)津上品，生姜為安胃良藥，二者聯(lián)用共達(dá)護(hù)胃養(yǎng)津之效。書(shū)中無(wú)論是“汗出多者，溫粉撲之；得快下利，糜粥自養(yǎng)；啜熱稀粥，以充汗源，多飲暖水，以助藥力”，還是“去滓重煎，頓服溫服；一服止者，更莫復(fù)服；飲水補(bǔ)津，少少與之；微似汗出，防水淋漓”，無(wú)不表明仲景在疾病調(diào)護(hù)、藥物煎服過(guò)程中重視存津、保津，凸顯了存津液在傷寒辨證中的重要地位。

2 四法汗下和補(bǔ)，六經(jīng)儲(chǔ)水有度

汗、下、和、補(bǔ)為中醫(yī)常用治法，無(wú)不蘊(yùn)含存津液之思想。傷寒傳變與否，陽(yáng)氣多寡為要素，然陽(yáng)居于外，陰居于內(nèi)，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。太陽(yáng)表證，微發(fā)其汗，汗之有度，忌大汗淋漓，傷津耗液。太陽(yáng)病用汗法，發(fā)汗為手段，存津才是關(guān)鍵，以防病邪入里，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，化燥傷津更甚[4]。表證不解，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，病在胃腸，下之可愈。若為熱結(jié)，當(dāng)急下存陰，使火熱之邪從大便而解，以防津液燔涸；若為水結(jié)，應(yīng)攻下逐水，使污濁之液去而真陰得以存；若為蓄血，宜祛瘀導(dǎo)滯，使瘀血之邪散而耗液之因除。少陽(yáng)初起便有口苦、咽干、目眩等津液虛損之象，臨床禁汗、吐、下，須得調(diào)和表里，斡旋中焦氣機(jī)，恢復(fù)津液正常輸布。三陰多虛寒證，采用補(bǔ)法，宜溫里攝津，或急下以救陰，或直接滋陰。

2.1 太陽(yáng)病用汗法，解肌發(fā)表保胃津太陽(yáng)為一身之藩籬，當(dāng)外邪侵襲肌表，正氣與之相搏，營(yíng)衛(wèi)失和?；蛐l(wèi)陽(yáng)不固，津液外逸；或營(yíng)陰郁滯，水聚體表，宜汗法解之，以保胃津。所謂“其在皮者，汗而發(fā)之”，傷寒界泰斗劉渡舟亦認(rèn)為汗出而衛(wèi)分之邪得解。汗法促進(jìn)了人體生命活動(dòng)的氣化過(guò)程，是治療疾病的重要治法[5]。

仲景在治療太陽(yáng)病時(shí)，極為重視津液的生成、輸布和排泄。在調(diào)護(hù)方面，發(fā)汗之前，“啜熱稀粥，以助藥力”，顧慮津液之化生，啜熱稀粥以助胃氣運(yùn)化水飲?！皽馗惨粫r(shí)許”，謹(jǐn)防津液亡失，囑微微汗出為度。發(fā)汗之后，“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，亦為保證脾胃正?；蛞汉头乐菇蛞旱倪M(jìn)一步流失。在選方用藥方面亦重視存津液，如《傷寒論》第14 條和31 條認(rèn)為寒客太陽(yáng)，津液不能上達(dá)，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，頸項(xiàng)、背部強(qiáng)痛，表虛宜桂枝加葛根湯，表實(shí)宜葛根湯。二者均以葛根解肌發(fā)汗、舒筋增液。第35 條，外感風(fēng)寒，肺氣不宣，營(yíng)陰郁滯，表陽(yáng)被遏，水聚體表，疼痛且喘[6]。麻黃湯為純陽(yáng)之劑，藥少力宏，祛邪外出，解表發(fā)汗，水飲得散。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯，胡希恕認(rèn)為相關(guān)條文中“陽(yáng)”即為“津液”[7]。這在第245 條也得到印證：“太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液。”表郁輕證，脈微邪輕，津液亡失，應(yīng)小發(fā)其汗。第301 條麻黃細(xì)辛附子湯證，麻黃、細(xì)辛發(fā)汗解表，附子以固少陰之根，令津液內(nèi)守不隨汗渙[8]。若邪尚在表，應(yīng)微發(fā)其汗，麻黃附子甘草湯解表溫陽(yáng)，汗而護(hù)陰，以防亡陽(yáng)傷津。或解肌升津，或發(fā)散水飲，對(duì)于太陽(yáng)病變證，仲景認(rèn)為當(dāng)觀其脈證，隨證治之。由此可以看出仲景治療疾病過(guò)程中重視津液變化，不妄加發(fā)汗。

2.2 陽(yáng)明病用下法，瀉熱逐水存陰津陽(yáng)明為闔，陽(yáng)極而陰生，為水液代謝之源。若開(kāi)闔失司，陽(yáng)盛而化熱，熱盛則津傷，當(dāng)瀉熱逐水，以存陰津。陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也。胃家，胃與大小腸的簡(jiǎn)稱。胃腸為津液策源地，在上者，因而吐之；在里者，下而竭之。

由于陽(yáng)明胃腸具有蒸騰、輸布、貯存津液的作用，又可化生氣血，故被稱為多氣多血之府。太陽(yáng)、少陽(yáng)病失治、誤治而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，津液氣血起決定性作用，其中津液存亡為關(guān)鍵。大承氣湯瀉熱通腑、攻下之力峻猛，不使邪熱灼津，養(yǎng)液也[9]。若脹滿為主，熱實(shí)較輕，可去芒硝，枳、樸減量，輕下熱結(jié)，即小承氣湯；若痞滿較輕，可去枳、樸，加甘草緩下熱結(jié)，即調(diào)胃承氣湯。若胃強(qiáng)脾弱，脾不能為胃行其津液，謂之脾約，以麻子仁丸潤(rùn)下通便、增液滋燥。若熱與血結(jié)，結(jié)于下焦，桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁，可使瘀熱之邪從大便而解。小便不利為蓄水，小便利者為蓄血。若水飲里停，可予十棗湯，方中芫花、大戟、甘遂皆為峻下逐水之藥，重用大棗祛水兼緩和三藥峻猛之性，以護(hù)胃存津。當(dāng)痰涎壅滯或宿食停積時(shí)，胸中痞硬，病在上，因而吐之，宜瓜蒂散。吐去邪滯，保津護(hù)胃。陽(yáng)明里實(shí)熱證，胃燥津虧，仲景急通結(jié)實(shí)，以救胃陰[10]。此外，仲景治療陽(yáng)明病，還善用外導(dǎo)法，如蜜煎導(dǎo)、豬膽汁方導(dǎo)滯通下、潤(rùn)竅滋燥。上述治法、方藥都體現(xiàn)了仲景的“存津液”思想。

2.3 少陽(yáng)病用和法，和解清熱通津少陽(yáng)為樞，膽火內(nèi)郁，分屬三焦，通調(diào)水道。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化失常，則人體水液不能正常代謝，出現(xiàn)水液輸布異常和水液不足之癥，應(yīng)調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)、清熱解郁通津?？梢?jiàn)和法緣于樞機(jī)，當(dāng)和而有據(jù)，調(diào)和氣血，灑陳津液。

手少陽(yáng)三焦經(jīng)是津液輸布的重要通道，故稱為決瀆之官。原文230 條的“可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！敝倬罢J(rèn)為當(dāng)三焦經(jīng)氣不利，少陽(yáng)膽火內(nèi)郁，小柴胡湯可使郁熱得解，氣機(jī)順暢，上下通達(dá)，津液得以流通。219 條的“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，……發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！睆?qiáng)調(diào)三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng)，禁用汗、下，當(dāng)清熱生津[11]。若津液損耗嚴(yán)重，氣陰兩傷，可酌情添加人參以益氣生津。梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯證，發(fā)汗吐下后，余熱郁結(jié)胸膈。因膈屬上中焦之界，故可列屬半表半里之少陽(yáng)部位[12-13]。心下即胃脘部，為氣機(jī)升降之樞紐，中氣虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，則為痞。少陽(yáng)為樞，可和解消痞。無(wú)論是心下痞之甘草瀉心湯、熱痞之大黃黃連瀉心湯、寒痞之附子瀉心湯，還是胃虛痰痞之旋覆代赭湯，均有消痞散結(jié)、理氣暢津之意。三焦氣化失司，津液輸布異常，而成蓄水之證，五苓散行津液，伐水邪，使水飲從小便而去[14]。所謂存津，意為促使停蓄的水液加速流動(dòng)，填充津液匱乏之處，達(dá)到分布均勻的目的[15]。柴胡劑清熱生津，梔子豉類方通郁達(dá)津，瀉心湯理氣暢津，五苓散化氣行津，仲景運(yùn)用諸方重在調(diào)和氣血津液。

2.4 三陰病用補(bǔ)法，溫陽(yáng)滋陰津液布三陰病多為里虛證，以補(bǔ)法治之。或陽(yáng)虛寒濕為患，治宜溫陽(yáng)益陰；或陰虛內(nèi)熱叢生，治宜清熱滋陰；或寒熱錯(cuò)雜有之，宜兩者兼顧，交通陰陽(yáng)之氣，以恢復(fù)津液的正常輸布[16]。

從津液和陰陽(yáng)2 個(gè)維度解讀三陰病。太陰為陰之始，陽(yáng)虛甚亟需溫通陽(yáng)氣以復(fù)津血，如《傷寒論》20 條的“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！惫鹬Ρ緸榻饧?，表證當(dāng)汗，然汗出太過(guò)，亡陽(yáng)傷陰，亟用附子回陽(yáng)固表，屬補(bǔ)法之補(bǔ)陽(yáng)也，溫陽(yáng)以攝津。又如29 條的“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)……作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)?！备什莞山獪懈什轂楦山獌杀叮深欁o(hù)陰液，二者辛甘，合以復(fù)陽(yáng)，仲景所言之陽(yáng)多與津血等同，故補(bǔ)陽(yáng)以復(fù)津血[17]。少陰為陰之中，利后傷陰而虛熱內(nèi)擾，可滋陰潤(rùn)燥令水升火降。如第223 條的“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”外有郁熱，內(nèi)有停水，水停越多，津液越少，猶清泉注入污淖之中，雖污淖遍野，為人所用者卻鮮少矣[18]。全方清熱利水救陰，阿膠利水而不傷陰，滋陰而不礙濕。第303 條黃連阿膠湯：“心中煩，不得臥?！碧摕醾盃I(yíng)血，以芍藥、阿膠、雞子黃滋補(bǔ)真陰，黃連、黃芩清除虛熱，全方共制清熱滋陰護(hù)津之劑。厥陰乃陰盡陽(yáng)生之關(guān)口，陰陽(yáng)相爭(zhēng)，津液匱乏[19]。第68 條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！卑l(fā)汗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)傷易生寒；發(fā)汗傷陰液，津傷易化燥，陰陽(yáng)俱虛衰。芍藥合甘草，酸甘化陰而生津，附子合甘草，辛甘化陽(yáng)而存津。扶陽(yáng)之中寓益陰之意，有陰陽(yáng)雙補(bǔ)之妙。第117 條“脈結(jié)代，心動(dòng)悸。”炙甘草湯中炙甘草、人參、大棗健胃以資氣血生化之源；阿膠、生地黃、麻子仁、麥冬滋陰養(yǎng)血，桂枝、生姜、清酒溫通血脈。全方重在滋陰，輕用陽(yáng)藥可使氣血流通，可謂陰得陽(yáng)升而泉源不竭。烏梅丸被認(rèn)為厥陰之主方，上有熱，黃連、黃柏苦寒清之；下有寒，椒、辛、姜、桂、附溫而祛之；中有烏梅、當(dāng)歸、人參補(bǔ)血生津，全方寒熱平調(diào)，陰陽(yáng)并補(bǔ)。從三陰病組方配伍可以看出，仲景不僅重視扶陽(yáng)，亦重視護(hù)陰，將“存津液”寓于補(bǔ)法之中。是故陰陽(yáng)自和，必自愈。

3 總結(jié)

《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一，其方藥簡(jiǎn)力宏，被譽(yù)為群方之祖。清代醫(yī)學(xué)家陳修園鉆研傷寒?dāng)?shù)十載，最后悟出存津液為真詮。一部《傷寒論》，核心是寒熱，津液貫穿始終。六經(jīng)病變中每一經(jīng)每一證都涉及津液變化，三陽(yáng)病多熱多實(shí)，以祛邪為主，汗、下、和法祛除耗液之因；三陰病多虛多寒，以扶正為主，補(bǔ)法直接填充缺失水液。四法皆為存津所設(shè)，六經(jīng)蘊(yùn)含儲(chǔ)水之意。津液得存，胃氣得和，陰陽(yáng)平衡，六經(jīng)之病可愈。