張晴晴 姜興岳

【摘要】? 缺血性腦卒中為臨床常見疾病，在我國死亡病因中居首位，且患病率逐年升高。顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的誘因之一，利用影像學(xué)技術(shù)評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化十分重要。高分辨率磁共振成像是顱內(nèi)動脈粥樣硬化的常用診斷方式，能清晰顯示出血管壁，觀察硬化斑塊的成分，在病因分型、預(yù)后效果評估、卒中風(fēng)險評估、疾病鑒別中具有顯著效果。

【關(guān)鍵詞】? 高分辨率磁共振成像；顱內(nèi)動脈粥樣硬化；缺血性腦卒中

中圖分類號? R743.3? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）05--03

腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病，為臨床常見的腦血管系統(tǒng)疾病。顱內(nèi)動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病理基礎(chǔ)，研究數(shù)據(jù)表明，因顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中約占46%[1]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化因粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性、血流動力學(xué)低灌注引起腦缺血性疾病。顱內(nèi)動脈粥樣硬化多發(fā)于中老年人，在血壓變化、動脈狹窄、血管痙攣、椎-基底動脈狹窄等作用下，均可造成血液瘀滯，影響微循環(huán)，誘發(fā)疾病[2]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者在急性發(fā)作時需及時診斷并給予有效治療。磁共振成像為臨床常見影像學(xué)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化的診斷，具有顯著價值。高分辨率磁共振血管壁成像能夠直觀顯示顱內(nèi)動脈管壁的結(jié)構(gòu)，明確動脈粥樣硬化斑塊管腔情況，被視為顱內(nèi)動脈粥樣硬化的有效診斷方法[3]。肖太星等[4]研究證實，高分辨率磁共振血管壁成像在缺血性腦卒中的診斷價值顯著，可明確顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)，對疾病診治、病情評估具有重要意義。現(xiàn)對高分辨率磁共振成像在顱內(nèi)動脈粥樣硬化中的應(yīng)用進展作一綜述。

1? 缺血性腦卒中的疾病分型

缺血性腦卒中依據(jù)病因?qū)W進行分型，包括心源性栓塞、小動脈閉塞、大動脈粥樣硬化、其他明確病因、不明原因，其中大動脈粥樣硬化可分為小動脈栓塞與載體動脈堵塞穿支、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除率降低、顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)狹窄。

1.1? 小動脈栓塞與載體動脈堵塞穿支

穿支動脈粥樣硬化性疾病于1989年被提出。Kwan等[5]依據(jù)發(fā)病機制對穿支動脈梗死進行分型，包括穿支動脈粥樣硬化性疾病、腔隙性梗死，均與大動脈粥樣硬化存在相關(guān)性，但其發(fā)病機制尚未明確。Liao等[6]采用高分辨率磁共振成像對腔隙性梗死、穿支動脈粥樣硬化性疾病患者進行檢查發(fā)現(xiàn)，穿支動脈粥樣硬化性疾病組患者斑塊數(shù)量多于腔隙性梗死組，盡管兩組患者均有偏心斑塊分布，但穿支動脈粥樣硬化性疾病的斑塊負荷更高、斑塊面積更大；另外，對病變血管壁形態(tài)進行評估發(fā)現(xiàn)，與腔隙性梗死組患者相比，穿支動脈粥樣硬化性疾病組管腔面積更小，病變血管壁更厚，且狹窄的嚴重程度更高[7]。多數(shù)穿支動脈粥樣硬化性疾病患者有負性重構(gòu)表現(xiàn)，腔隙性梗死患者多為正性重構(gòu)。由此可見，疑似小血管閉塞性腦梗死患者可實施高分辨率磁共振成像掃描，鑒別診斷穿支動脈梗死亞型。目前，缺血性腦卒中與穿支動脈病變間的高分辨率磁共振成像表現(xiàn)相關(guān)性的研究較少，還需進一步研究。

1.2? 動脈-動脈栓塞

動脈-動脈栓塞性缺血性腦卒中是指顱內(nèi)近端動脈或頸動脈的動脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)破裂，產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致遠端血管堵塞，從而產(chǎn)生缺血性腦卒中，多伴隨梗死灶內(nèi)出血，約占30%。研究指出[8]，動脈-動脈栓塞與易損斑塊存在相關(guān)性。有學(xué)者調(diào)查缺血性腦卒中患者的斑塊發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性梗死患者的斑塊表面不規(guī)則、斑塊正性重構(gòu)發(fā)生率明顯高于單發(fā)性梗死[9]。與非動脈-動脈栓塞患者相比，動脈-動脈栓塞患者的增強斑塊更多。但也有學(xué)者表示，高分辨率磁共振成像診斷中T1加權(quán)序列上高信號強度斑塊的動脈-動脈栓塞發(fā)生率更高。

1.3? 低灌注/栓子清除率降低

缺血性腦卒中的評估指標(biāo)包括血管狹窄、斑塊特征，其中斑塊特征更為有效，而顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊是腦低灌注與血管狹窄間的紐帶。有學(xué)者選取71例缺血性腦卒中患者進行研究，使用高分辨率磁共振成像評估斑塊，結(jié)果可見，與無低灌注組相比，低灌注組患者的斑塊長度更長，而偏心指數(shù)與偏心斑塊發(fā)生率更低[10]。偏心斑塊是動脈粥樣硬化血管為了維持遠端血管區(qū)域的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的保護機制，也可能是血管向粥樣硬化發(fā)展的功能失調(diào)或不規(guī)則形態(tài)階段，低灌注區(qū)發(fā)生率更高。另外，血流阻力會隨著斑塊長度的延長而增大，腦血流量下降。因此，顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者經(jīng)高分辨率磁共振成像診斷，低灌注區(qū)域新標(biāo)志是斑塊長度、斑塊偏心率，且對于急性腦血管患者，低灌注狀態(tài)是病情加重的危險信號。

有學(xué)者提出，采用高分辨率磁共振成像儀和動態(tài)磁化率對比增強灌注加權(quán)成像聯(lián)合診斷大腦中動脈狹窄患者，結(jié)果可見，動脈斑塊增強的等級不同，平均通過時間也存在差異，斑塊增強信號越強，血流平均通過時間越短[11]。

1.4? 顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)狹窄

責(zé)任血管發(fā)生血流動力學(xué)障礙時，腦側(cè)支循環(huán)能穩(wěn)定病變區(qū)域的腦血流量，從而保護缺血半暗帶，促使腦組織缺血壞死面積減少，達到大血管再通的目的。深層微小流動空隙即高分辨率磁共振可見閉塞大腦中動脈有3個及以上流動空隙。有學(xué)者提出，輕度狹窄患者深度微小流動空隙發(fā)生率高于1.4%，而中度狹窄、重度狹窄發(fā)生率分別為12.8%、40.6%，血管閉塞發(fā)生率為50.7%，表明深層微小流動空隙與閉塞性大腦中動脈疾病或重度狹窄顯著相關(guān)[12]。該研究也指出，與無癥狀患者相比，大腦重度閉塞或狹窄患者的深層微小流動空隙發(fā)生率更高。

2? 預(yù)測腦卒中發(fā)生

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病因，與無癥狀斑塊相比，有癥狀斑塊的血管壁面積、斑塊體積、斑塊負荷更大，重構(gòu)指數(shù)更高，狹窄率更低，實施高分辨率磁共振成像診斷可見，斑塊增強信號增多，早期評估斑塊風(fēng)險對疾病的防治具有重要意義。多數(shù)學(xué)者提出，應(yīng)用高分辨率磁共振成像診斷缺血性腦卒中，觀察其斑塊特征能預(yù)測缺血性腦卒中的斑塊表現(xiàn)。有學(xué)者表示，血管狹窄程度、最小管腔面積、斑塊負荷聯(lián)合能鑒別診斷易損斑塊，且缺血性腦卒中的最佳預(yù)測組合為最小管腔面積≤2.0mm2、斑塊負荷≥77%、血管狹窄≥50%[13]。也有學(xué)者基于大腦中動脈狹窄患者的高分辨率磁共振成像診斷提出癥狀斑塊評分模型，并依據(jù)偏心斑塊、斑塊長度、狹窄管壁面積、狹窄管腔面積建立癥狀斑塊評分模型，結(jié)果顯示，典型癥狀性斑塊的癥狀斑塊評分≥2.79，當(dāng)評分低于2.79表示無癥狀斑塊，表明大腦中動脈形態(tài)定量分析能準(zhǔn)確、獨立地區(qū)分斑塊類型[14]。另外，癥狀斑塊評分模型的預(yù)測能力良好，能有效檢測斑塊的治療效果。

3? 評估缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險

調(diào)查顯示，我國缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率較高，為10%～50%，而復(fù)發(fā)后患者的死亡率更高[15]。有學(xué)者使用高分辨率磁共振成像診斷缺血性腦卒中的責(zé)任血管，評估斑塊特征，結(jié)果可見，與無進展性斑塊負荷患者相比，進展性斑塊負荷患者復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中發(fā)病率更高[16]。也有學(xué)者選取缺血性腦卒中138例患者進行研究，卒中復(fù)發(fā)39例，斑塊增強37例[17]。由此可見，增強斑塊與進展性斑塊負荷的缺血性腦卒中發(fā)生率更高。

4? 評估他汀類藥物的治療效果

高分辨率磁共振成像可評估缺血性腦卒中患者的治療效果。有研究選取77例缺血性腦卒中患者進行研究，采用大劑量他汀類藥物進行治療，在入院時與半年后應(yīng)用高分辨率磁共振成像進行檢查，結(jié)果可見，與入院時相比，半年后缺血性腦卒中患者的顱內(nèi)管壁面積、動脈狹窄程度下降，且斑塊活動性參數(shù)比較，斑塊增強占比與增強斑塊體積下降[18]。由此可見，大劑量他汀類藥物治療效果顯著。

5? 評估血管內(nèi)治療效果

血管內(nèi)治療是顱內(nèi)外大血管閉塞所致的缺血性腦卒中患者的最佳療法，但多數(shù)血管成功再通患者的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，如動脈夾層、血管內(nèi)穿孔破裂、再灌注出血、缺血性卒中、延遲支架狹窄、死亡等?；讋用}粥樣硬化狹窄患者應(yīng)用血管內(nèi)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為21.6%。研究表明[19]，高分辨率磁共振成像能評估基底動脈主要側(cè)支開口位置與動脈粥樣硬化的偏心斑塊，指導(dǎo)基底動脈支架置入術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者選取基底動脈粥樣硬化狹窄血管內(nèi)治療后新發(fā)缺血性腦卒中患者進行研究，結(jié)果可見，正性重構(gòu)與較大斑塊負荷患者實施血管內(nèi)治療后，缺血性腦卒中發(fā)生率更高[20]。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因是正性重構(gòu)與斑塊負荷過大造成斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致血管內(nèi)治療時斑塊破裂發(fā)生風(fēng)險增加，繼而增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。

6? 鑒別診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化與其他疾病

6.1? 煙霧病

顱內(nèi)動脈粥樣硬化、煙霧病均是大腦中動脈狹窄閉塞的重要原因，其血管壁病理不同，但特定情況下無法明顯區(qū)分顱內(nèi)動脈粥樣硬化與煙霧病，尤其是有動脈粥樣硬化危險因素的青年人群。有學(xué)者提出[21]，煙霧病患者狹窄血管以向心增強信號為主，顱內(nèi)動脈粥樣硬化血管以偏心增強信號為主，且煙霧病的病變血管外徑與內(nèi)徑明顯小于顱內(nèi)動脈粥樣硬化血管。也有學(xué)者提出[22]，與顱內(nèi)動脈粥樣硬化相比，煙霧病責(zé)任血管的斑塊增強低，且病變血管的信號強度較為均勻，狹窄處不同信號強度能反映顱內(nèi)動脈粥樣硬化與煙霧病的組織學(xué)差異。

6.2? 顱內(nèi)動脈夾層

顱內(nèi)動脈夾層是顱內(nèi)狹窄性閉塞疾病的常見誘因，在卒中患者中約占2.5%，可因遺傳性結(jié)締組織、物理創(chuàng)傷性疾病引起，主要發(fā)病于椎動脈、頸動脈。有學(xué)者提出[23]，使用高分辨率磁共振成像診斷基底動脈粥樣硬化，觀察動脈夾層、斑塊內(nèi)出血，結(jié)果可見，顱內(nèi)動脈夾層的信號強度比斑塊內(nèi)出血更高，但在T2加權(quán)成像診斷中，斑塊內(nèi)出血的信號更高。有學(xué)者使用高分辨率磁共振成像診斷顱內(nèi)動脈夾層引起的缺血性腦卒中、顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中，結(jié)果可見，顱內(nèi)動脈夾層患者的功能結(jié)局更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低[24]。

6.3? 炎性血管疾病

炎性血管疾病是指累及血管壁與血管周圍的炎癥性疾病，使用高分辨率磁共振成像診斷可見，同心性病變與彌漫性增強病變最為常見，發(fā)生率約為76.6%、81.9%；顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變的偏心病變發(fā)生率為91.1%，異質(zhì)性或彌散性增強信號發(fā)生率為86.7%[25]。

6.4? 可逆性腦血管收縮綜合征

可逆性腦血管收縮綜合征的主要特點是腦動脈自發(fā)性多灶性收縮，使用高分辨率磁共振成像診斷時，主要表現(xiàn)為同心性病變、無增強信號、彌散性增強信號。研究指出[25]，與炎性血管疾病相比，可逆性腦血管收縮綜合征的血管壁增強發(fā)生率更高。而有學(xué)者比較炎性血管疾病與可逆性腦血管收縮綜合征發(fā)現(xiàn)，可逆性腦血管收縮綜合征無明顯增強或增強較小，但炎性血管疾病可見管壁增強[26]。目前，關(guān)于炎性血管疾病、可逆性腦血管收縮綜合征使用高分辨率磁共振成像鑒別診斷的應(yīng)用存在差異?？赡嫘阅X血管收縮綜合征患者的病變部位多為管壁厚度薄、輕度增強，而炎性血管疾病主要可見中度增強、管壁較厚，此特點可作為兩種疾病的鑒別診斷特征。

7? 總結(jié)

高分辨率磁共振成像診斷具有無輻射、高組織分辨率、無創(chuàng)性的特點，廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的診斷，受到臨床醫(yī)師的認可。然而，目前關(guān)于高分辨率磁共振成像在顱內(nèi)動脈粥樣硬化中的研究多為橫斷面研究，而評估斑塊特征、血管壁特征在不同時期的病理變化用于缺血性事件預(yù)測的縱向研究少，可作為未來的研究方向。

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[2023-11-13收稿]