劉浩輝，黎卉，盧有亮，劉樹生，倪世豪，楊忠奇，彭曉紅

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510400；2. 第一臨床醫(yī)學院，廣州中醫(yī)藥大學，廣州510006；3.中醫(yī)證候全國重點實驗室，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510400；4.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院，廣州 510470）

急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高。急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血及組織器官低灌注為特征的各種癥狀和體征[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療急性心力衰竭主要以利尿劑、血管活性藥物為主，藥物治療欠佳的患者，予機械循環(huán)支持治療。本例患者急性心衰合并肝腎功能異常，筆者采用破格救心湯聯(lián)合常規(guī)治療，療效卓著，無明顯不良反應，現(xiàn)報告如下。

1 病案摘要

患者男性，74 歲，主因“反復咳嗽咳痰、氣促1 周，加重1 天”入院，既往有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動病史，2016 年在國外植入永久起搏器。入院癥見：神疲，躁動不安，呼吸氣促，少尿。查體：體溫：36.7 ℃，脈率：170 次/分，呼吸：36 次/分，血壓：78/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度測不出。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。心界擴大，心率180 次/分，心率絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部查體無明顯異常。雙下肢無明顯水腫。舌淡，苔薄白，脈促。實驗室檢查：床旁血氣分析：酸堿度：7.232，二氧化碳分壓：39.8 mmHg，氧分壓：45 mmHg，碳酸氫根：16.7 mmol/L，堿剩余：-11.0 mmol/L，乳酸：14.54 mmol/L。NT-proBNP：17 826 pg/mL。肌鈣蛋白：0.08 ng/mL，肌酸激酶：407 U/L，肌酸激酶同工酶：28U/L，α-羥丁酸脫氫酶：324U/L，乳酸脫氫酶：443U/L。降鈣素原：0.234 ng/mL。生化組合：鉀：4.23 mmol/L，鈉：139.0mmol/L，BUN：6.9mmol/L，肌酐：104μmmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：39 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：66 U/L，總蛋白：69.7 g/L，總膽紅素：40.2 μmol/L，直接膽紅素：19.0 μmol/L，總膽固醇：3.5 mmol/L，甘油三酯：0.81 mmol/L，低密度脂蛋白：2.74 mmol/L，葡萄糖：12.25 mmol/L。心電圖示：快速型心房顫動，ST段壓低，室性早搏。中醫(yī)診斷：心衰?。ㄐ年柼撍プC）。西醫(yī)診斷：1）心源性休克。2）急性心力衰竭。3）心律失?？焖傩托姆款潉?。4）心臟起搏器置入狀態(tài)。5）肺部感染。6）代謝性酸中毒。入院后予以氣管插管、呼吸機輔助通氣及強心、利尿抗心力衰竭、胺碘酮控制心率等治療。入院第2 天，患者病情進一步加重，表現(xiàn)為尿少，對利尿劑無反應，入院24 小時尿量650 mL，氣道內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫痰（圖1），肝腎功能進一步衰竭。停用胺碘酮，予破格救心湯加減。處方：黑順片（附子）20 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，酒萸肉20 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），紅參須15 g（后下），砂仁10 g（后下），茯苓20 g，澤瀉20 g，煅磁石30 g（先煎）。用法用量：3 劑，每日1 劑，水煎至100 mL，溫服，每日3 次，分次鼻飼。第1 天多次經(jīng)胃管鼻飼，每次50 mL，每2 h 一次。用藥兩天后，患者心功能及各器官功能明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，尿量明顯增加，血管活性藥物減停，各項理化指標較前明顯好轉(zhuǎn)（圖2）。使用破格救心湯6 劑后，患者順利脫離呼吸機，成功拔除氣管插管。入院2 周后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，后康復出院。

圖1 氣道內(nèi)大量粉紅色泡沫痰

圖2 實驗室檢查變化趨勢圖

2 討論

急性心力衰竭歸屬于中醫(yī)學“心衰”范疇，病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)?；静C為心之氣血陰陽虛衰，心血不運，血脈瘀阻[2]。病理性質(zhì)總屬本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，標實以血瘀為主，兼有痰濁、水飲、氣滯[3]。本案患者年過七旬，心腎陽氣不足，受外邪侵襲，阻遏心陽，心陽虛衰，失于溫煦，而出現(xiàn)神疲，躁擾不寧；心氣渙散，肺氣不斂，則呼吸急促。故急則治其標，治以回陽救逆，益氣固脫。

方藥上，破格救心湯是李可老中醫(yī)創(chuàng)制的治療心衰重癥的方劑，源于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復湯，重用附子加山萸肉而成。附子大辛大熱，溫陽強心，佐以炙甘草扶正解毒，紅參大補元氣，山萸肉收斂元氣，龍骨、牡蠣固腎攝精，磁石潛陽平喘，共奏回陽救逆、益氣固脫之功[4]。

既往研究[5-7]表明，破格救心湯可改善中醫(yī)證候，縮短癥狀緩解時間和機械通氣時間，有增加心輸出量，降低外周血管阻力，明顯改善患者血流動力學的作用。遠期預后方面，可降低3 個月再住院率。

本院使用破格救心湯，強調(diào)大火煮開后小火慢熬2 h，紅參同砂仁最后15 min 放入煎藥。重癥患者積極插胃管，首日經(jīng)胃管每兩小時鼻飼50 mL，溫服。本例患者在急性心力衰竭致心源性休克、多器官功能不全的情況下，使用破格救心湯，用方后心功能得到快速改善，從而改善各器官供血供氧，肝腎功能亦得到改善，未見明顯不良反應。因此，臨床治療過程中，在急性心力衰竭，中醫(yī)辨證為心陽虛衰證的情況下使用破格救心湯可起到回陽救逆的作用。

綜上所述，破格救心湯治療急性心力衰竭效果顯著，安全性好。