余洪釗 周玉博 李宏田 劉建蒙

孕期增重(gestational weight gain, GWG)指女性在妊娠期間增加的體重,反映孕期營養(yǎng)狀況,是孕期保健的重點內(nèi)容[1]。孕期增重不足增加小于胎齡兒和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險[2-3],增重過度則增加妊娠期糖尿病、大于胎齡兒和產(chǎn)后肥胖的發(fā)生風(fēng)險[2,4-5]。有研究提示,孕期增重不適宜對母兒健康的不良影響在高齡孕婦(advanced maternal age, AMA)中更為顯著[6-7]。在國內(nèi)生育政策漸次寬松、高齡孕婦占比顯著升高的背景下[8],了解國內(nèi)高齡孕婦孕期增重情況和特點,對開展精細(xì)化孕期體重管理具有重要公共衛(wèi)生學(xué)意義。但目前罕見針對全國高齡孕婦孕期增重的研究,也未見高齡孕婦與非高齡孕婦孕期增重情況的比較研究。本研究旨在利用多中心隊列研究資料,描述國內(nèi)城市地區(qū)高齡孕婦孕期增重情況和特點,以期為高齡孕婦孕期體重科學(xué)管理提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象和資料采集

本研究資料來自高齡孕產(chǎn)婦隊列研究(University Hospital Advanced Age Pregnant Cohort, UNIHOPE;ClinicalTrails.gov:NCT03220750)。UNIHOPE于2017年7月至2021年6月在北京(北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院)、沈陽(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、上海(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、武漢(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、重慶(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、成都(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)和廣州(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)7個大城市的8家三甲醫(yī)院招募研究對象。在招募高齡孕婦的同時,隊列也招募了一定比例的非高齡孕婦(約占20%),以便開展高齡和非高齡孕婦間的對比。隊列納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)分娩年齡≥35歲;(2)孕婦孕周<14周;(3)計劃在本院進(jìn)行體檢和分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)孕婦無法完成知情同意;(2)孕婦患有精神性疾病。隊列已獲北京大學(xué)第三醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn),批準(zhǔn)號為IRB00006761-2016145。

8家醫(yī)院共招募21 003名單胎孕婦,其中329例流產(chǎn)或死胎死產(chǎn),4 595例失訪,共15 715名孕婦分娩活產(chǎn)兒。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)分娩年齡缺失、<18歲或>50歲(n=16);(2)分娩孕周缺失、<28周或>44周(n=54);(3)身高、孕前體重、分娩時體重和孕期總增重缺失或可疑(可疑值定義為測量值超出中位數(shù)±3倍的四分位數(shù)間距;n=2 078);最終,共納入13 567名孕婦,其中高齡孕婦10 972名,非高齡孕婦2 595名。8家醫(yī)院中有6家同時納入了高齡和非高齡孕婦,2家僅納入了高齡孕婦。研究對象納入排除情況詳見圖1。

GWG:gestational weight gain; AMA:advanced maternal age

研究對象于孕早期登記入組,并于孕24～28周、32～34周和分娩后出院前進(jìn)行隨訪。采用調(diào)查問卷,于入組時收集孕婦出生日期、末次月經(jīng)日期、身高、孕前體重、民族、文化程度、產(chǎn)次、懷孕方式、糖尿病和高血壓等信息,于隨訪時收集隨訪孕周、隨訪時體重、分娩日期、妊娠結(jié)局、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和妊娠劇吐等信息。隊列數(shù)據(jù)均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士收集,且妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局通過病案首頁進(jìn)行核對。

二、指標(biāo)定義

根據(jù)孕婦出生日期和分娩日期計算分娩年齡,并據(jù)此將研究對象分為高齡(≥35歲)和非高齡(<35歲)兩組。隨訪孕周和分娩孕周由末次月經(jīng)計算。孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI,kg/m2)為孕前體重(kg)除以身高的平方(m2),并依據(jù)中國人群BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[9]分為低體重(<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5≤～<24 kg/m2)、超重(24≤～<28 kg/m2)和肥胖(≥28.0 kg/m2)四組。孕期總增重為臨產(chǎn)前體重減去孕前體重。孕早期增重為孕13周體重減孕前體重,孕中晚期增重為臨產(chǎn)前體重減去孕13周體重。若孕婦未于孕13周隨訪,則通過線性插值法獲得該孕周體重。按照國內(nèi)《妊娠期婦女體重增長推薦值標(biāo)準(zhǔn)》[10],將孕期增重分為增重不足、增重合適和增重過度三組。根據(jù)分娩醫(yī)院所在地,將研究對象分為來自南方地區(qū)和北方地區(qū)。根據(jù)末次月經(jīng)時間明確受孕季節(jié)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

1. 一般特征及組間比較:正態(tài)分布連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述分布,采用t檢驗比較高齡與非高齡組間差異;分類變量采用頻數(shù)(百分比)描述分布,采用卡方檢驗或Fisher′s精確法比較組間差異。

2. 高齡與非高齡孕婦孕期增重情況比較:通過增重均值差值(mean difference, MD)及調(diào)整協(xié)變量后MD評價高齡與非高齡孕婦孕期總增重及孕期別增重差異,通過比值比(odds ratio,OR)及調(diào)整協(xié)變量后OR評價高齡與非高齡孕婦孕期總增重及孕期別增重不足和增重過度的風(fēng)險差異?？紤]到數(shù)據(jù)多中心特征,采用混合效應(yīng)線性模型估計MD及調(diào)整MD,采用混合效應(yīng)多分類Logistic模型估計OR及調(diào)整OR。調(diào)整的協(xié)變量包括分娩孕周、民族、家庭年收入、文化程度、產(chǎn)次、懷孕方式、孕前BMI類別、孕前吸煙情況、孕前飲酒情況、妊娠劇吐、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、南北方地區(qū)和受孕季節(jié)[11-14]。協(xié)變量中缺失數(shù)據(jù)所占比例的范圍為0.1%～10.3%,采用多重填補(bǔ)法對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行填補(bǔ)。采用分段線性混合效應(yīng)模型擬合孕期增重并繪制增重軌跡,以描述高齡和非高齡孕婦孕周別增重情況。參考既往研究,孕婦孕早期增重較慢,孕中晚期增重較快且增速較為恒定,故模型結(jié)點選取為孕13周[10,15]。為評估研究結(jié)果穩(wěn)健性,開展如下敏感性分析,一是按美國醫(yī)學(xué)會(Institute of Medicine, IOM)標(biāo)準(zhǔn)[15]對孕期增重進(jìn)行分類,二是僅納入同時招募了高齡和非高齡孕婦的6家醫(yī)院進(jìn)行分析。

數(shù)據(jù)分析采用R 4.2.1完成,統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般特征及組間比較

全部研究對象平均分娩年齡為(36.2±3.9)歲,其中高齡孕婦為(37.7±2.4)歲,非高齡孕婦為(29.8±2.9)歲。與非高齡孕婦相比,高齡孕婦分娩孕周更短、孕前BMI更高、經(jīng)濟(jì)條件更好,漢族、來自南方、研究生及以上學(xué)歷、輔助生殖受孕、經(jīng)產(chǎn)婦、孕前飲酒、罹患妊娠期糖尿病和罹患妊娠期高血壓疾病的占比更高(P<0.05),見表1。

表1 高齡與非高齡孕婦一般特征及組間比較Table 1 Characteristics of AMA and non-AMA women and comparison between the two groups

二、高齡與非高齡孕婦孕期增重情況比較

高齡孕婦平均孕期總增重為(12.7±4.9)kg,增重不足和增重過度者分別為12.1%(1 326/10 972)和45.8%(5 024/10 972);孕早期和孕中晚期平均增重分別為(2.2±2.9)kg和(10.6±4.6)kg,增重不足者分別為8.7%(953/10 972)和16.4%(1 801/10 972),增重過度者分別為46.1%(5 057/10 972)和37.1%(4 075/10 972)。

高齡與非高齡孕婦孕期總增重差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(調(diào)整MD=-0.2 kg, 95%CI:-0.5～0.1 kg)。但高齡孕婦孕早期增重多于非高齡孕婦(調(diào)整MD=0.2 kg, 95%CI:0.1～0.4 kg)、孕中晚期增重則少于非高齡孕婦(調(diào)整MD=-0.4 kg, 95%CI:-0.7～-0.2 kg),見表2。

表2 高齡與非高齡孕婦孕期增重情況(kg)Table 2 GWG in AMA and non-AMA women (kg)

從分類變量看,高齡與非高齡孕婦發(fā)生孕期總增重不足和過度的風(fēng)險,兩者差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(增重不足:調(diào)整OR=0.99, 95%CI:0.81～1.20; 增重過度:調(diào)整OR=0.92, 95%CI:0.81～1.04)。與非高齡孕婦相比,高齡孕婦孕早期增重不足和增重過度的風(fēng)險均增加(增重不足:調(diào)整OR=1.28, 95%CI:1.02～1.60; 增重過度:調(diào)整OR=1.32, 95%CI:1.16～1.51);孕中晚期增重不足的風(fēng)險增加(調(diào)整OR=1.21, 95%CI:1.02～1.43),見表3。

表3 高齡與非高齡孕婦孕期增重分類情況Table 3 Classification of GWG in AMA and non-AMA women

三、孕期增重軌跡

高齡與非高齡孕婦孕期增重軌跡如圖2。與非高齡孕婦相比,高齡孕婦孕早期增重更多而孕中晚期增重更少,且不同分位數(shù)軌跡均一致呈現(xiàn)出該趨勢。

GWG:gestational weight gain; AMA:advanced maternal age.

四、敏感性分析

參照IOM標(biāo)準(zhǔn)[15]對孕期增重進(jìn)行分類,高齡孕婦孕期總增重不足和過度者占比分別為29.9%(3 279/10 972)和31.6%(3 470/10 972),孕早期總增重不足和過度者分別為24.0%(2 635/10 972)和46.1%(5 057/10 972),孕中晚期總增重不足和過度者分別為30.2%(3 316/10 972)和36.2%(3 975/10 972)。與按國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分時相比,增重不足占比升高,增重過度占比不變或略降低,高齡與非高齡孕婦孕期增重比較結(jié)果未見明顯變化。在同時招募了高齡和非高齡孕婦的6所醫(yī)院開展敏感性分析發(fā)現(xiàn),高齡與非高齡孕婦孕期增重比較結(jié)果與納入所有醫(yī)院時保持一致。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn),國內(nèi)城市地區(qū)高齡孕婦平均孕期總增重為(12.7±4.9)kg,這一結(jié)果低于部分國外研究報告的結(jié)果,如一項在愛爾蘭開展的研究發(fā)現(xiàn)高齡孕婦孕期總增重約為15.2 kg[16],這可能與不同人種孕期增重不同且亞洲人群孕期增重普遍低于西方人群有關(guān)[17]。既往針對國內(nèi)城市地區(qū)高齡孕婦孕期增重的研究多為單中心、小樣本研究,結(jié)果變異較大,如北京市一項研究報告高齡孕婦孕期總增重為(12.3±4.7)kg[18],與本研究接近,而另兩項開展于武漢和哈爾濱的研究則分別報告為(15.7±5.1)kg和(17.6±5.8)kg[19-20]。上述三項研究均在城市地區(qū)的三甲醫(yī)院開展,盡管研究對象特征接近但孕期增重變異較大,提示不同醫(yī)院對高齡孕婦體重管理的強(qiáng)度和策略存在差異,有必要進(jìn)一步規(guī)范高齡孕婦孕期體重管理[21]。

本研究發(fā)現(xiàn),高齡孕婦孕期總增重不足和過度者占比分別為12.1%和45.8%,即每兩個高齡孕婦中就有一個存在增重不適宜的問題。與既往研究多參照IOM標(biāo)準(zhǔn)不同,本研究首次參照2022年針對中國人群制定的《妊娠期婦女體重增長推薦值標(biāo)準(zhǔn)》[10]劃分高齡孕婦孕期增重。中國標(biāo)準(zhǔn)較IOM標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格,即按IOM標(biāo)準(zhǔn)劃分易觀察到增重不足比例偏高,增重過度比例偏低的情況[22]。如本研究參照IOM標(biāo)準(zhǔn)[15]開展的敏感性分析發(fā)現(xiàn),高齡孕婦孕期總增重不足占比升高至29.9%,而增重過度占比降低至31.6%。值得注意的是,無論用國內(nèi)新標(biāo)準(zhǔn)還是用IOM標(biāo)準(zhǔn),高齡孕婦增重不適宜者占比均超過50%,是突出的公共衛(wèi)生和臨床問題。

本研究發(fā)現(xiàn),高齡與非高齡孕婦增重模式存在顯著差異。高齡孕婦孕早期增重多于非高齡孕婦,而孕中晚期增重少于非高齡孕婦。Diouf等[23]和Abrams等[24]均報告了孕早期增重隨著年齡增加而增加的現(xiàn)象。高齡與非高齡孕婦孕期增重模式的差異,提示有必要進(jìn)一步評價現(xiàn)有增重標(biāo)準(zhǔn)是否適用于高齡孕婦。本研究還發(fā)現(xiàn),與非高齡孕婦相比,高齡孕婦孕早期增重不足和增重過度風(fēng)險均升高。值得注意的是,與孕中晚期增重相比,孕早期增重不適宜對妊娠期并發(fā)癥及子代代謝相關(guān)不良結(jié)局的影響可能更為顯著[25-26]。本結(jié)果提示應(yīng)關(guān)注高齡孕婦孕早期增重不足和增重過度并存的問題,適時開展教育干預(yù),規(guī)范高齡孕婦的孕早期體重管理。

本研究利用多中心、前瞻性大樣本隊列研究數(shù)據(jù)對國內(nèi)城市高齡孕婦孕期增重情況開展分析,并與非高齡孕婦對比,全面揭示了國內(nèi)城市地區(qū)高齡孕婦孕期增重的特點。本研究還首次參照中國孕婦孕期增重標(biāo)準(zhǔn)對高齡孕婦孕期增重分類進(jìn)行評價,為該標(biāo)準(zhǔn)在臨床的推廣應(yīng)用提供參考。但本研究也存在一定局限。首先,研究對象均來自于大城市三甲醫(yī)院,其孕期增重情況與非特大城市或非三甲醫(yī)院對象可能存在差異,相關(guān)結(jié)果外推需謹(jǐn)慎。其次,本研究孕前體重為孕婦自報體重,可能存在回憶偏倚。但本研究中孕前自報體重與孕早期醫(yī)院測量體重相關(guān)性高(Spearman相關(guān)系數(shù):0.93,P<0.001),提示自報體重較為可信。最后,本研究雖調(diào)整了孕前BMI,但限于樣本量未考慮年齡與孕前BMI交互作用,不同孕前BMI組別中高齡與非高齡孕婦增重模式差異可能不同,后續(xù)研究可進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)探索。

綜上所述,國內(nèi)城市地區(qū)高齡孕婦孕期總增重為(12.7±4.9)kg,增重不足占比為12.1%,增重過度占比為45.8%,增重不適宜占比高,值得關(guān)注。高齡孕婦較非高齡孕婦孕早期增重不足和增重過度的風(fēng)險均增加,孕中晚期增重不足的風(fēng)險增加,提示高齡孕婦孕期增重特點有別于非高齡孕婦,需對高齡孕婦孕期體重,尤其是孕早期體重,進(jìn)行更為規(guī)范和精細(xì)的管理。