李琬婷 周明 劉燦 陳建軍 譚熹 陳釗

湖南師范大學附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）血液科，長沙 410005

噬血細胞綜合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一種以發(fā)熱、肝脾大、黃疸、出血、全血細胞減少、肝功能異常、凝血障礙、骨髓和其他組織中可發(fā)現(xiàn)噬血細胞為特征[1]的高炎癥綜合征。病毒感染是成人HLH最常見的誘因，以EB病毒相關（EBV）HLH最為常見，占43%，預后差，治療效果不理想[2]。目前EBV-HLH無標準治療，最常用含依托泊苷和地塞米松的HLH-94/04方案[3]，但是患者一般很快復發(fā)[4]?？共《舅幬锆熜Р患眩瑢桶l(fā)/難治（R/R）的EBV-HLH來說，allo-HSCT是唯一的潛在治愈性手段[5]。在小鼠HLH模型中使用蘆可替尼可減輕炎癥反應[6]。單用程序性死亡受體1（PD-1）單抗為R/R EBV-HLH提供了一種潛在的治愈方法[7]。基于PD-1單抗、蘆可替尼單藥應用于EBV-HLH患者的國內外研究，我們使用PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼治療1例成人復發(fā)/難治EBV-HLH，報道如下。

資料與方法

1 一般資料

患者，男，29歲，因反復發(fā)熱19天于2023年2月21日入院?；颊呷朐呵胺磸桶l(fā)熱，熱峰40℃，對癥支持治療后發(fā)熱未見好轉，4天前全身皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，反復發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。為求診治來我院。體格檢查：體溫37.7℃，前額及臉頰兩側可見集中大片紅色皮疹，全身皮膚可見散在紅色出血點，無淺表淋巴結及肝脾腫大，無胸骨壓痛。進一步檢查：WBC 1.25×109/L，HGB 83 g/L，PLT 28×109/L；鐵蛋白26 640.00 ng/mL，纖維蛋白原1.13 g/L，sCD25（pg/mL）：159060。EBV-DNA 2.28×105拷貝/mL，B超顯示脾大，厚42 mm。NK細胞活性：13.06%。骨髓活檢骨髓增生極度活躍，淋巴細胞增生伴EBV陽性及噬血現(xiàn)象，符合EBV相關噬血細胞綜合征改變：淋巴細胞增多（T、B淋巴細胞均可見，T淋巴細胞為主），散在或片狀分布，少數(shù)細胞胞體大，核不規(guī)則，染色質偏細致，可見核仁，考慮為活化的免疫母細胞；巨噬細胞增多，可見吞噬核碎屑及噬血現(xiàn)象。免疫組化：CD20散在+，pax-5散在+，CD2散在或片狀+，CD3散在或片狀+，CD5散在或片狀+，CD7散在或片狀+，CD4大部分+，CD8大部分+，cyclinD1少數(shù)+，BCL2散在+，BCL6個別+，MUM1少數(shù)+，CD30個別+，c-myc少數(shù)+，ALK-，EMA少數(shù)+，CD45+，CD15粒細胞+，TIA1少部分+，Granzyme B少部分+。原位雜交：EBER（+）（見圖1）。骨髓涂片示骨髓增生活躍，巨核細胞可見，血小板分布少，可見噬血細胞（見圖1），幼淋3%，結合免疫組化考慮淋巴細胞反應性增生可能性大。流式細胞學：淋巴細胞約占有核細胞的8.6%，中性粒細胞約占有核細胞的63.2%，單核細胞約占有核細胞的0.1%，免疫表型未見異常。骨髓細胞TCR及IGH基因重排：陰性。骨髓染色體核型分析：核型：46，XY，inv（9）（p12q13）c；分析20個中期分裂相，均存在一條9號染色體臂間倒位，為體質性遺傳學多態(tài)性?；颊叻螲LH-2004全部診斷標準[8]診斷為HLH，患者骨髓活檢可見異常淋巴瘤細胞，鑒于淋巴瘤繼發(fā)HLH的風險，征得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書后，2月23日改用E-CHOP方案（依托泊苷100 mg d2-3+環(huán)磷酰胺1 200 mg d1+多柔比星40 mg d1+長春瑞濱40 mg d1+地塞米松15 mg d2-d5）聯(lián)合蘆可替尼10 mg/d抑制炎癥風暴，體溫降至正常，出院后繼續(xù)口服激素及蘆可替尼10 mg/d。4周后出現(xiàn)胸骨后疼痛，無發(fā)熱，血紅蛋白 104（g/L），sCD25：2196；NK細胞活性：13.01%，鐵蛋白947.70（ng/mL），EBV-DNA 1.312×102拷貝/mL，因患者骨髓活檢免疫組化淋巴瘤依據(jù)不足，診斷為EBV-HLH，初診EBV-HLH患者使用DEP方案緩解率高于HLH-94方案[9]，3月27日予以DEP方案聯(lián)合蘆可替尼10 mg/d后達到部分緩解，血常規(guī)未完全正常，繼續(xù)蘆可替尼10 mg/d維持治療。3周后再次發(fā)熱，鐵蛋白17 107.03（ng/mL），WBC 2.78×109/L，PLT 22×109/L；EBV-DNA 1.661×105拷貝/mL，考慮EBV-HLH復發(fā)，4.29予以蘆可替尼10 mg /d+DEP方案挽救治療一療程。蘆可替尼10 mg/d維持治療4周后發(fā)熱，復查WBC 1.55×109/L，HGB 82 g/L，PLT 52×109/L，鐵蛋白2 410.00（ng/mL），EBV-DNA 8.747×104拷貝/mL?；颊攥F(xiàn)仍未達到部分緩解，考慮R/R EBV-HLH。

2 方法

患者2月23日—6月1日持續(xù)應用蘆可替尼10 mg/d維持治療，治療期間未出現(xiàn)藥物所致骨髓抑制予減低劑量調整，6月1日起給予信迪利單抗200 mg聯(lián)合蘆可替尼10 mg/d治療。1個治療周期后患者血小板計數(shù)恢復正常范圍，后繼續(xù)于7月3日、7月24日蘆可替尼加量至30 mg/d同時聯(lián)合信迪利單抗200 mg誘導治療2周期后，完善血漿和外周血單個核細胞（PBMC）EBV-DNA拷貝水平、血細胞計數(shù)、鐵蛋白、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和肌酐（Cr）水平等檢查評估，后8月17日、9月7日、9月28日予以信迪利單抗單藥維持治療3療程。共計6個療程。患者治療經(jīng)我院倫理委員會批準([2023]-35.2）并知情同意。

結 果

PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼誘導治療2個療程后，血漿EBV-DNA轉陰，炎癥很快得到控制，治療期間血象變化見圖2，鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原變化見圖3，EBV-DNA及體溫變化趨勢見圖4，肝腎功能等不良反應評估見圖5，炎癥因子變化等見表1，EBV分選結果見表2，外周血淋巴細胞亞群變化見圖6，2個周期后評估病情進展為完全緩解。后續(xù)4個療程患者每3周一次接受信迪利單抗200 mg維持治療?，F(xiàn)無發(fā)熱，血象正常，鐵蛋白及血漿EBV-DNA持續(xù)陰性，脾38 mm×103 mm較前縮小，疾病狀態(tài)穩(wěn)定，未出現(xiàn)肝腎功能不全及噬血活動癥狀。治療結束后患者被評估為持續(xù)完全緩解。目前該患者持續(xù)跟蹤隨訪中。

表1 治療期間炎癥因子等指標變化

表2 EBV分選檢查結果

圖3 鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原變化

圖4 血漿EBV-DNA及體溫變化趨勢圖

圖5 治療期間肝腎功能變化趨勢圖

圖6 外周血淋巴細胞亞群變化

討 論

由于EBV對人類普遍易感，無論一線HLH-94方案還是挽救方案DEP治療，成人EBV-HLH患者均易復發(fā)，復發(fā)后需行allo-HSCT方有機會治愈。但供者有限，還會導致嚴重并發(fā)癥，影響患者長期生存和生活質量。因此，EBV-HLH需要更好的治愈性治療策略。

HLH的發(fā)生機制是各種病因誘發(fā)機體的免疫系統(tǒng)紊亂，導致T細胞和巨噬細胞過度激活，生成大量細胞因子，細胞因子滲透至各個器官造成組織損傷和吞噬血細胞。EBV-HLH的病理生理機制是EB病毒感染的CTL、自然殺傷細胞功能缺陷、增殖異常致高細胞因子血癥和巨噬細胞活化引起組織損傷[10]。JAK激酶是細胞因子受體的下游通路，通過JAK/STAT通路傳導信號，IL-6、IL-10和IFN-γ等細胞因子均可激活JAK1/2通路，使與受體偶聯(lián)的JAK相互靠近并發(fā)生磷酸化，激活信號通路，進一步激活下游的STAT5，最終使IL-6、IL-10和IFN-γ的轉錄增加，引發(fā)細胞因子風暴[11]。蘆可替尼（JAK1/2通道抑制劑）可通過調節(jié)JAK1/2降低多種細胞因子來緩解HLH。2019年公布了國際上首次探索蘆可替尼在成人HLH患者中有效性和安全性的前瞻性研究[12]，初步確認了其療效和安全性。2022年研究[13]說明了蘆可替尼治療兒童HLH的安全性與有效性，CR為73.1%，在42.3%患者中達到持續(xù)CR，且EBV-HLH患者最敏感，ORR為87.5%，耐受性良好。目前，臨床已證實大劑量蘆可替尼可作為HLH的挽救治療，小劑量蘆可替尼作為R/R HLH緩解后、allo-HSCT治療前的橋接治療[14]。

EBV編碼的BART11和BART17-3p分別靶向抑制FOXP1和PBRM1這兩個轉錄調控蛋白，而FOXP1和PBRM1能共同結合于PD-L1的增強子區(qū)并抑制PD-L1表達，因此可上調PD-L1表達，促進EBV相關腫瘤發(fā)生免疫逃逸[15]。2020年LIU[7]使用PD-1單抗治療7例R/R EBV-HLH?；颊呔褪苤委?，6例有效，5例獲得臨床完全緩解，EBV-DNA在4例患者中被完全清除，PD-1單抗擴增PD1+T細胞，并恢復CD8+T細胞中HLH相關脫顆粒和共刺激基因的表達，表示PD-1單抗為EBV-HLH提供了一種潛在的治愈方法。2021年的研究也發(fā)現(xiàn)PD-1單抗可使功能耗竭的CTL恢復殺傷活性，控制病毒載量、改善HLH臨床進程[16]。2022年報道了一例成功應用PD-1單抗治療的allo-HSCT后復發(fā)的EBV-HLH病例[17]?；谧钚挛墨I報道：PD-1單抗、蘆可替尼可分別通過清除病毒、減少病理性細胞因子、降低炎癥反應治療EBV-HLH。因此，我們對一名R/R EBV-HLH患者使用PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼治療。

本文中患者在DEP治療后復發(fā)，改用PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼短期內血象可恢復正常，脫離輸血依賴，細胞因子及器官功能逐漸恢復，療效維持至治療第28周未復發(fā)。該方案控制炎癥風暴比傳統(tǒng)化療方案更快，骨髓毒性更小，不易復發(fā)?；颊咴谥委熐翱赡芤蚣膊』顒訉е罗D氨酶升高，治療后逐漸下降。在整個治療過程中安全性良好，對機體免疫功能無抑制作用。在接受信迪利單抗治療后，急性期臨床癥狀得到明顯緩解，體溫下降至正常范圍，脾較前縮小，sCD25、鐵蛋白、甘油三酯、血細胞、纖維蛋白原等指標恢復正常，達到完全緩解。EBV-DNA拷貝水平是EBV相關惡性疾病的重要評價指標[18]，該患者在接受PD-1單抗治療后，2個周期后血漿EBV-DNA轉陰，對于細胞內EBV-DNA而言，治療3周期后，T細胞內未檢測到病毒，B細胞內EBV總體呈減低趨勢，未完全轉陰，這可能因HLH患者的CTL在刺激后表達較高水平的功能衰竭標志物PD-1，抗PD-1可恢復CTL功能，有效清除感染細胞[19]，而對B細胞而言，治療后胞內EBV-DNA呈下降趨勢，仍有效果，因監(jiān)測時間較短，后患者因經(jīng)濟原因拒絕行EBV-DNA分選檢測，隨訪至今患者血漿EBV-DNA持續(xù)陰性，若延長PD-1監(jiān)測周期，有望徹底清除B淋巴細胞內病毒。并且EB病毒在記憶性B淋巴細胞中建立潛伏感染，會終生攜帶病毒[20]。這個也可能是B細胞中病毒更難清除的原因。EBV-HLH患者免疫細胞被病毒侵犯，引起炎癥風暴及免疫細胞的過度耗竭，傳統(tǒng)的化療方案由于化療藥物的細胞毒性，消滅了被過度活化的免疫細胞，減輕了炎癥風暴，同時也使得患者細胞免疫受到抑制，短時間機體難以恢復正常免疫功能，期間EBV復燃導致噬血復發(fā)。PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼治療后患者外周血NK細胞絕對數(shù)目及比例恢復正常，總T淋巴細胞數(shù)目較化療方案明顯升高，提示細胞免疫功能改善。PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼治療成人EBV-HLH可有效降低血漿EBV-DNA拷貝水平，控制患者的細胞因子風暴及急性活動期臨床癥狀，為復發(fā)難治的成人EBV-HLH患者橋接移植提供機會，改善臨床預后。新方案是否可能成為治愈EBV-HLH的無化療方案，噬血活動期控制后，能否停用PD-1單抗，停用的標準是什么，這些問題有待進一步研究和探索。

綜合以上數(shù)據(jù)，我們認為PD-1單抗聯(lián)合蘆可替尼有望成為成人復發(fā)/難治EB病毒相關噬血細胞綜合征新的二線治療藥物選擇。本報道尚屬于探索性研究，仍然需要在規(guī)范的臨床試驗中進一步驗證其療效及安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突