郭 言 崔 韜

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,新鄉(xiāng) 453002;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心癲癇科 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100070)

癲癇患者較健康人群更易發(fā)生骨折,骨折可能是癲癇發(fā)作直接暴力所致,也可能是癲癇發(fā)作時(shí)外部創(chuàng)傷所致。關(guān)于癲癇發(fā)作誘發(fā)的各類骨折和脫臼均有報(bào)道,常見的有肱骨、股骨頸、肩胛骨、肩關(guān)節(jié)和脊椎骨折[1-3]。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì),癲癇發(fā)作繼發(fā)骨折的發(fā)生率大致在6.5%[4],而由癲癇發(fā)作導(dǎo)致的脊椎骨折的概率約0.3%[5]。由于缺少典型的臨床特征以及癲癇發(fā)作時(shí)其他需要緊迫處理的癥狀的掩飾,癲癇發(fā)作致非創(chuàng)傷性脊椎骨折常會(huì)延遲診治,甚至帶來神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重后果[6]。然而,癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的特點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。

本文研究重點(diǎn)分析一組癲癇發(fā)作致非創(chuàng)傷性脊椎多發(fā)壓縮性骨折病例的臨床特點(diǎn),以期幫助醫(yī)師提高對(duì)癲癇少見并發(fā)癥-非創(chuàng)傷性脊椎骨折的認(rèn)識(shí),并強(qiáng)調(diào)及時(shí)診治的重要性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過篩查國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD-10)編碼,對(duì)2020年1月1日至2023年1月1日期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院癲癇中心就診的所有病例進(jìn)行篩選,選出主診斷為癲癇或癲癇發(fā)作的患者,根據(jù)病例資料選出癲癇發(fā)作過程中合并急性脊椎骨折的患者,此外,還納入了因急性脊椎骨折就診且過程中合并癲癇樣發(fā)作而接受神經(jīng)科會(huì)診的患者。詳細(xì)采集研究對(duì)象的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療等病歷資料。本文研究得到全部研究對(duì)象及家屬知情同意。本文研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息,免除倫理審查。

1.2 研究方法

本文研究由2名神經(jīng)科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估,2名評(píng)估者對(duì)對(duì)方評(píng)估結(jié)果互不知情。癲癇及癲癇發(fā)作診斷參考2017年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟 (International League Against Epilepsy,ILAE)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。獨(dú)立評(píng)估者需定義發(fā)作癥狀是否滿足癲癇發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn),患者出現(xiàn)脊椎骨折時(shí)是否已經(jīng)滿足癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)及癲癇的類型。如不滿足癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn),則需進(jìn)一步將癲癇發(fā)作分為急性癥狀性癲癇發(fā)作、誘發(fā)性癲癇發(fā)作或非誘發(fā)性癲癇發(fā)作。此外,2名評(píng)估者還需獨(dú)立評(píng)估癲癇發(fā)作與脊椎骨折的關(guān)系,排除癲癇發(fā)作過程中意外創(chuàng)傷事件導(dǎo)致骨折的可能性。最終篩選出急性脊椎骨折由癲癇發(fā)作所致的患者作為最終研究對(duì)象進(jìn)行分析總結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 癲癇發(fā)作導(dǎo)致的脊椎骨折;② 癲癇發(fā)作全程有目擊者并能詳細(xì)描述患者發(fā)作過程或發(fā)作時(shí)有全程記錄的影像資料;③ 患者病歷資料完整,包括脊椎骨折治療前后的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):① 排除既往確診為骨質(zhì)疏松性骨折或其他系統(tǒng)性疾病累及脊椎的患者;② 排除既往脊椎有先天畸形或其他病變及既往曾行脊椎手術(shù)的患者;③ 排除癲癇發(fā)作后存在外傷跡象的患者。

2 結(jié)果

本文研究共篩查了9 565例癲癇或癲癇發(fā)作患者,出現(xiàn)急性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的患者總數(shù)為8 343例,合并急性脊椎骨折為12例,排除癲癇發(fā)作過程中跌倒、碰撞等外傷因素后,最終確定強(qiáng)直-陣攣發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的患者共4例,癲癇發(fā)作誘發(fā)急性非創(chuàng)傷性脊椎骨折的發(fā)生率約為0.048%。

2.1 一般特征

4例癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的患者均為男性,最大年齡47歲,最小年齡23歲,平均年齡為36.3歲?；颊吲R床資料詳見表1。2例患者是在癲癇診斷前,第一次癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性脊椎骨折,根據(jù)病歷資料顯示,1例為局灶性繼發(fā)雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,1例為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,2例為控制不佳的慢性癲癇患者,存在多種癲癇發(fā)作形式,患者長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物,在全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)誘發(fā)急性脊椎骨折。兩位獨(dú)立評(píng)估者在癲癇、癲癇發(fā)作類型、癲癇發(fā)作與骨折發(fā)生關(guān)系的診斷上完全一致。

表1 癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折患者的臨床特點(diǎn)概況

2.2 臨床特征

4例患者均在1次或成簇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作過程中發(fā)生脊椎壓縮性骨折。2例患者為夜間睡眠時(shí)發(fā)作,癲癇發(fā)作時(shí)為臥床狀態(tài),且發(fā)作全過程身旁均有目擊者,否認(rèn)墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。1例患者為坐位時(shí)發(fā)作,癲癇發(fā)作時(shí)身邊有目擊者給予保護(hù),否認(rèn)外傷事件發(fā)生。1例患者為視頻腦電監(jiān)測(cè)過程中發(fā)作,癲癇發(fā)作時(shí)為臥床狀態(tài),根據(jù)影像資料排除創(chuàng)傷事件。3例為上中胸椎多發(fā)性骨折,1例為腰椎多發(fā)性骨折(圖1,圖2)。根據(jù)AO脊柱損傷分類系統(tǒng)[7],4例均屬于楔形壓縮性A1型骨折。最常見的臨床癥狀為局部性疼痛,疼痛程度不一,疼痛部位不典型,并且患者多伴有并發(fā)癥,如肌肉損傷、發(fā)熱、抑郁、其余解剖位置骨折等,使臨床癥狀更為復(fù)雜。所有患者查體均有脊椎骨折節(jié)段棘突明顯壓痛,脊椎活動(dòng)受限。3例(75%)患者存在延遲診治。

圖1 胸椎矢狀位MRI(病例3)

2.3 治療與預(yù)后

根據(jù)骨折的類型及嚴(yán)重程度,4例患者中3例給予內(nèi)科保守治療,1例給予手術(shù)治療(圖2)。1例患者進(jìn)行了骨密度檢測(cè)(圖3),并進(jìn)行對(duì)癥處理。最終4例患者恢復(fù)良好,脊柱活動(dòng)度正常,無(wú)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。

圖3 骨密度測(cè)定結(jié)果(病例4)

3 討論

早期臨床數(shù)據(jù)[8]表明,脊椎骨折是癲癇少見并發(fā)癥,排除癲癇發(fā)作時(shí)外傷因素外,非創(chuàng)傷性脊椎骨折更為罕見。以“癲癇”、“骨折”為關(guān)鍵詞,通過萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索自2013年至今的所有文獻(xiàn),僅發(fā)現(xiàn)3篇癲癇發(fā)作相關(guān)脊椎骨折的個(gè)案報(bào)道[9-11]。這3篇文章共報(bào)道了4例患者,2例腰椎骨折,1例胸腰椎骨折,1例胸椎骨折合并雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位;4例患者均為男性,均為脊椎壓縮性骨折;其中1例患者僅報(bào)道了診斷結(jié)果,另2例患者在癲癇發(fā)作時(shí)存在昏倒、摔倒病史,無(wú)法排除骨折為創(chuàng)傷因素所致。由于癲癇發(fā)作本身導(dǎo)致脊椎骨折的預(yù)防、識(shí)別和后續(xù)治療的研究較少,臨床初診時(shí)容易漏診、誤診。因此本文進(jìn)行詳細(xì)追蹤報(bào)道,以期提高臨床醫(yī)師對(duì)癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的關(guān)注。同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,借此為該類患者的防治提供更多的依據(jù)。

近年來研究[12-14]分析顯示癲癇相關(guān)骨折的概率可能遠(yuǎn)高于臨床報(bào)道。國(guó)外一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[12]對(duì)13 825名癲癇患者與71 340名非癲癇患者進(jìn)行了對(duì)比,發(fā)現(xiàn)癲癇患者總體骨折風(fēng)險(xiǎn)是非癲癇患者的14倍。另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[13]對(duì)205名難治性癲癇患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪,發(fā)現(xiàn)40%患者在入組及隨訪期間發(fā)生了脊椎骨折,但該研究沒有區(qū)分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性骨折。2020年德國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究[14]顯示,在視頻-腦電圖監(jiān)測(cè)及抗癲癇藥物/睡眠剝奪的背景下,每次強(qiáng)直-陣攣發(fā)作導(dǎo)致脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)為1.1%,每位患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)為1.7%。目前國(guó)內(nèi)缺少對(duì)癲癇相關(guān)骨折系統(tǒng)性篩查的前瞻性研究,故癲癇發(fā)作誘發(fā)脊椎骨折的發(fā)生率仍不清楚。本文研究提示癲癇發(fā)作致非創(chuàng)傷性脊椎骨折的發(fā)生率約為 0.048%,遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道[5,14],很大程度是由于目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師及患者對(duì)癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性脊椎骨折尤其是輕癥骨折缺乏認(rèn)識(shí)且報(bào)道不足。本文中3例患者均未能在骨折發(fā)生即時(shí)診斷處理,其中1例患者在住院期間發(fā)生骨折,但因合并發(fā)熱、肌酶增高等因素干擾診斷,在骨折發(fā)生3天后才明確診斷。Robles等[15]觀察到癲癇發(fā)作誘發(fā)脊椎骨折最常見的臨床表現(xiàn)是脊椎骨折區(qū)域的局部疼痛。因癲癇患者常有長(zhǎng)期意識(shí)水平改變或抗癲癇藥物(如苯二氮卓類藥物)的鎮(zhèn)靜不良反應(yīng),導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性下降,促使骨折相關(guān)癥狀被忽視[16]。另外,因無(wú)明顯的創(chuàng)傷事件,癲癇發(fā)作致非創(chuàng)傷性骨折的相關(guān)癥狀易被誤診為驚厥后肌肉疼痛或新出現(xiàn)的橫紋肌溶解癥狀,使診斷難度進(jìn)一步增加。盡管癲癇發(fā)作導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性脊椎骨折通常為不伴有神經(jīng)功能缺損的壓縮性骨折,但仍有不穩(wěn)定爆裂性脊椎骨折的報(bào)道[17]。癲癇發(fā)作后忽視脊椎檢查,可能漏診或誤診潛在的不穩(wěn)定骨折,進(jìn)一步導(dǎo)致日后出現(xiàn)脊柱畸形或遲發(fā)性神經(jīng)損傷的嚴(yán)重后果。因此建議即使癲癇發(fā)作后出現(xiàn)輕微的脊椎旁疼痛,仍應(yīng)考慮非創(chuàng)傷性脊椎骨折的可能,臨床工作中醫(yī)生應(yīng)對(duì)脊椎進(jìn)行更加全面詳細(xì)的評(píng)估,必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

本文研究中的4例患者均排除了跌倒和外傷因素,在一次或成簇的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作后出現(xiàn)多發(fā)壓縮性骨折,提示癲癇發(fā)作時(shí)椎旁肌肉劇烈有力的收縮可能是導(dǎo)致脊椎骨折的最直接原因。國(guó)外文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道提出癲癇發(fā)作直接導(dǎo)致的脊椎骨折最常見部位是上胸椎和中胸椎,其次是腰椎,這和本文研究結(jié)果一致。癲癇發(fā)作時(shí),頸部、腹部、骨盆和背部的肌肉劇烈收縮促使脊柱過度彎曲,脊椎受到軸向負(fù)荷和沿著脊柱前中軸的屈曲壓力最終導(dǎo)致壓縮性或爆裂性骨折[20]。因脊旁肌肉收縮時(shí),這些力量集中在胸中部后凸曲線的前部和中部,因此癲癇發(fā)作誘發(fā)的骨折在上中胸部更為常見[21]。另外,筆者注意到所有的患者均為中青年男性,這可能是因?yàn)榍鄩涯昴行约∪馐湛s力量大,更易在癲癇發(fā)作時(shí)因猛烈肌肉收縮導(dǎo)致脊椎骨折。由此可見,控制癲癇發(fā)作仍是預(yù)防癲癇相關(guān)非創(chuàng)傷性脊椎骨折的首要措施。

有研究[22]表明癲癇患者骨密度降低是導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文研究中僅1例患者檢測(cè)了骨密度,結(jié)果為骨量減少。該患者在首次癲癇發(fā)作中出現(xiàn)腰椎及肱骨雙重骨折,提示骨密度降低可能為癲癇發(fā)作誘發(fā)非創(chuàng)傷性骨折的危險(xiǎn)因素?？拱d癇藥物通過對(duì)維生素D代謝的影響,從而降低骨密度,增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[23]。苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸等經(jīng)典抗癲癇藥物均被證實(shí)與骨質(zhì)流失有關(guān)[24]。關(guān)于新型抗癲癇藥物,研究[25-26]表明奧卡西平會(huì)增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),而其他藥物如拉莫三嗪、唑尼沙胺、拉考沙胺是否影響骨健康以及如何影響骨健康的研究數(shù)據(jù)有限。有學(xué)者[27]指出在長(zhǎng)期抗癲癇治療的患者中,補(bǔ)充鈣劑、維生素D及利塞膦酸鈉可作為一種預(yù)防措施用于提高骨密度,減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。本文研究中有2例患者均常年服用包括奧卡西平在內(nèi)的多種抗癲癇藥物,但均未檢測(cè)骨密度且未采取預(yù)防措施。因此,本文研究也提示對(duì)于長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物的慢性患者,臨床工作中需注意骨密度監(jiān)測(cè),以期能夠最大限度地降低骨折風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)需要指出的是,由于抗癲癇藥物對(duì)骨代謝影響具有諸多爭(zhēng)議,針對(duì)這一領(lǐng)域仍需要進(jìn)一步的研究。

本文研究的優(yōu)勢(shì)在于首次對(duì)癲癇發(fā)作導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性脊椎骨折進(jìn)行了系統(tǒng)報(bào)道,能在一定程度上反映此類特殊骨折的臨床特征,提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí),以期能夠減少漏診及誤診。本研究也具有一定的局限性,由于研究為回顧性研究,且樣本量偏小,研究數(shù)據(jù)可能存在偏差,未來期望更大樣本量的前瞻性研究。

綜上所述,本文研究顯示癲癇發(fā)作致非創(chuàng)傷性脊椎骨折好發(fā)于青中年男性,多為壓縮性胸腰椎骨折,特別是上中胸椎。癲癇發(fā)作誘發(fā)的非創(chuàng)傷性脊椎骨折的癥狀和體征不典型,臨床上易發(fā)生誤診、漏診,存在導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此類特殊骨折的認(rèn)識(shí)。在診斷中獲取完整病歷資料、進(jìn)行肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查尤為重要,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予脊椎影像學(xué)檢查輔助明確診斷。首要預(yù)防措施是有效控制患者癲癇發(fā)作。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物、癲癇控制不佳的患者應(yīng)考慮定期進(jìn)行骨密度檢查,可適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D預(yù)防骨折發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明郭言:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,數(shù)據(jù)獲取與分析,撰寫論文;崔韜:數(shù)據(jù)分析,論文總體把關(guān),審定論文。