王一迪 范利娟 劉永輝 王向陽 崔宏勛

1）河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000 2）河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南鄭州 450000

近些年，脊柱退行性病變及骨質(zhì)疏松癥的患者比例逐年增長，脊柱退行性病變常見于中老年人，臨床常見的有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等，其手術(shù)治療的目的是實(shí)現(xiàn)堅(jiān)固的脊柱穩(wěn)定性及良好的骨性融合功能［1］。自20 世紀(jì)90 年代椎弓根螺釘固定術(shù)被成功應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療后［2］，這種術(shù)式就開始逐漸被應(yīng)用于各種脊柱病變的治療過程中，提供了良好的早期穩(wěn)定性和脊柱融合率［3］，顯示出良好的放射學(xué)和臨床效果［4］。但由于椎弓根所處的解剖位置結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管分布都較為復(fù)雜，使得這種術(shù)式對內(nèi)固定螺釘置入方向及長度的要求極高，椎弓根螺釘置釘位置不佳會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高［5-6］，主要表現(xiàn)為損傷脊髓、神經(jīng)根及血管及腹腔臟器等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)偏癱、大小便失禁等并發(fā)癥［7］。

為提高椎弓根螺釘置釘?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確率，降低術(shù)后因螺釘置入椎弓根位置不佳而引起的血管、神經(jīng)損傷，國內(nèi)外學(xué)者均行進(jìn)一步的研究，并設(shè)計(jì)了多種輔助置釘技術(shù)，如C型臂X射線透視輔助置釘、便攜式電子導(dǎo)航開路器置釘、3D 打印導(dǎo)航模板輔助置釘、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)等。但這些方法存在許多不足之處，如C 型臂X 線透視會增加患者及醫(yī)生輻射量，延長手術(shù)時(shí)間。目前較常用的輔助置釘技術(shù)是3D 打印導(dǎo)航模板和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助置釘技術(shù)。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)將計(jì)算機(jī)及影像技術(shù)結(jié)合起來，使醫(yī)生可以在可視化三維解剖信息引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)［8］，相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入術(shù)來說簡化了椎弓根螺釘入口點(diǎn)和軌跡的選擇，提高了置釘安全性和準(zhǔn)確性［9］，但這種術(shù)式在術(shù)中需要固定參考架，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長［10-11］。近些年，3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)操作簡單、無需特殊設(shè)備［12］，在脊柱病變中得到廣泛使用［13］。3D 打印技術(shù)可以在術(shù)前打印出立體實(shí)物，有利于醫(yī)生更好地了解病變部位、性質(zhì)，對病人的病情做出較為準(zhǔn)確的判斷，制定術(shù)前規(guī)劃［14］；術(shù)中基于3D打印的導(dǎo)航模板可以按術(shù)前計(jì)劃釘?shù)缹?shí)現(xiàn)個(gè)性化椎弓根置釘，減少了術(shù)中透視次數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間［15］，但3D打印材料昂貴、對術(shù)者計(jì)算機(jī)操作及技術(shù)要求高，使其在臨床的推廣應(yīng)用有一定難度。本文通過對國內(nèi)外采用3D 打印導(dǎo)航模板與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在輔助椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性與安全性的對比研究進(jìn)行Meta 分析，以評價(jià)兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索者和檢索資料庫：由第一，第二作者檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library 數(shù) 據(jù) 庫 自 建 庫 至2022-11的文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索詞：中文檢索詞：“3D打印導(dǎo)航模板、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)、椎弓根螺釘內(nèi)固定、脊柱退行性變、脊柱相關(guān)疾病、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折、脊柱側(cè)凸、輔助技術(shù)、輔助手術(shù)”。英 文 檢 索 詞：“3D pringting；computer-assisted navigation；pedicle screw fixation；spinal degeneration；spinal related diseases；lumbar disc herniation；lumbar spinal stenosis；lumbar spondylolisthesis；thoracolumbar fracture； scoliosis； assisted surgery； assisted technology”。

1.1.3 數(shù)據(jù)庫檢索策略：中文文獻(xiàn)檢索策略以中國知網(wǎng)為例，英文文獻(xiàn)檢索策略以PubMed為例。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：文獻(xiàn)檢索使用上述公開數(shù)據(jù)庫中關(guān)于3D 打印導(dǎo)航模板與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在輔助椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性與安全性效果對比的隨機(jī)對照試驗(yàn)、前瞻性或回顧性臨床對照試驗(yàn)；（2）研究對象：包括脊柱側(cè)凸、椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫及胸腰椎骨折等脊柱疾病在內(nèi)的臨床體內(nèi)研究；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用3D 打印導(dǎo)航模板置釘，對照組使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)置釘；（4）結(jié)局指標(biāo)：包括平均置釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月JOA 評分和VAS 評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及置釘準(zhǔn)確率等指標(biāo)中的任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)；（5）文獻(xiàn)語言：中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非研究類文獻(xiàn)，如綜述、個(gè)案報(bào)道；（2）非人體研究，如動物、模型等；（3）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（4）數(shù)據(jù)不完整；（5）分組不清晰；（6）研究措施不符合本研究；（7）中、英文以外的其他語言研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，以達(dá)到冗余和初選的目的，然后對文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行審查，初步確定是否應(yīng)納入研究，閱讀選定文獻(xiàn)全文，以確認(rèn)其是否納入。最終，由2 名研究者將篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對，若持不同意見，則與第3 位研究者協(xié)商決定文獻(xiàn)是否應(yīng)該被納入。最后對本研究所納入的研究進(jìn)行資料提取，具體內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)量、平均年齡、干預(yù)措施、研究類型、隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)隨機(jī)對照類文獻(xiàn)依據(jù)Cochrane手冊對其進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括7 個(gè)方面，每個(gè)方面又包括3 個(gè)等級，如隨機(jī)分配方法、盲法的實(shí)施等幾個(gè)方面；回顧性研究的質(zhì)量評價(jià)根據(jù)NOS 質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行，文獻(xiàn)總分為9 分，得分少于5 分視為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 結(jié)局指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、平均置釘時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后6個(gè)月時(shí)JOA和VAS評分、置釘準(zhǔn)確度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示，計(jì)量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，計(jì)算其95%的可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）。根據(jù)Q 檢驗(yàn)和I2值判斷各研究間的異質(zhì)性，若P＞0.05，I2＜50%說明各研究間異質(zhì)性較小，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。P＜0.05，I2＞50%時(shí)說明各研究間異質(zhì)性較大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析和敏感性分析異質(zhì)性的來源。若通過各種方式均無法找到異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果本次Meta 分析共檢索到文獻(xiàn)174 篇，通過文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余106篇，閱讀題目及摘要對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，得到文獻(xiàn)74篇，閱讀全文后排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，最終共納入7篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)基本情況最終共納入研究文獻(xiàn)7 篇，包含隨機(jī)對照試驗(yàn)3篇，回顧性文獻(xiàn)4篇，共計(jì)346例患者。其中，3D打印導(dǎo)航模板組178例，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)組168例。11篇文獻(xiàn)詳情見表1。

表1 納入研究的基本信息Table 1 Basic information of the included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)納入的7篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)按Cochrane 手冊進(jìn)行，結(jié)果見圖1、2；回顧性研究按文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表（NOS量表）進(jìn)行，結(jié)果見表2。

圖1 隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)比例Figure 1 Risk of bias assessment diagram

圖2 隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)Figure 2 Risk of bias summary

表2 納入研究的回顧性研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果Table 2 Risk of bias assessment results of retrospective cohort studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 平均置釘時(shí)間比較：4個(gè)研究比較了2組的平均置釘時(shí)間（試驗(yàn)組133 例，對照組115 例）［16-17，19，22］。各研究間異質(zhì)性較高（I2=100%，P＜0.000 1），通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除及亞組分析均無法消除異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，3D 打印組的平均置釘時(shí)間與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-4.92，95%CI：-8.50～-1.35，P＜0.05），見圖3。

圖3 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組平均置釘時(shí)間比較的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of average screw placement time of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.2 手術(shù)時(shí)間比較：5個(gè)研究比較了2組間手術(shù)時(shí)間（試驗(yàn)組126例，對照組116例）［17-21］，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大（I2=95%，P＜0.000 1），對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除，無法消除其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析顯示，3D打印組的手術(shù)時(shí)間與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-41.10，95% CI：-74.54～-7.67，P＜0.05），見圖4。

圖4 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest plot comparing operation time between the 3D printing group and the computer-navigated group

2.4.3 術(shù)中出血量的差異：6個(gè)研究比較了2組患者術(shù)中出血量（試驗(yàn)組158例，對照組148例）［16-21］，各研究間異質(zhì)性較高（I2=85%，P＜0.000 1），通過各種方法均無法消除其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-10.97，95% CI：-29.38～7.44，P=0.24），見圖5。

圖5 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)中出血量比較的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of intraoperative bleeding volume of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.4 術(shù)中透視次數(shù)的差異：4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了2 組間術(shù)中透視次數(shù)的差異（試驗(yàn)組135 例，對照組126例）［16-17，19-20］，2 組間存在較大異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 1），對納入研究進(jìn)行敏感性分析，將每個(gè)納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除再進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果并未發(fā)生改變，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組的術(shù)中透視次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.81，95% CI：-0.85～2.46，P=0.34），見圖6。

圖6 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)中透視次數(shù)比較的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of times of intraoperative fluoroscopy of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.5 術(shù)后6個(gè)月JOA的差異：納入的3個(gè)研究比較了2組患者術(shù)后6個(gè)月JOA（試驗(yàn)組113例，對照組95例）［16-17，19］，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示2組間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.70），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，3D打印組的術(shù)后6個(gè)月JOA評分與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.10，95% CI：-0.50～0.70，P=0.73），見圖7。

圖7 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)后6個(gè)月JOA評分比較的Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot of JOA score 6 months after surgery of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.6 術(shù)后6 個(gè)月VAS 的差異：3 篇文獻(xiàn)比較了2組患者術(shù)后6 個(gè)月VAS（試驗(yàn)組113 例，對照組95例）［16-17，19］，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示2組間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.53），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，3D打印組的術(shù)后6個(gè)月VAS評分與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.01，95% CI：-0.16～0.13，P=0.84），見圖8。

圖8 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)后6個(gè)月VAS評分比較的Meta分析森林圖Figure 8 Forest plot of VAS score 6 months after surgery of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.7 置釘準(zhǔn)確率的差異：6個(gè)研究報(bào)道了2組間術(shù)后置釘準(zhǔn)確率（試驗(yàn)組495例，對照組569例）［16-18，20-22］，其中3D 打印導(dǎo)航模板輔助下準(zhǔn)確置釘454 例，準(zhǔn)確率為91.7%；計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下準(zhǔn)確置釘500 例，準(zhǔn)確率為87.9%。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較高（I2=62%，P=0.02），通過逐一排除每個(gè)納入的研究進(jìn)行敏感性分析，董騏源［21］的研究剔除后，異質(zhì)性明顯降低（I2=0，P=0.53），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3D 打印組的置釘準(zhǔn)確率與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D 打印組置釘準(zhǔn)確率明顯高于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組（RR=1.09，95% CI：1.04～1.15，P=0.001），見圖9。

圖9 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組置釘準(zhǔn)確率比較的Meta分析森林圖Figure 9 Forest plot of the accuracy of pedicle screw placement of 3D printing group vs computer navigation group

2.4.8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（試驗(yàn)組156 例，對照組138例）［16-17，19，21］，異質(zhì) 性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2 組間存在異質(zhì)性（I2=62%，P=0.11），敏感性分析及亞組分析均無法確定其異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示3D 打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.81，95% CI：0.10～6.52，P=0.84），見圖10。

圖10 3D打印組與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖Figure 10 Forest plot of the rate of complication of 3D printing group vs computer navigation group

2.5 發(fā)表偏倚分析使用RevMan 軟件制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析時(shí)，原則上結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量應(yīng)≥10 篇，才能保證得出的結(jié)果穩(wěn)定、可靠，而本次研究所有結(jié)局指標(biāo)的納入文獻(xiàn)數(shù)均不滿10 篇，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

1959 年Boucher 利用椎弓根結(jié)構(gòu)首次成功置入椎弓根螺釘［23］，隨后椎弓根螺釘固定系統(tǒng)在脊柱創(chuàng)傷、脊柱畸形及脊柱退行性疾病的后路手術(shù)治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。傳統(tǒng)的徒手椎弓根置釘技術(shù)能否成功置釘在很大程度上是由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定的，在臨床置釘過程中常因位置不佳而導(dǎo)致腦脊液漏、內(nèi)固定失敗、神經(jīng)血管損傷，尤其對于先天性脊柱畸形等復(fù)雜脊柱疾病患者來說，增加了致殘率和病死率，故椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性對手術(shù)效果十分重要。因此，臨床出現(xiàn)了多種輔助置釘技術(shù)以提高椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性，降低損傷患者神經(jīng)、血管的概率。其中，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助置釘技術(shù)和3D 打印導(dǎo)航模板輔助置釘技術(shù)憑借較高的置釘準(zhǔn)確率及安全性在臨床得到廣泛使用。

3.1 文章結(jié)果分析本文系統(tǒng)評價(jià)了3D 打印導(dǎo)板和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在椎弓根螺釘置入術(shù)中的輔助置釘效果，探討了兩者之間的安全性和應(yīng)用價(jià)值，從有效性上看，3D 打印組的置釘準(zhǔn)確率明顯高于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組，說明3D 打印導(dǎo)航模板的置釘效果優(yōu)于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)；從安全性上看，3D 打印組的平均置釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均少于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航置釘組，且兩者的術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的JOA 及VAS 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明相較于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航置釘技術(shù)，3D 打印導(dǎo)板置釘技術(shù)在置釘有效性和安全性方面更具有優(yōu)勢；術(shù)后6 個(gè)月，2 組之間的VAS、JOA 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明椎弓根內(nèi)固定術(shù)能較好地緩解疼痛、恢復(fù)脊柱功能，與兩種椎弓根螺釘輔助置入方法無明顯關(guān)聯(lián)。2 組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種椎弓根螺釘輔助置入手段對手術(shù)安全性指標(biāo)的影響不大，都是安全性較高的手術(shù)方式，不僅療效確切，且安全性高。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)可通過術(shù)中三維CT提供的準(zhǔn)確指引和導(dǎo)航，從而選取最佳置釘位置，完成置釘，為特殊、疑難病例提供了更好的手術(shù)規(guī)劃，保障了手術(shù)安全［24］。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)也存在不足之處：（1）計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)操作復(fù)雜，存在一定的學(xué)習(xí)曲線，對于初學(xué)者可能會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中出血量及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）對于長階段的患者需要2 次或多次掃描，增加了醫(yī)患雙方的放射損傷；（3）需要配套的導(dǎo)航設(shè)備及其專用手術(shù)配套設(shè)施，在基層醫(yī)院較難推廣；（4）術(shù)中為了加快配準(zhǔn)速度、提高導(dǎo)航精度，需要對手術(shù)部位周圍軟組織進(jìn)行廣泛剝離，以顯露骨性結(jié)構(gòu)，會對患者造成較大的創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助置釘相比，3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）3D 打印技術(shù)的手術(shù)操作較為簡單，學(xué)習(xí)成本較低，術(shù)中也無需注冊和多次透視，降低了手術(shù)難度；（2）3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)簡化了置釘程序，置釘不會受手術(shù)節(jié)段相鄰椎體、呼吸運(yùn)動等的影響，避免了術(shù)中出現(xiàn)的置釘偏差，減少手術(shù)時(shí)間［25］；（3）3D 打印導(dǎo)板技術(shù)針對患者個(gè)人使用不同的個(gè)性化導(dǎo)板，為手術(shù)醫(yī)師提供更全面、詳細(xì)的病變信息，增加了置釘準(zhǔn)確性；（4）3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)不需要其他專門的輔助設(shè)備，降低了成本；（5）術(shù)前術(shù)者可根據(jù)3D打印模板設(shè)計(jì)好進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向和角度、截骨位置、截骨方式，制定最佳手術(shù)方案、預(yù)判術(shù)后截骨后的脊柱形態(tài)等，安全性更高。

本文顯示，3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、平均置釘時(shí)間及置釘準(zhǔn)確率等方面均優(yōu)于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)，說明其具有更高的安全性及置釘準(zhǔn)確性。以往也有研究表明3D 打印導(dǎo)航模板輔助置釘技術(shù)相較于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)具有更顯著的優(yōu)勢，Lu 等［26］的研究證明3D 打印導(dǎo)航模板置釘技術(shù)的導(dǎo)板與相應(yīng)椎體有固定的位置關(guān)系，可以為醫(yī)生提供實(shí)時(shí)導(dǎo)航及最佳進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度，是一種更加安全、簡單的術(shù)式。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，即使對于熟練的外科醫(yī)生來說，螺釘置入后不良反應(yīng)的發(fā)生率仍＞10%［27］，尤其對于如胸腰椎結(jié)核等解剖復(fù)雜、累及椎體較多的脊柱疾病來說，不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，但相關(guān)研究表明3D 打印技術(shù)可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。楊義等［28］通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了3D 打印胸腰椎結(jié)核模型及導(dǎo)板在指導(dǎo)腰椎結(jié)核手術(shù)上的準(zhǔn)確性與安全性，結(jié)果證明相較于傳統(tǒng)徒手置釘，3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量少、透視次數(shù)少、平均置釘時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種效率、精度和安全性均較高的手術(shù)方式，可應(yīng)用于復(fù)雜的胸腰椎結(jié)核的手術(shù)。Garg 等［29］將3D 打印導(dǎo)航模板輔助置釘技術(shù)應(yīng)用于脊柱畸形矯形術(shù)及翻修手術(shù)，發(fā)現(xiàn)這種術(shù)式可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、降低放射線對醫(yī)患雙方的傷害；鐘遠(yuǎn)鳴等［30］系統(tǒng)評價(jià)了3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)和傳統(tǒng)置釘技術(shù)在治療寰樞椎不穩(wěn)上的安全性與穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)3D 打印導(dǎo)航模板技術(shù)有利于術(shù)者更好地了解患者寰樞椎病理狀態(tài)，術(shù)前可通過3D 打印導(dǎo)板選擇寰樞椎最合適的進(jìn)釘點(diǎn)和釘?shù)婪较颍g(shù)中不會因患者體位變化而出現(xiàn)錯(cuò)位失效現(xiàn)象；肖強(qiáng)等［31］設(shè)計(jì)出一種用于下頸椎雙側(cè)前路椎弓根螺釘置釘?shù)?D 打印導(dǎo)航模板，并將其應(yīng)用于輔助頸前路椎弓根螺釘?shù)闹萌?，結(jié)果顯示60 枚頸前路椎弓根螺釘均順利置入，具有良好的安全性。由此可見，3D 打印導(dǎo)航模板加深了臨床醫(yī)師對復(fù)雜脊柱手術(shù)的認(rèn)識，使得術(shù)者在術(shù)前可以對3D 打印模型觀察分析，并模擬手術(shù)實(shí)施過程，對手術(shù)方案進(jìn)行合理調(diào)整，制定最優(yōu)的手術(shù)方案，充分發(fā)揮仿真模型的作用，提高手術(shù)的安全性及有效性。

3.2 兩種術(shù)式的前景目前，3D打印導(dǎo)航模板輔助置釘術(shù)和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助置釘技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱疾病的手術(shù)治療，其療效也得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)的出現(xiàn)為很多復(fù)雜脊柱疾病的治療開拓了更好的方法，未來應(yīng)充分依靠數(shù)字化骨科技術(shù)、計(jì)算機(jī)及圖像信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，使其朝著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的方向邁進(jìn)。雖然當(dāng)前研究表明兩種術(shù)式均可以提高椎弓根置釘?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確性，3D 打印技術(shù)的手術(shù)時(shí)間和平均置釘時(shí)間更短、置釘準(zhǔn)確性較高，值得臨床推廣，但也應(yīng)看到其局限性：（1）術(shù)前等待時(shí)間長：術(shù)前需要額外的時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)板設(shè)計(jì)、分析、制作、消毒等處理，過程較為復(fù)雜，增加了患者術(shù)前的等待時(shí)間，不適宜應(yīng)用于急診手術(shù)；（2）置釘?shù)挠绊懸蛩剌^多：首先，3D打印建模是基于薄層的CT 圖像，而CT 圖像的質(zhì)量一定程度上限制了導(dǎo)板的精密度；其次，設(shè)計(jì)的導(dǎo)孔位置和方向出現(xiàn)微小偏差都可能導(dǎo)致術(shù)中置釘方位的巨大失誤，導(dǎo)致置釘失敗；最后，3D打印導(dǎo)板制作是根據(jù)患者仰臥位上拍攝的CT，手術(shù)時(shí)患者的體位是俯臥位，患者體位的改變以及麻醉后患者肌肉的松弛等因素，均會影響導(dǎo)板輔助置釘?shù)臏?zhǔn)確性。為此，有學(xué)者在俯臥位上拍攝患者CT片，通過增加橋接點(diǎn)的方法，以提高置釘準(zhǔn)確性［32］；（3）缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：目前仍無針對3D 打印導(dǎo)板輔助置釘技術(shù)的相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，其潛在風(fēng)險(xiǎn)仍不明確。因此，未來仍需大量基礎(chǔ)和臨床研究來證實(shí)3D 打印技術(shù)在輔助椎弓根螺釘置入上的有效性及安全性，以便為脊柱疾病患者提供更加安全有效的手術(shù)方案。

3.3 局限性（1）納入研究的數(shù)量較少，總樣本量有待提高；（2）所納入的文獻(xiàn)只有3 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，其他均為回顧性研究，導(dǎo)致本文的證據(jù)等級較低；（3）納入的文獻(xiàn)均為中文，未納入外文文獻(xiàn)，存在一定的選擇偏倚；（4）平均置釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)等結(jié)局指標(biāo)之間異質(zhì)性較高，通過敏感性分析及亞組分析均無法消除其異質(zhì)性，結(jié)論尚存在爭議，這可能與不同手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)熟練程度有關(guān)；（5）隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效無法進(jìn)行比較。

3D 打印導(dǎo)航模板輔助置釘技術(shù)有更高的安全性及有效性，能顯著縮短平均置釘時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，提高置釘準(zhǔn)確率，是一種較為安全的術(shù)式。本次Meta 分析納入文獻(xiàn)數(shù)量較少且質(zhì)量較低，可能導(dǎo)致Meta 分析結(jié)果存在偏差，未來需開展大樣本、多中心、具有前瞻性的研究加以驗(yàn)證。