陳麗娜 張惠菊 謝春紅

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是指宮頸上皮細胞發(fā)生異常增生和變異，但尚未轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌的早期病變。CIN 通常由人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染引起，尤其是高危型HPV，性行為活躍的女性更容易感染HPV，由于CIN 患者存在較高的癌變風險，因此定期進行宮頸篩查和HPV 疫苗接種對于預防CIN 的發(fā)生較為重要[1]。CIN 通常分為3 個不同程度的病變，即CIN Ⅲ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅰ級，代表了上皮細胞異常程度的遞增。對于CIN Ⅰ級，可能自然消退而無需干預，僅需定期進行宮頸細胞學檢查或?qū)m頸活檢等來監(jiān)測病情；對于CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級，一般需要通過手術(shù)或局部破壞治療來切除或銷毀異常的宮頸組織[2]。因此，早期診治CIN 病變具有重要的意義。HPV 檢測是通過檢測HPV 感染來判斷女性是否存在宮頸上皮細胞發(fā)生異常的風險，可以在早期發(fā)現(xiàn)HPV 感染，尤其是高危型HPV 感染，從而提供預防宮頸癌和CIN 的機會[3]。液基薄層細胞學（thinprep cytologic test，TCT）檢查是通過對宮頸細胞進行顯微鏡下的檢查來評估細胞的形態(tài)學變化，可以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮細胞的異常變化，如CIN、宮頸癌細胞等。這種檢查也可以同時進行HPV 檢測，以提高CIN 的診斷準確性[4]。通常情況下，HPV 檢測和TCT檢查結(jié)合可以提供更全面的評估和診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1—12月在廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院檢驗科進行CIN 篩查的416 例女性，均進行過HPV 檢測與TCT 檢查。納入標準：（1）疑似CIN。（2）出現(xiàn)陰道出血、白帶異常等異常癥狀。（3）有性生活史。（4）月經(jīng)結(jié)束后3 ～7 d。（5）患者均知情同意。（6）無惡性腫瘤。排除標準：（1）全身性感染。（2）子宮、宮頸手術(shù)史。（3）檢查前3 d 內(nèi)性生活或外陰清洗、陰道用藥。（4）嚴重腎臟功能損傷。（5）合并陰道炎癥或其他婦科疾病。（6）精神類疾病。其中150 例經(jīng)宮頸組織病理學診斷確診為CIN，年齡22 ～67 歲，平均（41.36±5.51）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.3 ～26.8 kg/m2，平均（21.87±0.79）kg/m2；孕次1 ～5 次，平均（2.36±0.28）次；產(chǎn)次0 ～3 次，平均（1.68±0.25）次。266 例非CIN，年齡23 ～68 歲，平均（41.77±5.62）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.5 ～26.0 kg/m2，平均（21.69±0.84）kg/m2；孕次1 ～5 次，平均（2.34±0.31）次；產(chǎn)次0 ～3 次，平均（1.73±0.21）次。本研究獲廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫審2020（53）號]。

1.2 方法

（1）樣本的收集與存儲。采用一次性HPV 取樣器（麥瑞科林，95000L）和TCT 取樣器（深圳康安達，11001 型），在子宮頸部位進行順時針旋轉(zhuǎn)，以便從宮頸外口與宮頸管內(nèi)收集到脫落細胞。收集完畢后，將脫落的細胞妥當?shù)胤湃際PV 取樣管和TCT 儲存液瓶中進行保存。

（2）HPV 檢測。以聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）體外擴增及DNA 反向點雜交相結(jié)合技術(shù)檢測HPV 分型，儀器選用杭州BIOER 科技有限公司生產(chǎn)的Line Gene 9660 熒光定量PCR 儀，試劑采用廣東凱普生物科技股份公司的HPV 分型檢測試劑盒，可檢出24 種高危型及低危型HPV 感染，具體操作步驟依據(jù)試劑盒的說明書開展。在HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68 等高危HPV 型別當中，至少發(fā)現(xiàn)1 種即可判定為陽性，否則認定為陰性。

（3）TCT 檢查。取得TCT 的保存液瓶，同時搜集宮頸的脫落細胞。然后，以半徑8 cm 和速度1 200 r/min 進行5 min的離心操作。離心后，拋棄上方的液體。借助一體化制片染色設(shè)備（湖北德立森科技）進行處理，最后做成直徑2 cm的細胞涂片薄層。涂片制作完畢后，進行封片和顯微鏡檢查。所有流程均按照伯塞斯達系統(tǒng)的宮頸細胞學評定進行。對宮頸鱗狀上皮內(nèi)疾病進行等級劃分，各個級別包括：①有鱗狀上皮癌的情況。②存在比較嚴重的鱗狀上皮內(nèi)疾病。③存在非常規(guī)鱗狀細胞，但不能排除有嚴重鱗狀上皮內(nèi)疾病的可能。④低級別的鱗狀上皮內(nèi)疾病存在。⑤存在無明確解釋的非典型鱗狀細胞。⑥有上皮內(nèi)疾病或惡性疾病的情況。把有上皮內(nèi)疾病或惡性疾病的情況義為陰性，而把其他的所有疾病定義為陽性。

（4）病理學檢查。采用電子陰道鏡和活檢鉗，按照規(guī)定的3、6、9、12 點四處取樣，這只針對正常狀況下的檢測；若存在異常，則在異常區(qū)域進行更多的取樣。取得的樣本立即放入含有10%甲醛的液體中以固定，再交由病理科進行深入檢查。根據(jù)病理學的診斷標準，宮頸病可以分為5 種類型：①宮頸癌（含有鱗癌、腺癌）。②CIN Ⅲ級。③CIN Ⅱ級。④CIN Ⅰ級。⑤正?；蜓装Y。在這些診斷中，如果結(jié)果顯示為正?；蜓装Y，則結(jié)果為陰性；而其他所有的診斷結(jié)果均視作陽性。

1.3 觀察指標

（1）進行HPV 檢測、TCT 檢查，以宮頸組織病理學診斷為“金標準”，分別計算HPV 檢測、TCT 檢查及兩者聯(lián)合用于臨床診斷CIN 的結(jié)果與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的一致性Kappa 值。（2）計算HPV 檢測、TCT 檢查及兩者聯(lián)合用于臨床診斷CIN 的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，并比較3 種診斷方式的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。用Kappa 值檢驗HPV檢測聯(lián)合TCT 檢查與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的一致性。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 HPV 檢測、TCT 檢查結(jié)果

宮頸組織病理學診斷結(jié)果顯示，進行CIN 篩查的416例女性中150 例確診為CIN，266 例為陰性。HPV 檢測、TCT 檢查及兩者聯(lián)合診斷結(jié)果見表1。聯(lián)合診斷結(jié)果與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值為0.877，高于HPV 檢測與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值0.749，也高于TCT檢查與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值0.694。

表1 HPV 檢測、TCT 檢查結(jié)果（例）

2.2 HPV 檢測、TCT 檢查及聯(lián)合診斷的診斷效能

HPV 檢測、TCT 檢查聯(lián)合診斷宮頸癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于HPV 檢測、TCT檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HPV 檢測、TCT 檢查及聯(lián)合診斷的診斷效能（%）

3 討論

CIN 是指宮頸上皮細胞發(fā)生異常增生和變異的病，通常是由HPV 感染引起，并經(jīng)過多年的發(fā)展可能逐漸演變?yōu)閷m頸癌[5]。CIN 是宮頸癌的前期病變，如不及時治療，可能會進一步發(fā)展成宮頸癌，而宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響女性的健康和生活質(zhì)量[6]。CIN 可導致子宮頸功能受損，影響生育能力，在治療過程中，一些手術(shù)方法可能會對宮頸造成創(chuàng)傷，進而影響妊娠和分娩[7]。CIN 的診斷和治療過程會給患者帶來心理和情感上的壓力，擔心疾病的進展、治療效果和未來健康均會對患者產(chǎn)生負面影響。

早期發(fā)現(xiàn)和治療CIN 可以顯著降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率；因此，定期接受宮頸癌篩查，并根據(jù)醫(yī)生的建議進行相關(guān)的檢查和治療非常重要。常用的篩查方法包括HPV 檢測與TCT 檢查，HPV 可以檢測感染情況，從而提供更準確的宮頸癌風險評估，TCT 檢查通過觀察宮頸細胞形態(tài)學的變化來評估是否存在異常[8]。HPV 是宮頸癌和CIN的主要致病因子之一，HPV 感染與宮頸癌發(fā)生的風險密切相關(guān)。HPV 檢測通常通過采集宮頸拭子或組織樣本，然后進行分子生物學技術(shù)檢測，以確定是否存在HPV 感染，并進一步鑒定感染的HPV 型別[9]。常見的HPV 檢測方法包括PCR、液基細胞培養(yǎng)和原位雜交等。診斷CIN 時，HPV檢測可敏感地檢測出HPV 感染，尤其是高危型HPV 感染，這對早期發(fā)現(xiàn)潛在的CIN 非常重要，從而提供更早的治療干預機會[10]。HPV 檢測可以區(qū)分不同類型的HPV 病毒，包括高危型和低危型，這有助于評估感染的HPV 型別與宮頸癌發(fā)生的風險相關(guān)性。HPV 感染被認為是CIN 和宮頸癌的潛在前兆，通過定期進行HPV 檢測，可以監(jiān)測感染情況及其持續(xù)時間，從而更好地評估患者的癌變風險。與傳統(tǒng)的宮頸細胞學檢查相比，HPV 檢測可以作為輔助手段來提高宮頸癌的篩查準確性，HPV 檢測可以在早期檢測到HPV 感染，即使沒有明顯異常細胞，仍有存在CIN 的風險。TCT 是一種常用的宮頸癌篩查方法，通過收集宮頸細胞樣本，并在實驗室中進行細胞學檢查，以評估細胞形態(tài)學的異常變化[11]。TCT 檢查可以更好地減少血液、炎癥細胞和其他干擾物質(zhì)的存在，使細胞樣本在顯微鏡下更清晰可辨。由于細胞分散均勻，TCT 檢查能夠更準確地檢測到早期的CIN 和宮頸癌前病變，提高檢出率。TCT 檢查樣本通?？捎糜诤罄m(xù)的HPV 檢測，通過結(jié)合HPV 檢測，進一步評估患者是否存在高風險的HPV 感染，從而更好地評估宮頸癌的風險[12]。TCT 檢查可以保存樣本，以便進行再次檢查和重復測試，有助于減少假陰性和假陽性結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷結(jié)果與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值為0.877，高于HPV 檢測與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值0.749，也高于TCT 檢查與宮頸組織病理學診斷結(jié)果的Kappa 值0.694。HPV 檢測、TCT 檢查聯(lián)合診斷宮頸癌的敏感度為96.00%（144/150）、特異度為93.23%（248/266）、準確度為94.23%（392/416）、陽性預測值為88.89%（144/162）、陰性預測值為97.64%（248/254），均高于HPV 檢測[87.33%（131/150）、88.72%（236/266）、88.22%（367/416）、81.37%（131/161）、92.55%（236/255）]、TCT 檢 查[88.67%（133/150）、83.46%（222/266）、85.34%（355/416）、75.14%（133/177）、92.89%（222/239）]。可見，聯(lián)合兩者診斷宮頸癌前病變可提升診斷的準確性，有助于提高早期診斷率，減少假陽性和假陰性結(jié)果，進而改善患者的管理和治療方案制訂。可能是由于HPV 檢測和TCT 檢查是2 種不同的方法，從不同方面對宮頸癌前病變進行評估；TCT 檢查主要通過觀察細胞形態(tài)學的異常變化來確定是否存在CIN，而HPV 檢測則可以檢測到感染高危型HPV 病毒的存在，這2種方法的結(jié)果互為補充，提供了更全面的信息[13-14]。CIN 通常在早期沒有明顯的癥狀，但可能已經(jīng)存在HPV 感染，單獨的TCT 檢查可能會錯過早期病變，而聯(lián)合HPV 檢測可以提高早期病變的檢出率，增加診斷的敏感性[15]。因此，HPV 檢測與TCT 檢查的聯(lián)合使用可以提供更全面、準確的信息來評估CIN 的風險和存在，幫助醫(yī)生更好地評估患者的宮頸癌風險，并為每例患者制訂個體化的管理計劃。

綜上所述，HPV 檢測與TCT 檢查在臨床診斷CIN 中均具有一定的應用價值，兩者聯(lián)合可提升診斷價值。