王志珠 陳水鳳 蘇波汝

臨床上常采用維持性血液透析（maintenance hemodialysis disease，MHD）的方式對尿毒癥以及腎功能衰竭患者進行治療，MHD 作為一種應(yīng)用廣泛的替代療法，能通過構(gòu)建良好的血管通路，進而延長患者的生存時間，提高預(yù)后水平以及生活質(zhì)量[1-2]。MHD 主要是通過建立體外循環(huán)與患者機體良好的物質(zhì)交換過程，有利于MHD 患者維持穩(wěn)定的機體內(nèi)環(huán)境，但由于MHD 為動靜脈瘺透析，當(dāng)透析操作較頻繁時，患者容易出現(xiàn)消極心理，同時會伴隨動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）喪失正常功能以及血流感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。相關(guān)研究顯示，良好的血透通路是保障MHD 患者透析成功的關(guān)鍵因素，其中AVF 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已逐漸成為維持性血透通路的首選方案[5-6]。AVF 作為MHD 過程中最理想的一種血管通路，其功能的喪失會導(dǎo)致血透進程受阻，從而使透析成功率下降，同時也會對血液凈化管理質(zhì)量造成負(fù)面影響，不利于透析療效的提高[7]。既往研究表明，對MHD 患者采用合適的護理模式能夠在一定程度上減少AVF 并發(fā)癥發(fā)生率，保證透析效果[8]。賦能教育是臨床上重要的健康教育方案，能在減輕患者負(fù)性情緒的同時，促進自我效能感提升，但在MHD 患者中的應(yīng)用較少。鑒于此，本研究旨在探討賦能教育配合無縫隙護理模式預(yù)防MHD 患者AVF 并發(fā)癥的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年6月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院東海院區(qū)接受MHD 的280 例患者，男性148 例，女性132 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40 ～68 歲。（2）接受MHD 時間超過半年。（3）均接受醫(yī)院正規(guī)治療。（4）臨床資料完善。（5）患者對本研究方案充分了解后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生存時間在3 個月內(nèi)。（2）凝血功能異常。（3）伴嚴(yán)重感染情況。（4）伴精神疾病或溝通障礙。（5）伴惡性腫瘤。按收治時間進行分組，其中2021年6月—2022年5月收治的患者納入對照組（n＝140），2022年6月—2023年6月收治的患者納入研究組（n＝140）。對照組中男性72 例，女性68 例；年齡41 ～68 歲，平均（54.54±5.06）歲；透析時間≤1年者61 例，＞1年者79 例；原發(fā)疾病中糖尿病腎病22 例，慢性腎盂腎炎12 例，高血壓腎病47 例，腎小球腎炎59 例；研究組中男性76 例，女性64 例；年齡40 ～68 歲，平均（54.87±5.63）歲；透析時間≤1年者65 例，＞1年者75 例；原發(fā)疾病中糖尿病腎病20 例，慢性腎盂腎炎11 例，高血壓腎病48 例，腎小球腎炎61 例。2 組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對于2 組患者接受MHD 時均采用內(nèi)瘺血管方式建立血管通路。

1.2.1 對照組

給予對照組患者常規(guī)護理。具體如下：護理人員在患者接受MHD 前對其進行健康教育，詳細(xì)講解透析相關(guān)知識、發(fā)病原因等，MHD 過程中指導(dǎo)患者對穿刺點進行準(zhǔn)確按壓，定時檢查血管通路是否正常等。MHD 完成后對患者造瘺處進行適當(dāng)清潔，并告知患者后期注意事項，如注意飲食、加強體質(zhì)、術(shù)肢不負(fù)重以及觀察敷料包扎處的出血情況，避免感染。定期為患者進行換藥，加強感染防治工作，并于透析前后對患者內(nèi)瘺功能進行仔細(xì)檢查，確保功能狀態(tài)正常。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上給予研究組患者賦能教育配合無縫隙護理模式。賦能教育主要分為5 個步驟：（1）明確問題。護理人員對MHD 患者健康狀態(tài)進行全面評估，通過與患者進行交流明確患者對于MHD 的態(tài)度及心理狀態(tài)。通過發(fā)放宣傳手冊以及舉行宣講會等活動，提高患者對于MHD 的認(rèn)知，明確MHD 是控制病情進展的有效措施，并啟發(fā)患者做好相應(yīng)的內(nèi)瘺護理工作。（2）表達情緒。通過與患者之間的良好溝通，培養(yǎng)患者對于護理人員的信任感，引導(dǎo)患者積極表達內(nèi)心對于疾病及MHD 的看法與感受，使患者的負(fù)面情緒得到充分宣泄；通過講解相關(guān)成功案例，幫助患者樹立對抗疾病的信心。護理人員在患者表達時應(yīng)做到耐心傾聽，并對患者給予充分的理解，鼓勵患者積極面對疾病，將原有的負(fù)面情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的心態(tài)。（3）設(shè)定目標(biāo)。根據(jù)患者的病情等實際情況，引導(dǎo)患者自主設(shè)定目標(biāo)，主要包括生活方式、飲食方案、并發(fā)癥的預(yù)防以及心理狀態(tài)等。（4）制訂計劃。根據(jù)患者設(shè)定的目標(biāo)，護理人員協(xié)助患者制訂可行性計劃，制訂計劃時應(yīng)注意患者的自身生活習(xí)慣，并督促患者按時對計劃完成度進行填寫。（5）評估效果。通過當(dāng)面或電話隨訪等方式，對患者計劃與目標(biāo)的完成情況進行有效評估，其中對患者未完成的目標(biāo)應(yīng)積極幫助患者分析原因并調(diào)整相應(yīng)的計劃，對患者完成的目標(biāo)進行肯定與鼓勵。無縫隙護理：（1）MHD 前，了解患者的原發(fā)疾病及體質(zhì)狀態(tài)，按時監(jiān)測患者的血壓、血糖等水平，指導(dǎo)患者進行握拳運動，并每日使用溫水浸泡手臂處。（2）進行MHD 時，應(yīng)密切監(jiān)測患者體征的變化，若發(fā)現(xiàn)異常出血情況及時上報，并給予患者相應(yīng)的止血及抗凝措施。（3）MHD 完成后，對患者實施血栓及出血護理，對內(nèi)瘺處進行檢查，保持患者內(nèi)瘺處皮膚清潔干燥，給予患者適當(dāng)補液以防止低血壓等情況的發(fā)生。叮囑患者每2 d 到院進行換藥，并強調(diào)內(nèi)瘺側(cè)手臂保暖的重要性，嚴(yán)格避免暴露于寒冷或高溫環(huán)境中，并重點保護其免受切割、碰撞等外傷侵襲。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)血管震顫狀態(tài)以及血栓形成的鑒別，當(dāng)發(fā)生滲血時及時使用對側(cè)手指或棉簽壓迫自身內(nèi)瘺側(cè)穿刺點，嚴(yán)格規(guī)避內(nèi)瘺側(cè)肢體穿著緊身衣物或接受血壓測量等。1 周后指導(dǎo)患者進行合理、適量的早期鍛煉，從而加速血液循環(huán)，防止血栓發(fā)生。叮囑患者對AVF 的狀況進行觀察與記錄，按時用藥以促進恢復(fù)進程。2 組患者均持續(xù)護理3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組患者的內(nèi)瘺閉塞及動脈瘤樣擴張情況，以及干預(yù)前后AVF 并發(fā)癥的發(fā)生情況。AVF 并發(fā)癥發(fā)生情況包括感染、血栓、出血、低血壓、血管瘤。采用健康調(diào)查表（36-item short form health survey，SF-36）評估生活質(zhì)量[9]。該量表主要包括健康（0 ～20 分）、情感（0 ～70 分）以及心理（0 ～10分）3 個維度，其分值與患者的生活質(zhì)量成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后內(nèi)瘺閉塞及動脈瘤樣擴張比較

干預(yù)前，2 組干預(yù)前后內(nèi)瘺閉塞及動脈瘤樣擴張比較發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動脈瘤樣擴張發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2 組AVF 發(fā)生情況比較

研究組患者AVF 并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%，低于對照組的17.14%（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組AVF 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 2 組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2 組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組健康、情感以及心理評分均高于干預(yù)前，研究組健康、情感以及心理評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別健康t 值P 值情感t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n ＝140） 6.17±0.869.84±1.8221.572＜0.00131.58±6.7446.38±7.9418.814＜0.001研究組（n ＝140） 6.21±0.9114.27±2.0642.347＜0.00130.25±6.2553.74±8.2326.895＜0.001 t 值0.37819.069--1.7127.615--P 值0.706＜0.001--0.088＜0.001--組別心理t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后對照組（n ＝140）3.58±0.995.98±1.0319.877＜0.001研究組（n ＝140）3.62±0.877.96±1.3731.642＜0.001 t 值0.35913.668--P 值0.720＜0.001--

3 討論

MHD 是指臨床上利用血液透析的相關(guān)設(shè)備來代替腎臟疾病患者的一部分腎臟功能，從而促進患者機體內(nèi)代謝物的順利排出，能有效降低患者血液中的毒素因子等水平，能在一定程度上延緩患者的腎功能損傷進度，同時還能有效糾正MHD 患者體內(nèi)的酸堿失衡等問題[10-11]。隨著MHD應(yīng)用的逐漸提高，大量研究證實MHD 的關(guān)鍵在于血管通路，維護血管通路的完整性能夠保證血液透析充分，提高患者的治療效果[12-13]。采用MHD 治療時，AVF 是重要的組成部分之一，是血管吻合術(shù)的一種，可為患者提供機體所需血液，另外還具有穿刺容易、血流量充足以及安全性強等優(yōu)勢[14]。但是長期的MHD 會導(dǎo)致AVF 失功，護理方案選擇不當(dāng)則會引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，因此采取合適的護理方案能延長內(nèi)瘺的臨床使用時間，對保障MHD 患者的生命安全十分重要[15-16]。當(dāng)前賦能教育與無縫隙護理模式在臨床中的護理效果已得到廣泛證實，但其聯(lián)合應(yīng)用對MHD 患者AVF 并發(fā)癥的改善作用還有待探究。

本研究結(jié)果顯示，研究組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率、動脈瘤樣擴張發(fā)生率、AVF 總發(fā)生率均低于對照組。提示賦能教育配合無縫隙護理模式能夠有效預(yù)防MHD 患者AVF 并發(fā)癥的發(fā)生。主要原因在于研究組患者采用的護理模式讓患者全面了解了透析過程，同時也通過強調(diào)維護內(nèi)瘺的重要性，調(diào)動患者內(nèi)在潛力，幫助患者發(fā)現(xiàn)自身問題，積極配合醫(yī)護人員進行內(nèi)瘺的維護，因此表現(xiàn)為對MHD 患者實施賦能教育配合無縫隙護理模式能降低內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動脈瘤樣擴張發(fā)生率。另外賦能教育注重對患者授權(quán)與賦能，在護理人員提供與MHD 相關(guān)的知識培訓(xùn)條件下，激發(fā)了患者在MHD 過程中的責(zé)任心與主動性，使患者參與疾病治療的積極性提高，目前已證實賦能教育在胰腺炎、惡性腫瘤等疾病的護理過程中效果較好[17-18]。本研究中將賦能教育與無縫隙護理模式相結(jié)合，能夠更大程度地改善患者心理狀態(tài)，同時激發(fā)MHD 患者的積極性，另外通過對可能產(chǎn)生的并發(fā)癥進行宣教，從而使研究組患者的AVF 并發(fā)癥降低[19]。近年來，與傳統(tǒng)教育相比，賦能教育能有效促進患者狀態(tài)轉(zhuǎn)變，即由被動服從轉(zhuǎn)為主動選擇，有助于醫(yī)護人員對其進行健康指導(dǎo)與技能訓(xùn)練，并能長期保持對患者的高質(zhì)量管理。另外賦能教育能從多個層面對患者進行賦能式健康教育，有助于提高患者的自我效能感。無縫隙護理模式則是在傳統(tǒng)護理模式基礎(chǔ)上，根據(jù)MHD 患者透析前后等不同階段的特點，為患者提供全方位、持續(xù)的護理措施，有利于提供護理工作的整體性與緊密性[20]。本研究干預(yù)后研究組健康、情感以及心理評分較對照組高，提示賦能教育配合無縫隙護理模式有利于MHD 患者生活質(zhì)量的提高，這與冷盛君等[21]研究結(jié)果具有一致性。主要的原因是研究組干預(yù)過程中患者的負(fù)面情緒得到了宣泄，同時得到了護理人員的肯定與鼓勵，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，且研究組的護理模式使患者樂于接受MHD 治療，提高了臨床透析效果，從而表現(xiàn)為研究組患者的生活質(zhì)量提高。本研究已證實賦能教育配合無縫隙護理模式在MHD 患者的護理效果較好，但也存在一定不足，由于收治的樣本量較少，也未能長期隨訪患者的預(yù)后情況，后續(xù)可進行大樣本的前瞻性多中心試驗，進一步驗證賦能教育配合無縫隙護理模式的護理效果。

綜上所述，賦能教育配合無縫隙護理模式能夠降低MHD 患者內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤樣擴張及AVF 并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且能促進患者生活質(zhì)量的提高。