魏婧 賈靜

壓力性損傷是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，又被稱(chēng)為褥瘡、褥瘡性、缺血性與壓力性潰瘍等。壓力性損傷通常是因?yàn)閯×一虺掷m(xù)性壓力及聯(lián)合剪切力引發(fā)的皮膚或潛在的皮膚軟組織局部損傷[1]。通常壓力性損傷部位多位于骨隆突處，而造成壓力性損傷的原因則與醫(yī)療器械及其他設(shè)備的使用存在密切關(guān)聯(lián)。另外，壓力性損傷在臨床上的癥狀多以疼痛、開(kāi)放性潰瘍和局部組織損傷等為主，由于壓力性損傷不及時(shí)治療導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，會(huì)危及患者的生命安全，增加患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；因此，患有壓力性損傷后，還要及時(shí)采取治療。而ICU患者由于鎮(zhèn)靜、軀體活動(dòng)受限以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素影響，壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)到3.3% ～52.9%，遠(yuǎn)高于普通病房患者。預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵點(diǎn)在于早期進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)因素的個(gè)體化評(píng)估，從而及時(shí)采取合理有效預(yù)防措施，降低相關(guān)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)。ICU 患者不同于普通住院患者，其病因復(fù)雜，病情危重，往往伴有多種壓力性損傷危險(xiǎn)因素；因此，ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇尤為重要[2]。本研究對(duì)9 所三級(jí)臨床教學(xué)醫(yī)院綜合ICU 和專(zhuān)科ICU 護(hù)理的270 名人員進(jìn)行調(diào)查，觀(guān)察ICU 患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用狀況，以便為ICU 患者壓力性損傷的預(yù)防提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2023年5月8—21日采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)9 所三級(jí)臨床教學(xué)醫(yī)院綜合ICU 和專(zhuān)科ICU 護(hù)理的270 名人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中常州、南京、蘇州、揚(yáng)州、廣州與昆山等各市均為1 所，鎮(zhèn)江市3 所，采用隨機(jī)原則在每所醫(yī)院抽取30 名ICU 護(hù)理人員填寫(xiě)。

1.2 方法

參考ICU 壓力性損傷相關(guān)文獻(xiàn)[3-7]，結(jié)合專(zhuān)科護(hù)士訪(fǎng)談，自行設(shè)計(jì)ICU 患者壓力性損傷評(píng)估現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查后，可由2 名ICU 護(hù)理專(zhuān)家與3 名傷口護(hù)理專(zhuān)家審閱問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）年齡、教育水平、工作科室與年限等基礎(chǔ)資料。（2）ICU 患者壓力性損傷評(píng)估現(xiàn)狀，包括評(píng)估工具及其使用中出現(xiàn)的問(wèn)題、護(hù)士對(duì)壓力性損傷評(píng)估工具滿(mǎn)意度等。

調(diào)查前每家醫(yī)院選定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)查目的、方法、內(nèi)容以及填寫(xiě)要求等事項(xiàng)培訓(xùn)。所有調(diào)查對(duì)象均自愿參與，采用無(wú)記名方式，通過(guò)微信發(fā)放電子調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)，中途退出問(wèn)卷或重復(fù)填寫(xiě)則無(wú)法提交。共發(fā)出問(wèn)卷270 份，回收267 份，回收率為98.9%；錯(cuò)填、漏填問(wèn)卷4 份，回收有效問(wèn)卷263 份，有效回收率為97.4%。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)護(hù)理人員的一般資料進(jìn)行調(diào)查，并分析ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用的現(xiàn)狀，以及ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用中存在的問(wèn)題。在采用ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Waterlow、Braden 量表前已獲得患者的同意，其中Waterlow 評(píng)估量表包括性別、年齡、失禁、皮膚類(lèi)型、身體質(zhì)量指數(shù)、組織營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)和藥物共計(jì)10 項(xiàng)內(nèi)容，無(wú)危險(xiǎn)：＜10 分；輕度危險(xiǎn)：10 ～14 分；高度危險(xiǎn)：＞14 ～19 分；極高度危險(xiǎn)＞19 分[6]。Braden 評(píng)估量表共分為失禁、精神、移動(dòng)度、活動(dòng)度、身體狀況5 項(xiàng)維度，每個(gè)維度評(píng)分為1 ～4 分，滿(mǎn)分20 分，評(píng)分越高，說(shuō)明壓力損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性越低[6]。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員一般資料

共有263 名ICU 護(hù)理人員參與調(diào)查，其中154 名綜合ICU 護(hù)士，49 名胸外ICU 護(hù)士，45 名腦外ICU 護(hù)士，15名CCU 護(hù)士；女性256 名，男性7 名。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員一般資料（n ＝263）

2.2 ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用現(xiàn)狀

9 家醫(yī)院中，有1 家醫(yī)院使用Waterlow 評(píng)估表對(duì)ICU患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；其他均使用Braden 評(píng)估表。同時(shí)，90.1%（237 名）護(hù)士認(rèn)為，ICU 患者需要使用專(zhuān)用的評(píng)估表來(lái)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度。其中41.8%（110 名）護(hù)士知曉但沒(méi)有使用過(guò)ICU 患者專(zhuān)用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

2.3 護(hù)士對(duì)ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的評(píng)價(jià)

70.7%（186 名）的護(hù)士認(rèn)為目前使用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表效果一般，10.3%（27 名）的護(hù)士表示不滿(mǎn)意，使用評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程中存在的問(wèn)題見(jiàn)表2。

表2 ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用中存在問(wèn)題

3 討論

3.1 ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用現(xiàn)狀分析

壓力性損傷因?yàn)椴∏檫M(jìn)展迅速，且病程較長(zhǎng)，成為當(dāng)前住院患者中最易發(fā)生不良事件的臨床病癥之一。而且，ICU 患者在接受治療和護(hù)理干預(yù)期間，需要使用各種醫(yī)療器械，導(dǎo)致其比普通科室的患者更易發(fā)生壓力性損傷。而壓力性損傷不僅會(huì)加大ICU 患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的住院費(fèi)用，加重醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，降低其工作效率與護(hù)理質(zhì)量[8]。因此，預(yù)防壓力性損傷已成為ICU 患者護(hù)理工作中的重要內(nèi)容。通過(guò)預(yù)測(cè)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，既可以降低患者的壓力性損傷發(fā)生率，還可以改善患者的預(yù)后。因此，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇，既是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵，也是當(dāng)前壓力性損傷臨床研究中的主要課題。

由于特殊用藥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙等因素，ICU 患者是壓力性損傷的高發(fā)人群；因此，綜合評(píng)估ICU 患者壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析患者出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度，以此為基礎(chǔ)制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，消除ICU 患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。而如何選擇ICU 患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特異度、敏感度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高的工具，為預(yù)防壓力性損傷提供有效參考，也是臨床研究關(guān)注的主要問(wèn)題[9]。近年來(lái)，隨著臨床上對(duì)ICU 患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)因素方面的深入研究，一些針對(duì)ICU 患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具逐漸應(yīng)用于臨床上，取得了良好的預(yù)測(cè)效果。本研究中，9 所醫(yī)院ICU 護(hù)理人員采用Braden、Waterlow 等評(píng)估量表對(duì)ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但這2 種是通用評(píng)估表，護(hù)士并沒(méi)有根據(jù)專(zhuān)科患者的特殊性選擇專(zhuān)用的評(píng)估工具，可能與護(hù)理人員對(duì)于哪種評(píng)估工具最適用于哪類(lèi)患者、手術(shù)、危重癥等專(zhuān)科患者應(yīng)使用哪種專(zhuān)用評(píng)估工具此類(lèi)問(wèn)題還未達(dá)成共識(shí)，或?qū)τ趯?zhuān)科患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知不足、缺乏統(tǒng)一的專(zhuān)用評(píng)估表有關(guān)。其中1 家醫(yī)院使用的Waterlow 評(píng)估表，包括性別、年齡、失禁、皮膚類(lèi)型、身體質(zhì)量指數(shù)、組織營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)和藥物共計(jì)10 項(xiàng)內(nèi)容，雖然部分評(píng)估條目如運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)和藥物等與ICU 壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)，但該表使用較煩瑣，條目描述模糊，容易造成評(píng)估者間信度低，并存在固有測(cè)量錯(cuò)誤[10-11]。其余8 家使用Braden 評(píng)估表，共分為失禁、精神、移動(dòng)度、活動(dòng)度、身體狀況5 項(xiàng)維度，該表使用簡(jiǎn)單，但其評(píng)估內(nèi)容缺乏針對(duì)性，其預(yù)測(cè)效果也不理想[12-13]。此外，實(shí)際操作中，護(hù)士仍然采用普通患者發(fā)生壓力性損傷的臨界值，即Braden 評(píng)分＜18 分、Waterlow 評(píng)分≥10 分則認(rèn)定具為危險(xiǎn)人群，而有研究指出，同一種壓力性損傷評(píng)估表，在應(yīng)用于不同類(lèi)型患者中時(shí)，其最佳臨界值也是有區(qū)別的[10，13-14]。在調(diào)查中，大部分護(hù)士認(rèn)為需要使用ICU 患者專(zhuān)用的評(píng)估工具，然而超過(guò)50%的護(hù)士并不知曉目前國(guó)內(nèi)外已有自行研制、漢化的專(zhuān)用評(píng)估表，分析原因可能與ICU 護(hù)士流動(dòng)性大且多為年輕護(hù)士、專(zhuān)科知識(shí)認(rèn)知不足、缺乏壓力性損傷培訓(xùn)或培訓(xùn)內(nèi)容滯后等有關(guān)。

3.2 ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的評(píng)價(jià)

本次調(diào)查中，護(hù)理人員認(rèn)為目前ICU 患者使用的壓力性損傷評(píng)估表效果一般，主要存在評(píng)估結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)程度相似、缺少針對(duì)ICU 患者壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素、無(wú)法評(píng)估器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。目前，現(xiàn)有的ICU 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的有效性并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表也并不適合所有的ICU 患者。而能夠?qū)毫π該p傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估的工具其敏感度、特異度通常都可以達(dá)到100%，不過(guò)在實(shí)際應(yīng)用中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具敏感度提升時(shí)，特異度則會(huì)降低。所以，臨床評(píng)估還需要敏感度和特異度保持平衡的診斷數(shù)值。而且，敏感度下降會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)漏診的情況。因此，為了保障臨床診斷的準(zhǔn)確性，在選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，還要選擇高敏感度的診斷值。

由于重癥患者大多存在禁食、臥床、意識(shí)模糊或昏迷、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣等情況，所以使用普通評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，評(píng)分相似，特別是Braden 評(píng)估表，大多數(shù)危重癥在感覺(jué)、移動(dòng)、剪切力、摩擦力、活動(dòng)力方面的評(píng)估幾乎相同，再加上缺少專(zhuān)科相關(guān)的危險(xiǎn)因素評(píng)估，患者最終的風(fēng)險(xiǎn)程度無(wú)區(qū)別，采取的護(hù)理措施也大同小異，如定時(shí)翻身、受壓處貼減壓敷料、定時(shí)評(píng)估皮膚等，缺乏針對(duì)性護(hù)理來(lái)減輕或消除引起壓力性損傷危險(xiǎn)因素。雖然Barden 量表在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用較廣，但診斷準(zhǔn)確率不高。究其原因，可能與Barden 量表?xiàng)l目中未涉及導(dǎo)致ICU 患者壓力性損傷的環(huán)境、自身疾病與治療、護(hù)理干預(yù)等因素有關(guān)。且有研究證實(shí)，Barden 量表中的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)條目與ICU 患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高之間無(wú)相關(guān)性；因此，臨床上還需要增加能夠?qū)CU患者出現(xiàn)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)條目。而且，影響ICU患者出現(xiàn)壓力性損傷的因素比較繁雜，Norton 量表評(píng)估內(nèi)容中有關(guān)血管活性藥物、氧飽和度與機(jī)械通氣等ICU患者常見(jiàn)壓力性損傷的高危因素比較少；因此，Norton量表在ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中并不常用。此外，有研究指出，ICU 患者發(fā)生的壓力性損傷中，有1/3 均由器械引起，而現(xiàn)使用的評(píng)估工具并不能直接評(píng)估器械，如再使用器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，又增加了護(hù)士的工作量[15]。

近年來(lái)，壓力性損傷發(fā)生率已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作和質(zhì)量評(píng)估敏感指標(biāo)，由于使用血管活性藥物、機(jī)械通氣、失禁等多種特殊因素的影響，ICU 患者成為壓力性損傷的高危人群[9]。盡管壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已經(jīng)成為ICU護(hù)理的常規(guī)工作，但在實(shí)際操作中，大多數(shù)醫(yī)院仍在使用Braden 等普通評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容缺乏針對(duì)性以及專(zhuān)科危險(xiǎn)因素，也不適用于器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)理人員壓力性損傷相關(guān)知識(shí)更新不夠及時(shí)，使ICU 患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式，是否真正能為壓力性損傷的預(yù)防提供指導(dǎo)不得而知。此外，雖然國(guó)內(nèi)外已有研究者設(shè)計(jì)ICU 患者專(zhuān)用壓力性損傷評(píng)估工具或改良了普適評(píng)估表，但并無(wú)大樣本臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)以及信效度研究，專(zhuān)用評(píng)估表的推廣較為困難。

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)院采用的ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表缺乏針對(duì)性，且未使用簡(jiǎn)單、信效度高的專(zhuān)科壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。因此，如何結(jié)合ICU 患者特點(diǎn)制訂規(guī)范的評(píng)估程序，并探索信效度高、操作簡(jiǎn)便的ICU 患者專(zhuān)用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亟待廣大研究者解決。