盧星星,趙曉玲,張巧梅

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)是由我國2011年新發(fā)現(xiàn)的一種新型布尼亞病毒,是一種主要經(jīng)蜱傳播的自然疫源性疾病[1]。臨床上以發(fā)熱伴血小板較少為主要癥狀,少數(shù)患者病情危重、發(fā)展快,最終可因多器官衰竭死亡。新型布尼亞疾病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),病情進(jìn)展迅速,據(jù)估計,病死率可能在9.5%到15.2%之間[2]。目前有關(guān)SFTS疾病的預(yù)測模型較少,且現(xiàn)有模型側(cè)重的指標(biāo)差異較大[3-6],缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Yang B等建立的模型中包括格拉斯哥昏迷評分,增加了模型運用的難度[3];Xiong S等人建立的模型包含一個主觀參數(shù),這限制了該模型的應(yīng)用[4];錢等研究中缺乏病毒載量等有意義的參數(shù),這些參數(shù)未在該模型中進(jìn)行預(yù)測能力分析[5];Wei Y等[6]研究中發(fā)現(xiàn)NLR是預(yù)測發(fā)熱伴血小板減少患者死亡的簡便早期生物標(biāo)志物,但該項研究未建立相應(yīng)的預(yù)測模型。因此醫(yī)護(hù)人員缺乏對患者病情了解的客觀工具,不利于SFTS患者早期嚴(yán)重病情變化的識別及預(yù)后的判斷[7]。因此,建立SFTS患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型,幫助臨床早期識別潛在危重癥患者,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,采取前置措施及護(hù)理干預(yù),對提高患者救治成功率,降低病死率有著重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象回顧性分析 南京市某三甲醫(yī)院感染科2020年7月至2023年6月收治的新型布尼亞患者241例的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)SFTS患者診斷均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年)》標(biāo)準(zhǔn)[8],且具備以下條件之一:①病例標(biāo)本SFTSV核酸檢測陽性;②病例標(biāo)本檢測SFTSV特異性lgG抗體陽性或者恢復(fù)期抗體水平較急性期4倍以上增高;③病例標(biāo)本分離到SFTSV。2)年齡≥18周歲,入住感染科病房時間≥24 h;排除標(biāo)準(zhǔn):①資料不全的患者;②入住感染科病房時間<24 h。共納入病例數(shù)241例,其中預(yù)后不良者34例(14.11%),預(yù)后良好207例(85.89%)。預(yù)后不良的概率為14.11%。

1.2 研究方法

1.2.1 SFTS患者預(yù)后情況調(diào)查表 根據(jù)臨床經(jīng)驗、查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合感染科專家的意見設(shè)計SFTS患者預(yù)后情況相關(guān)因素調(diào)查表,收集患者入院時的年齡、性別、意識狀態(tài)、體溫、血小板計數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alamine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate Aminotransferases,AST)、SFTSV載量、高敏肌鈣蛋白T等實驗室指標(biāo)及患者是否有基礎(chǔ)疾病,包括高血壓、糖尿病、肺部感染、腦梗死、消化道癥狀等。

1.2.2 資料收集 對資料收集人員進(jìn)行培訓(xùn),包括各項資料的納入標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)、資料的收集方法,感染科?？谱o(hù)士對小組成員進(jìn)行課題相關(guān)培訓(xùn),考核合格后方可進(jìn)行研究?；颊叩臄?shù)據(jù)來源于醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)及護(hù)理記錄系統(tǒng)。由兩名人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,?？谱o(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)核實。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究納入研究對象241例,其中男性患者113例(46.9%),女性患者128例(53.1%),年齡(64.48±10.74)歲;其中預(yù)后不良者34例(14.11%),預(yù)后良好者207例(85.89%)。

2.2 SFTS患者預(yù)后情況的臨床特征差異分析 兩組患者的年齡(Z=-2.958,P=0.003)、意識狀態(tài)(χ2=40.471,P<0.001)、體溫(χ2=4.357,P=0.037)、血小板計數(shù)(χ2=9.89,P=0.02)、SFTSV載量(t=-8.386,P<0.001)、AST(Z=-2.617,P=0.009)、高敏肌鈣蛋白T(Z=-4.348,P<0.001)、基礎(chǔ)病合并肺部感染(校正χ2=4.738,P=0.03),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 SFTS患者預(yù)后情況的臨床特征差異分析

2.3 自變量的相關(guān)性分析 納入的8個自變量,采用Pearson相關(guān)性分析,分析變量間的相關(guān)性,8個變量間的相關(guān)性均較弱。故該8個變量均納入多因素分析中。

2.4 SFTS患者預(yù)后的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,以預(yù)后情況為因變量,進(jìn)行二元Logistic多因素分析。最終確定了3個獨立危險因素,包括年齡(OR=1.088,95%CI(1.026～1.154),P=0.005)、意識(OR=5.647,95%CI(1.958～16.288),P=0.001)、病毒載量(OR=3.65,95%CI(2.153～6.189),P<0.001),見表2。建立回歸方程:

表2 SFTS患者預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

2.5 SFTS患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型的建立 將獨立危險因素中的變量分別繪制ROC曲線,見圖1。各個獨立危險因素的AUC,見表3。依據(jù)ROC曲線中的靈敏度和特異性計算連續(xù)變量年齡的最大約登指數(shù)為58.5歲,病毒載量的約登指數(shù)為6.88(lg拷貝/mL)為預(yù)測患者預(yù)后情況的最佳截斷值。

圖1 SFTS患者預(yù)后的各獨立危險因素ROC曲線Fig.1 ROC curves of independent risk factors for prognosis in patients with SFTS

表3 受試者ROC的AUC

依據(jù)Logistic回歸分析得出的獨立危險因素,建立SFTS患者預(yù)后的列線圖模型,列線圖預(yù)測值的計算:如一例80歲,意識不清,病毒載量為7.5(lg拷貝/mL)的患者預(yù)后情況。從年齡軸該點向評分標(biāo)準(zhǔn)軸做垂直線,得出的評分為50分。同理,得出意識得分20分,病毒載量得分70分,總分140分。由總分軸對應(yīng)的點向患者預(yù)后的分析軸做垂直線得出預(yù)后情況,得出該患者預(yù)后不良的幾率為80%,見圖2。驗證該模型,校正曲線趨近與對角線,說明該模型的預(yù)測概率接近實際發(fā)生率,構(gòu)建的列線圖準(zhǔn)確度較高,見圖3。列線圖的ROC曲線下面積為0.911,95%CI[0.853,0.970],P<0.001。說明建立的列線圖模型具有良好的預(yù)測效能,見圖4。

圖2 SFTS患者預(yù)后不良的列線圖模型Fig.2 Nomogram model of poor prognosis in patients with SFTS

圖3 SFTS患者預(yù)后列線圖模型的校正曲線Fig.3 Correction curve of the SFTS patient prognosis nomogram model

圖4 SFTS患者預(yù)后列線圖的ROC曲線Fig.4 ROC curve of the prognosis of patients with SFTS

3 討 論

新型布尼亞病毒感染(SFTS)是一種新型傳染性疾病,具有較強的傳染性,主要通過蜱蟲叮咬及患病者的血液、體液傳播[9]。在山地、丘陵、森林等地活動頻繁的人群為主要易感人群,常彩云等[10]研究發(fā)現(xiàn)濟南市SFST患者職業(yè)分布以農(nóng)民為主,占89.83%。且因為蜱蟲載體和動物宿主的基因突變和重組,新型布尼亞病毒正經(jīng)歷著快速地進(jìn)化,部分患者預(yù)后不良,導(dǎo)致較高的死亡率。本研究旨在構(gòu)建SFTS患者預(yù)后的風(fēng)險預(yù)警模型,以期為臨床提供識別危重癥患者,提高患者預(yù)后的工具。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡是SFTS患者預(yù)后不良的獨立危險因素。本研究得出,當(dāng)患者年齡≥58.5歲時,患者發(fā)生預(yù)后不良的幾率加大。這與多項研究[11-14]的結(jié)果一致。原因有:1)隨著年齡的增長,機體代償能力下降,人體各項重要器官的功能明顯衰竭,面臨病毒入侵時更容易出現(xiàn)病情變化、多器官功能衰竭。2)感染SFTSV病毒的患者多為山區(qū)、丘陵地帶的老年農(nóng)民、勞動者,老年患者對疾病知識缺乏,SFTS疾病的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,病情進(jìn)展隱匿,此類患者對自身的病情變化多不敏感,正規(guī)就診、確診治療的時間延長,加重病情變化。因此,醫(yī)護(hù)人員對于高齡患者要多重視,注意觀察患者的生命體征及各項指標(biāo),加強對癥支持治療,患者一旦出現(xiàn)病情變化,啟動急救流程,做好搶救處理。

神志改變是SFTS患者預(yù)后不良的危險因素。意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所做出的應(yīng)答,王寧等[15]推測SFTSV病毒感染使血管通透性增加,SFTSV通過血腦屏障侵入神經(jīng)系統(tǒng),病情越重者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)越早,主要表現(xiàn)為頭痛和不同程度意識障礙,部分患者出現(xiàn)腦膜刺激征,危重患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肢體抖動、抽搐等。郭倩[16]等研究表明,合并腦部癥狀的SFTS患者的病死率較高,預(yù)后不佳,與本研究的結(jié)果是一致的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識別患者的神志變化,當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙時,要警惕患者出現(xiàn)病情惡化,做好搶救準(zhǔn)備。但王莉[17]等研究指出部分SFTS患者在入院初期未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的改變,用神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來預(yù)測患者病情變化會延誤危重癥患者的治療。這與本研究結(jié)果不同。分析可能存在以下原因:本院收治的多為省內(nèi)其他市區(qū)及安徽省份的轉(zhuǎn)院患者,往往發(fā)病時間距到本院就診時間延長,而重癥患者起病4～5 d即出現(xiàn)進(jìn)行型神志變化,故多數(shù)患者在入院時已出現(xiàn)神志改變,可作為判斷患者預(yù)后情況的指標(biāo)。

血清病毒載量是SFTS患者病情變化的敏感指標(biāo)。既往研究表明[12],高SFTSV載量與患者的死亡結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān),這與本次研究相一致。本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者病毒載量≥6.88(lg拷貝/mL)時,患者預(yù)后不良。且因為近年來,新型布尼亞病毒可能存在變異,病毒載量高,致病性強,危重癥患者多,死亡率較高。早期病情變化患者的病毒載量高,毒株毒力更強,攻擊患者的細(xì)胞及體液免疫,繼發(fā)體液及細(xì)胞免疫功能低下,難以清除病毒,產(chǎn)生持續(xù)性病毒血癥,繼發(fā)持續(xù)性多臟器損害?；颊呋驍y帶病毒動物的血液體液具有傳染性。臨床上要做好患者血液、分泌物、排泄物及其污染的環(huán)境及物品的消毒。本研究的病例中有兩例聚集性發(fā)病。其中一例為一家四口發(fā)生相同感染,其中一人死亡,其余三人治愈。另外一例為兩名重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染,兩人均治愈。所以預(yù)防聚集性疫情,尤其是院內(nèi)感染的發(fā)生,尤其重要。顧時平等[18]研究表明,直接接觸患者的血液是發(fā)生聚集性疫情的重要危險因素,且不排除氣溶膠傳播的可能。且因病毒載量越高,患者的血液、體液及分泌物傳染性越強[19],醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù),戴好口罩、手套,必要時戴面屏,尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員,因環(huán)境的密閉性,防止經(jīng)氣溶膠傳播的危險?；颊弑M量做到單間隔離,用物專人專用,專人護(hù)理。做好患者家屬的健康宣教,接觸患者時做好防護(hù)措施。

4 總 結(jié)

本研究顯示,該預(yù)警模型納入了年齡、意識狀態(tài)、血清病毒載量3個指標(biāo)與林綠華[20]早期預(yù)警指標(biāo)相一致。該模型具有較好的預(yù)測效果和分辨效果,且模型的預(yù)測效果與實際患者的預(yù)后情況具有較高的重合度本研究構(gòu)建的新型布尼亞患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型的特點在于:①納入的三項指標(biāo)都是患者入院時能快速準(zhǔn)確得到;②構(gòu)建的列線圖采用帶有分?jǐn)?shù)高低的線段,將復(fù)雜的回歸方程,轉(zhuǎn)變成簡單可視化的線段,增強了使用價值[21]。根據(jù)列線圖,醫(yī)護(hù)人員能快速判斷患者預(yù)后情況,對預(yù)后不良患者,及時采取前置措施,減低患者的死亡率。

綜上所述,本研究回顧性分析241例新型布尼亞患者的臨床相關(guān)資料,構(gòu)建了新型布尼亞患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型,該模型具有較好的預(yù)測效果和臨床實用性,為臨床醫(yī)護(hù)人員在判斷患者的預(yù)后情況提供了具體化的依據(jù),幫助醫(yī)護(hù)人員及時采取相應(yīng)的搶救措施,提高患者的救治成功率。但本研究有一定的局限性,納入的樣本量較少,納入的指標(biāo)有缺失,如患者的APTT值,有研究表示,患者的預(yù)后情況與患者的APTT值及有無出血有著密切關(guān)系[22-24],但本研究未納入該項指標(biāo)。且本研究未采用實際數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測效果的驗證,未進(jìn)行前瞻性的研究驗證模型的預(yù)測效果。在今后的研究中,期待納入更全面、準(zhǔn)確的影響患者病情變化的指標(biāo),進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究,繼續(xù)完善該模型的準(zhǔn)確度及穩(wěn)定性。

利益沖突：無

引用本文格式：盧星星,趙曉玲,張巧梅.新型布尼亞患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型的構(gòu)建[J].中國人獸共患病學(xué)報,2024,40(2):179-184. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2024.00.028