高旭萍，劉亞軍

大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院，大連 116200

急性腦梗死具有較高的發(fā)生率，并因為較高的致殘甚至致死率，嚴重危害人類健康，影響生活質(zhì)量[1]。腦梗死超急性期內(nèi)靜脈溶栓治療是開通血管、恢復神經(jīng)功能的有效措施，可最大程度地挽救缺血半暗帶，恢復梗死部位的血流再灌注。但是在發(fā)病早期，有很多不確定影響因素，即使經(jīng)過積極的治療，仍有部分患者癥狀出現(xiàn)加重，即早期神經(jīng)功能惡化（END）[2]。近些年，關(guān)于END 得到的關(guān)注越來越多，但END 的定義仍然沒有明確標準。有的研究中的END 定義為靜脈溶栓后24 h 內(nèi)NIHSS 評分較入院時增加≥4 分或者死亡，也有研究按照NIHSS 評分增加2 分，進展的時間定義為3 d 或 7 d 內(nèi)[3-4]。由于END 定義標準不同，各項研究中的發(fā)生率從5%到40%不等均有報道[5-6]。本研究按照溶栓后72 h 之內(nèi)NIHSS 評分增加≥4 分作為判定為END 的標準。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年5 月至2022 年7 月大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院收治的急性腦梗死靜脈溶栓患者133 例作為研究對象。納入標準：①患者自發(fā)病至入院時間間隔不超過6 h；②均簽署知情同意書。排除標準：罹患先天性腦血管疾病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等病癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[倫理編號：K（2021）1 號]。

1.2 方法及觀察指標

（1）統(tǒng)計患者入院后美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[7]，本研究按照溶栓后72 h 之內(nèi)NIHSS 評分增加≥4 分作為判定為END 的標準。計算END 發(fā)生率，END 發(fā)生率=END 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，根據(jù)是否發(fā)生END，將入選患者分為發(fā)生END 組、未發(fā)生END 組；

（2）查找患者病史以及治療過程中的診療記錄：①整理歸納兩組年齡、合并基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、房顫）情況，是否存在長期飲酒史，影像學診斷結(jié)果中是否存在責任大血管狹窄閉塞，入院24 h 入液量是否不足（將12 h 入液量＜1000 ml 為入液量不足），血常規(guī)化驗白細胞計數(shù)是否正常[將（4～10）×109/L歸為正常，與此條件不符則為異常]，發(fā)病至溶栓時間（1～3 h；3～6 h），就診體驗滿意度；②其中，NIHSS 評分包括意識水平、視野、凝視、上肢運動等15 個維度的測試項目，得分與患者神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。NIHSS 評分≤15 分為輕中度，＞15 分為重度，統(tǒng)計不同分值范圍下各組例數(shù)；③患者就診體驗滿意度主要通過就診體驗滿意度調(diào)查問卷體現(xiàn)，問卷為科室自制，內(nèi)容均為選擇題，主要包含：肢體運動協(xié)調(diào)能力減退、偏癱、失語、口角歪斜、視力下降、頭暈?zāi)垦?、面癱等END 不良預(yù)后癥狀的發(fā)生情況，不良預(yù)后癥狀對患者溶栓積極性的影響等內(nèi)容，滿分100 分，將得分≥60 分歸為滿意，將得分＜60 分歸為不滿意，統(tǒng)計各組滿意、不滿意例數(shù)；

（3）根據(jù)上述患者一般資料及參考文獻[9]中提及的可能引起腦梗死患者END 的影響因素[3]，分析急性腦梗死靜脈溶栓患者發(fā)生END 在年齡、合并基礎(chǔ)病、發(fā)病至溶栓時間、入院NIHSS 評分、責任大血管狹窄閉塞、飲酒史、入液量、白細胞計數(shù)、就診體驗滿意度等因素上的差異性，將有差異項目帶入Logistic 回歸方程計算，分析引起END 的因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)±標準差表示計量資料，以例數(shù)（%）表示計數(shù)資料，組間比較分別用t檢驗和χ2檢驗，以P值是否＜0.05 為判斷標準，以比值比OR為危險因素，OR值＞1 為高危因素，OR值＜1 為保護因素。篩選出兩組有統(tǒng)計學意義差異的指標，檢驗標準為α=0.05，進行二分類Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 END 發(fā)生情況 本次調(diào)查抽取的133 名急性腦梗死靜脈溶栓患者中，END 發(fā)生例數(shù)為18 例，發(fā)生率為13.53%。

2.2 一般資料 兩組在年齡、高血壓、糖尿病、房顫、發(fā)病至溶栓時間、責任大血管狹窄閉塞、入液量方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 是否發(fā)生END患者資料對比（例）

2.3 影響因素 將年齡、高血壓、糖尿病、房顫、發(fā)病至溶栓時間、責任大血管狹窄閉塞、入液量帶入Logistic 回歸方程計算發(fā)現(xiàn)，除高血壓外，上述資料均是引起END 的影響因素。見表2。

3 討論

END 又稱進展性卒中或卒中進展，基層醫(yī)院患者文化素質(zhì)及對溶栓的認知程度、接受程度較低，溶栓時發(fā)生END 及其不良預(yù)后癥狀則會降死患者繼續(xù)溶栓的積極性，降低其在基層醫(yī)院治療的體驗感、滿意度[10-11]。因此，需通過對基層醫(yī)院靜脈溶栓患者基線資料展開分析，找到END 的影響因素，提前采取應(yīng)對措施，以減少END 的發(fā)生，提高患者滿意度，提升患者對靜脈溶栓治療的接受度，從而形成良性循環(huán)，讓更多腦梗死患者受益，對基層腦梗死溶栓END 的防治具有更為長遠的社會影響[12-13]。

本次回顧性研究選取的133 名急性腦梗死靜脈溶栓患者中，END 發(fā)生率為13.53%，這表示患者存在發(fā)生END 的概率，相關(guān)部門、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對END 的預(yù)防工作加以重視；本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生END 組與未發(fā)生END 組在年齡、高血壓、糖尿病、房顫、發(fā)病至溶栓時間、責任大血管狹窄閉塞、入液量方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），使用Logistic 回歸方程將上述因素代入計算發(fā)現(xiàn)，除高血壓外，上述情況均為END 的影響因素，且結(jié)合患者就診體驗滿意度調(diào)查問卷填寫內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，肢體運動協(xié)調(diào)能力減退、偏癱、失語、口角歪斜、視力下降、頭暈?zāi)垦?、面癱等END 不良預(yù)后癥狀是導致患者治療效果認同度偏低及就診滿意度不理想的主要原因，而這些不良預(yù)后癥狀均可打擊患者后續(xù)溶栓意愿，且臨床癥狀無波動的患者就診體驗滿意度更高，由此可見，對患者采取針對性的END 預(yù)防干預(yù)手段，對于提升患者溶栓積極性，避免靜脈溶栓預(yù)后END 及其不良癥狀的發(fā)生具有深遠意義。

根據(jù)上述研究結(jié)果得出結(jié)論：①年齡：高齡患者生理機能減退程度更高，血管彈性較差，更易合并高血壓等基礎(chǔ)病，故其發(fā)生END 及不良預(yù)后的風險更高；基層醫(yī)院應(yīng)重點篩查周邊區(qū)域年齡超過80 歲的高齡腦梗死患者，定期開展義診、免費測血壓、血脂等體檢活動，并根據(jù)患者體檢結(jié)果建立個人健康病案，定期回訪，提醒患者按醫(yī)囑服藥，對患者日常飲食提出針對性建議，保持病情平穩(wěn)，以降低END 及不良預(yù)后的發(fā)生概率。②糖尿病及房顫：糖尿病及房顫患者往往內(nèi)分泌代謝功能紊亂，易使血液中沉積脂質(zhì)物，引發(fā)粥樣斑塊，斑塊破裂則易誘發(fā)腦血栓及END；基層醫(yī)院針對合并糖尿病、房顫的腦梗死患者，著重監(jiān)測其神經(jīng)功能，定期記錄患者NIHSS評分及顱腦影像學診斷結(jié)果，注意評估患者病情變化趨勢，若其存在血管狹窄、神經(jīng)功能減退情況加重的趨勢，及時為其調(diào)整降脂、降壓、利尿、溶栓藥物劑量，盡早控制病情發(fā)展速度，以免突然惡化。③發(fā)病至溶栓時間：溶栓藥物對溶栓效果具有直接影響，發(fā)病后及早進行溶栓可有效減少缺血半暗帶，使更多腦組織恢復血供，避免腦細胞持續(xù)缺血缺氧導致神經(jīng)功能障礙持續(xù)惡化；故發(fā)病后應(yīng)盡可能快速地評估其病情給予其溶栓治療，可使用阿替普酶作為主要溶栓藥物，將尿激酶作為輔助溶栓藥物。④責任大血管狹窄閉塞：血管狹窄閉塞是導致患者神經(jīng)功能減退的直接原因之一；而腦梗死患者發(fā)生責任大血管狹窄閉塞時往往已伴有肢體運動能力減退、頭暈等急性期癥狀，故為避免其病情發(fā)展為END，基層醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員臨床治療能力的培訓，尤其是針對責任大血管狹窄閉塞的血管介入治療能力的強化，及時為患者進行吸栓、支架植入取栓、球囊擴張，提高自身專業(yè)水平，嚴密監(jiān)督患者后續(xù)的飲食，囑其清淡飲食，適當運動，保持心情愉悅。⑤入液量不足：入液量不足包括經(jīng)口進食、飲水量、靜脈液體量不足，或者合并血壓過低，尤其對于大血管病變基礎(chǔ)的患者來說，更容易造成腦灌注不足，使得腦梗死進展，記錄高齡、合并基礎(chǔ)病、責任大血管狹窄閉塞等高危急性腦梗死靜脈溶栓END 患者進入基層醫(yī)院后的入液量，確定其入院時長后妥善安排補液量使之12 h 入液量大于1000 ml。

綜上所述，急性腦梗死靜脈溶栓患者中約有13.53%的患者易發(fā)生END，且不良預(yù)后癥狀是導致患者治療效果認同度偏低及就診滿意度不理想的主要原因，基層醫(yī)院從業(yè)者應(yīng)通過實施針對性的干預(yù)措施避免END 及其不良預(yù)后的發(fā)生。