謝紅蘋

霞浦縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧德 355100

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，通常在妊娠中末期出現(xiàn)，隨著孕期血糖水平的升高，可造成早產(chǎn)、巨大兒以及新生兒低血糖等多種不良情況，嚴(yán)重時(shí)還可危及孕產(chǎn)婦和圍生兒生命[1]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決GDM 等產(chǎn)科合并癥和難產(chǎn)的主要方式，可以挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命，減輕合并癥對(duì)母兒的影響[2]。但實(shí)踐表明，GDM 行剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加，若圍手術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，可直接影響手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)護(hù)理是目前國(guó)際上最先進(jìn)的外科圍手術(shù)期處理方案，追求更小的創(chuàng)傷、更快的康復(fù)，通過在圍手術(shù)期實(shí)施一系列優(yōu)化處理措施，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[4]。本次研究探析快速康復(fù)護(hù)理用于擇期行剖宮產(chǎn)的GDM 產(chǎn)婦的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法納入2022 年7 月至2023 年6 月我院收治的擇期行剖宮產(chǎn)GDM 產(chǎn)婦70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）》[5]中GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于妊娠24～28 周確診為GDM；③均為自然受孕，宮內(nèi)單胎妊娠，且在我院按時(shí)接受各項(xiàng)產(chǎn)檢；④視聽、言語等基本功能均正常；⑤患者或家屬知悉研究事宜，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有糖尿病史；②存在不良孕產(chǎn)史；③合并其他妊娠合并癥；④伴發(fā)微血管、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥；⑤伴有心理或精神疾患；⑥因主客觀因素退出研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各35 例。對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理：術(shù)前告知產(chǎn)婦及家屬實(shí)施剖宮產(chǎn)的必要性、注意事項(xiàng)等，協(xié)助完成血尿常規(guī)、凝血功能等各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，并提供基礎(chǔ)心理疏導(dǎo)；術(shù)中依據(jù)手術(shù)進(jìn)程配合麻醉及手術(shù)醫(yī)師開展手術(shù)操作，注意監(jiān)測(cè)血壓、心率等變化；術(shù)后遵醫(yī)囑做好切口、排尿、疼痛及飲食等各項(xiàng)護(hù)理措施。

觀察組執(zhí)行快速康復(fù)護(hù)理：（1）成立護(hù)理小組。由產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師以及營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同組成護(hù)理小組，組織小組成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)快速康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)、實(shí)施流程及評(píng)價(jià)指標(biāo)等。（2）制訂護(hù)理方案。全面了解和評(píng)估產(chǎn)婦真實(shí)情況，主要包括血糖水平、營(yíng)養(yǎng)狀況及呼吸功能等，制訂快速康復(fù)護(hù)理方案，同時(shí)定期組織分析討論會(huì)，提出方案實(shí)施期間問題，完善護(hù)理方案、流程及制度。（3）落實(shí)護(hù)理措施。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前訪視期間采用個(gè)體輔導(dǎo)、宣傳手冊(cè)及多媒體影像等多種形式對(duì)產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行宣教指導(dǎo)，使其充分認(rèn)知血糖水平控制對(duì)手術(shù)實(shí)施的重要影響，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，取得支持和配合。術(shù)前1 d，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食低糖食物，密切監(jiān)測(cè)血糖水平，保證血糖水平處于正常范圍，晚餐在6 點(diǎn)左右完成，睡眠10 點(diǎn)、凌晨2 點(diǎn)左右讓產(chǎn)婦進(jìn)食低糖食物，之后開始禁食，術(shù)前2 h 讓產(chǎn)婦飲用適量清飲料，并依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平及時(shí)補(bǔ)充液體，保證血糖平穩(wěn)。②術(shù)中護(hù)理：從手術(shù)室、清洗液及輸注液以及產(chǎn)婦多個(gè)方面做好手術(shù)全程的體溫管理，并做好產(chǎn)婦非手術(shù)區(qū)域的保暖。提供精細(xì)手術(shù)室監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決手術(shù)過程中出現(xiàn)的異常和突發(fā)情況，同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。③術(shù)后護(hù)理：協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥體位，在背后墊被子或毛毯，以防身體移動(dòng)震動(dòng)或牽拉切口，并定期協(xié)助翻身，促進(jìn)腸肌蠕動(dòng)、腸道內(nèi)氣體排出。協(xié)助產(chǎn)婦做好會(huì)陰部的清潔和消毒，叮囑每次大小便后使用清水清洗，每日用碘伏消毒會(huì)陰至少2 次。加強(qiáng)術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒血糖水平、生命體征的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)異常，及時(shí)予以對(duì)癥處理，直至恢復(fù)平穩(wěn)。當(dāng)產(chǎn)婦意識(shí)恢復(fù)，全面評(píng)估疼痛程度，采用多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行疼痛管理，同時(shí)于清醒后30 min內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸。術(shù)后2 h，依據(jù)產(chǎn)婦麻醉、吞咽功能及通氣等恢復(fù)情況，先指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)食物，后依據(jù)胃腸耐受能力逐步向半流質(zhì)、普食過渡。術(shù)后12 h，拔除尿管，叮囑產(chǎn)婦只要有尿意就去上廁所，并鼓勵(lì)和指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)原則增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中血糖變化：于術(shù)前、術(shù)中，采集產(chǎn)婦肘靜脈血，以3000 r/min 速率離心10 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)AU680，廠家：美國(guó)Beckman Coulter，Inc.）及過氧化物酶法監(jiān)測(cè)并記錄產(chǎn)婦血糖水平變化。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括感染、酮酸癥中毒以及新生兒低血糖等并發(fā)癥總發(fā)生率。③疼痛緩解情況：于術(shù)后12、24、48、72 h 使用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后疼痛緩解情況，基本方法：使用長(zhǎng)度約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，讓產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺選擇代表的疼痛，分值范圍0～10 分，評(píng)分低說明疼痛緩解好。④術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后產(chǎn)婦首次肛門排氣、離床、排便及住院時(shí)間。⑤護(hù)理滿意度：于出院前1 d，使用自制護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10 項(xiàng)問題，指導(dǎo)患者根據(jù)自身親身感受在非常滿意、一般、不滿意欄內(nèi)打“√”，按10 分、5 分、0 分計(jì)分，分為3 個(gè)級(jí)別，非常滿意（≥90 分）、一般滿意（75～89 分）、不滿意（＜75 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組：初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例；年齡21～33 歲，平均（27.65±4.48）年；孕周37～41 周，平均（39.25±0.66）周；BMI 23.55～27.14 kg/m2，平均（25.62±1.44）kg/m2。觀察組：初產(chǎn)婦21 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；年齡21～34 歲，平均（27.71±4.52）年；孕 周37～41 周，平均（39.33±0.61）周；BMI 23.27～27.31 kg/m2，平均（25.59±1.38）kg/m2。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.1 術(shù)中血糖變化比較 術(shù)前，觀察組與對(duì)照組血糖水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（6.43±1.19）mmol/Lvs.（6.41±1.26）mmol/L，t=0.068，P=0.946]；術(shù)中，觀察組血糖水平較對(duì)照組更低[（6.55±1.24）mmol/Lvs.（7.26±1.32）mmol/L，t=2.319，P=0.023]。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生感染1 例，對(duì)照組發(fā)生感染3 例、新生兒低血糖2 例、酮酸癥中毒1 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.86%較對(duì)照組的17.14%更低（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 疼痛緩解情況比較 術(shù)后12、24、48、72 h，觀察組VAS 評(píng)分均較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 疼痛緩解情況比較（分）

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣、離床、排便及住院時(shí)間均較對(duì)照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.5 護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理非常滿意、一般滿意、不滿意分別為22 例、11 例、2 例，對(duì)照組分別為14 例、13 例、8 例。觀察組護(hù)理滿意度94.29%較對(duì)照組的77.14%更高（χ2=4.200，P=0.040）。

3 討論

GDM 病因和發(fā)病機(jī)制至今無確切定論，仍處于研究階段，但有研究顯示，GDM 的發(fā)生和遺傳、基因易感兩大因素存在密切關(guān)系，同時(shí)肥胖、多次流產(chǎn)史以及多囊卵巢綜合征等諸多因素也可誘發(fā)和增加罹患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年來，GDM 發(fā)病率在全球育齡期女性中呈大幅攀升趨勢(shì)，已成為威脅妊娠期孕產(chǎn)婦身心健康和生命安全的重要疾病。剖宮產(chǎn)術(shù)雖然顯著降低了GDM 孕產(chǎn)婦病死率、圍生兒死亡率，但受剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷、激素水平變化以及產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)變等多因素影響，若圍手術(shù)期未能輔以科學(xué)合理護(hù)理，對(duì)手術(shù)實(shí)施和術(shù)后恢復(fù)均較為不利[7]。因此，需求一種有效的護(hù)理模式至關(guān)重要。

本次研究針對(duì)行剖宮產(chǎn)的GDM 產(chǎn)婦執(zhí)行快速康復(fù)護(hù)理，得到如下結(jié)果：術(shù)中，觀察組血糖水平較對(duì)照組更低（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)快速康復(fù)護(hù)理可以更好維持行剖宮產(chǎn)的GDM 產(chǎn)婦術(shù)中血糖水平穩(wěn)定。分析可知，GDM 產(chǎn)婦術(shù)中血糖水平易發(fā)生較大波動(dòng)，而快速康復(fù)護(hù)理是由醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師及康復(fù)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施，通過運(yùn)用優(yōu)化的工作流程在圍手術(shù)期為產(chǎn)婦提供針對(duì)性和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，能夠最大程度減輕外界因素對(duì)血糖水平的刺激和影響，從而避免血糖水平發(fā)生較大波動(dòng)，維持穩(wěn)定狀態(tài)。本次研究也顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，疼痛緩解情況更好，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短（P＜0.05）。與侍美鳳[8]研究結(jié)果一致，快速康復(fù)護(hù)理能夠減少GDM 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。在常規(guī)護(hù)理模式下，術(shù)前需禁食、禁飲6 h 以上，于GDM 孕婦而言，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲不僅會(huì)增加產(chǎn)婦不適感，還可能影響機(jī)體代謝合成狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？焖倏祻?fù)護(hù)理作為圍手術(shù)期處理的一種全新理念，打破了傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期的處理思維和原則，通過全面評(píng)估、充分宣教、統(tǒng)籌優(yōu)化及團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，真正實(shí)現(xiàn)了減輕生理和心理應(yīng)激反應(yīng)、減少和阻斷影響術(shù)后康復(fù)的各種因素等多種作用，因此，能夠?qū)崿F(xiàn)減少并發(fā)癥、充分鎮(zhèn)痛及促進(jìn)康復(fù)等目的[9]。本次研究還顯示，觀察組護(hù)理總滿意度較對(duì)照組更高（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)快速康復(fù)護(hù)理能夠提升行剖宮產(chǎn)的GDM 產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。主要是由于，快速康復(fù)護(hù)理是一種集成創(chuàng)新理念，強(qiáng)調(diào)以服務(wù)產(chǎn)婦為中心的診療理念，通過在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后貫徹落實(shí)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的有效護(hù)理措施，可真正滿足不同產(chǎn)婦個(gè)體化的護(hù)理需求，保證在住院診療期間獲得滿意主觀體現(xiàn)，提升對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[10]。

綜上所述，在行剖宮產(chǎn)的GDM 產(chǎn)婦中執(zhí)行快速康復(fù)護(hù)理，可更好維持術(shù)中血糖水平的穩(wěn)定，同時(shí)也能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕疼痛程度、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。