黎振林，覃泳繽，游 芬，梁 艷，蔣 山

（玉林市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 玉林 537001）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而內(nèi)鏡下應(yīng)用醫(yī)用膠（組織膠）、硬化劑及套扎是目前治療食管胃底靜脈曲張最有效和常用的手段[1]。然而患者術(shù)后的具體療效和短期并發(fā)癥的研究結(jié)果尚存在爭議。鑒于此，我們引進(jìn)TCD 發(fā)泡試驗到EGVB 并予硬化劑注射治療患者的評估中，目的是評估EGVB 患者術(shù)后再出血風(fēng)險，從而更好地制定術(shù)后隨訪時間。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1·1 一般資料

回顧性分析2021 年5 月至2023 年4 月玉林市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科收治的EGVB 且予內(nèi)鏡下硬化劑注射治療的39 例患者，所有患者行內(nèi)鏡下治療前均完善發(fā)泡試驗，并根據(jù)發(fā)泡試驗結(jié)果分為陰性組（9例）及陽性組（30例）。

1·1·1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《肝硬化門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》中關(guān)于EGVB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查確診為肝硬化失代償期[2]；（2）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有明確的EGVB 表現(xiàn)的患者。

1·1·2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重的心肺肝腎腦等臟器功能不全、食管潰瘍和食管惡性腫瘤的患者；（2）生命體征不穩(wěn)定、有肝性腦病以及無法配合內(nèi)鏡檢查的患者；（3）術(shù)后失訪患者。

該研究所有患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1·2 TCD 發(fā)泡試驗檢查方法

參照文獻(xiàn)[3]介紹的方法進(jìn)行檢查，全部患者均于住院后3 ～5 d 安排發(fā)泡試驗檢查，其方法包括：（1）讓患者仰臥于床上練習(xí)valsalva 動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，達(dá)到影響血液循環(huán)和自律神經(jīng)功能狀態(tài)；（2）安裝栓子監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈；（3）留置靜脈通路：在右肘靜脈連接三通管，并在三通管一端安裝10 mL 裝滿0·9%氯化鈉的注射器，取10 mL 注射器2 支（分別裝0·9%氯化鈉注射液9 mL 和1 mL 空氣），通過三通管將2 支注射器相連，然后將2 支注射器來回推注10 余次，使空氣與0·9%氯化鈉充分混合，成為氣泡與0·9%氯化鈉的混合體，并存裝于一支注射器中；（4）將充分混合后的0·9%氯化鈉注射5 mL（2 ～3 s），三通管一端10 mL 的0·9%氯化鈉注射5 mL（2 ～3 s）；（5）注射后10 s 內(nèi)觀察MB 信號，若為陰性結(jié)果可重復(fù)1 次，均采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀2 MHz 探頭觀察。陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，參照第九屆國際腦血流動力學(xué)研討會共識委員會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)[4]：以10 s 內(nèi)出現(xiàn)微泡信號為陽性標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)MB數(shù)量分級：Ⅰ級，無MB；Ⅱ級，1 ～10 個MB；Ⅲ級，大于10 個MB。

按照上述方法和陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗及結(jié)果判斷，本文中39 例EGVB 患者發(fā)泡試驗的結(jié)果顯示，9 例為發(fā)泡試驗陰性，30 例為發(fā)泡試驗陽性。

1·3 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療方法

本文39 例患者均采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，具體方法為麻醉和鎮(zhèn)靜滿意后采用Olympus H260 胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度范圍，經(jīng)沖洗清理食管和胃內(nèi)液體、氣體后，根據(jù)食管胃底靜脈出血情況及曲張范圍，選擇2 ～4 個注射點，每點先注射聚桂醇5 ～10 mL，根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減， 對于注射后仍有滲血者，可在鄰近出血點處再次注射硬化劑，注射總量一般不超過40 mL[5-6]。

1·4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較發(fā)泡試驗陽性組和陰性組間患者經(jīng)治療后3 個月內(nèi)再出血情況、靜脈曲張改善情況、異位栓塞的發(fā)生率。

1·5 靜脈曲張改善療效判斷

參照文獻(xiàn)[7]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)食管靜脈曲張情況、黏膜色澤征判斷療效：食管靜脈曲張由重度變?yōu)橹卸?、輕度、靜脈曲張明顯減輕或消失為有效，靜脈曲張程度無明顯改變?yōu)闊o效。

1·6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 27·0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以（%）表示，采用Fisher 精確法檢驗，以P＜0·05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 39 例研究對象基礎(chǔ)資料

本次研究中39 例研究對象均已行內(nèi)鏡下治療，治療前均完善發(fā)泡試驗。發(fā)泡試驗陽性30 例，陽性率為76·92%（30/39），發(fā)泡試驗陰性9 例，陰性率為23·08%（9/39）。39 例研究對象中3 個月內(nèi)再出血者有21 例（53·85%），3 個月內(nèi)無再出血者有18 例（46·15%），治療后靜脈曲張改善者有20 例（51·28%），治療后靜脈曲張無改善者有19 例（48·72%），發(fā)生術(shù)后異位栓塞者有1例（2·56%）。見表1。

表1 39 例研究對象基礎(chǔ)資料

2·2 TCD 結(jié)果相關(guān)資料對比分析

按TCD 結(jié)果將所有研究對象分為陽性組及陰性組進(jìn)行對比，得出陽性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率為66·67%（20/30），術(shù)后靜脈曲張改善有效率為40%（12/30），異位栓塞發(fā)生率為3·33%（1/30）；陰性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率為11·11%（1/9），術(shù)后靜脈曲張改善有效率為88·89%（8/9），異位栓塞發(fā)生率為0%（0/9）。可見陽性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率明顯高于陰性組，而術(shù)后靜脈曲張改善有效率明顯低于陰性組，且陽性組中可出現(xiàn)異位栓塞。見表2。

表2 TCD 結(jié)果相關(guān)資料對比分析[例（%）]

2·3 Fisher 精確法檢驗結(jié)果

對陽性組及陰性組中的相關(guān)因素進(jìn)行Fisher 精確法檢驗，以P＜0·05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢? 個月內(nèi)再出血（P=0·006）、治療后靜脈曲張改善（P=0·02）的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 Fisher 精確法檢驗結(jié)果（例）

綜上，在EGVB 中，TCD 陽性率明顯較陰性率高，且發(fā)泡試驗陽性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率明顯高于發(fā)泡試驗陰性組，而術(shù)后靜脈曲張改善有效率明顯低于發(fā)泡試驗陰性組。可見，發(fā)泡試驗有助于評估EGVB 患者行硬化劑注射治療后的再出血風(fēng)險及術(shù)后食管胃底靜脈曲張的改善情況，為術(shù)后患者隨訪及治療提供指導(dǎo)。

3 討論

EGVB 是肝硬化門脈高壓較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～15%，且與肝功能損害的嚴(yán)重程度相關(guān)[8-10]，合并食管胃底靜脈曲張的一般肝硬化患者靜脈破裂出血的發(fā)生率約為10%～15%，而首次出血后6 周死亡率約為15%～25%，將近60%的患者不經(jīng)治療會再次出血[11]。有研究指出，EGVB 已成為目前公認(rèn)的門脈高壓最為兇險的并發(fā)癥之一[5]。因此，緊急有效地控制出血并預(yù)防再出血是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。

EGVB 的治療方法較多，而內(nèi)科最常用的方法為食管血管活性藥、三腔二囊管壓迫及內(nèi)鏡下止血治療[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下止血技術(shù)不斷增多，其中硬化劑注射術(shù)、組織膠注射術(shù)、套扎術(shù)及鉗夾術(shù)等是治療EGVB 的有效及常用方法，其不僅能夠治療急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質(zhì)量及延長生存期，具有快速、便捷、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及效果顯著等優(yōu)點，現(xiàn)已成為預(yù)防和治療EGVB 的主要手段。然而并非所有的EGVB 患者都適合采用上述幾種治療方法，尤其是單一方法治療EGVB 仍不能滿足臨床需要，容易造成術(shù)后再出血及異位栓塞等并發(fā)癥，馬佳麗等[12]報告組織膠注射術(shù)后早期排膠出血率達(dá)19·7%。本文中研究得出內(nèi)鏡下治療后異位栓塞發(fā)生率為2·56%，張震報告[5]組織膠注射術(shù)后異位栓塞發(fā)生率為4·26%，可見內(nèi)鏡下治療，尤其是組織膠或硬化劑的治療后均可發(fā)生異位栓塞，但發(fā)生率均較低。針對EGVB 內(nèi)鏡下治療存在術(shù)后再出血及異位栓塞等狀況，我們引進(jìn)TCD 發(fā)泡試驗到內(nèi)鏡下治療EGVB 中，目的是指導(dǎo)EGVB 患者的術(shù)后評估及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)估，在研究中我們發(fā)現(xiàn)其對臨床治療方式的選擇，降低內(nèi)鏡下治療各種并發(fā)癥的發(fā)生概率也有一定價值，但因樣本量過少未能進(jìn)一步討論。本研究顯示，39 例EGVB患者發(fā)泡試驗陽性率為76·92%（30/39），發(fā)泡試驗陰性率為23·08%（9/39），陽性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率為66·67%（20/30），術(shù)后靜脈曲張改善有效率為40%（12/30），異位栓塞發(fā)生率為3·33%（1/30）；陰性組術(shù)后3 個月內(nèi)再出血率為11·11%（1/9），術(shù)后靜脈曲張改善有效率為88·89%（8/9），異位栓塞發(fā)生率為0%（0/9）。提示對EGVB 患者進(jìn)行TCD 發(fā)泡試驗有助于術(shù)后評估及擬定術(shù)后隨訪方案，防治異位栓塞，提高患者生活質(zhì)量。

TCD 發(fā)泡試驗是一種新興腦卒中并發(fā)卵圓孔未閉（PFO）檢查方法，能檢測腦微栓子信號，其特異性達(dá)93%，對腦卒中早期預(yù)防、治療指導(dǎo)、復(fù)發(fā)風(fēng)險因素評估等均有重要意義[13]，已廣泛用于隱匿性腦卒中卵圓孔未閉患者腦梗死的診斷、篩查及治療指導(dǎo)中。將TCD 發(fā)泡試驗引入內(nèi)鏡下診斷和治療是基于內(nèi)鏡下治療EGVB可能導(dǎo)致術(shù)后再出血和異位栓塞的原因，目前只有少量資料涉及上述課題，尚缺乏大量的研究資料，我們通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TCD 發(fā)泡試驗對在內(nèi)鏡下治療EGVB 有一定的指導(dǎo)作用，相關(guān)體會如下：（1）TCD 發(fā)泡試驗?zāi)苤笇?dǎo)EGVB 手術(shù)方式的選擇，為臨床精準(zhǔn)治療EGVB 提供依據(jù)；（2）可避免對EGVB 濫用手術(shù)方式，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）可提高EGVB 患者治療有效率、生活質(zhì)量和生存質(zhì)量；（4）及時發(fā)現(xiàn)EGVB 內(nèi)鏡下治療出現(xiàn)的并發(fā)癥，有利于及時診斷、預(yù)防及治療；（5）TCD 發(fā)泡試驗操作簡單，數(shù)據(jù)客觀，準(zhǔn)確度高，可為臨床內(nèi)鏡下治療EGVB 提供一種新的指導(dǎo)方法。

總之，TCD 發(fā)泡試驗在指導(dǎo)內(nèi)鏡下EGVB 硬化注射治療中具有一定的應(yīng)用價值，在我們的研究中已得到了初步證實。然而，由于該方法尚未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，加上我們的研究時間不長，研究樣本量偏小，加之隨訪時間短，難免會出現(xiàn)數(shù)據(jù)上的偏倚，更多的資料有待進(jìn)一步積累。