董大勇，徐 波，陳 偉，杜薛平

（啟東市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南通 226200）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科常見骨折類型，在前臂骨折中的占比約為72%，多為直接、間接暴力導(dǎo)致，骨折后腕關(guān)節(jié)功能可受到明顯影響[1]。腕關(guān)節(jié)靈活性與功能狀態(tài)對患者生活質(zhì)量有顯著影響，如橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)，可并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，故臨床應(yīng)加以重視[2]。該病治療可采用手法復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等方案，但老年患者常合并骨質(zhì)疏松、骨量減少、骨強(qiáng)度降低，且手術(shù)可能導(dǎo)致二次損傷，故可采用手法復(fù)位外固定治療，以減少患者損傷[3]。但治療后患者常伴隨關(guān)節(jié)疼痛與活動受限，骨折愈合時間較長。中醫(yī)認(rèn)為，骨折病機(jī)為氣血瘀滯、瘀阻脈絡(luò)，故可采用益氣活血之方輔助治療[4]?；诖?，本院自擬肢傷1 號方，以2020 年8 月至2022 年10 月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者106 例為對象，探討了該方聯(lián)合手法復(fù)位治療的效果。

1 對象與方法

1·1 研究對象

選擇本院2020 年8 月至2022 年10 月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者106 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡60 歲及以上；（3）屬于閉合性骨折；（4）臨床資料完整；（5）知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于開放性骨折或合并其他嚴(yán)重骨折；（2）存在保守治療禁忌證者；（3）近期予抗骨質(zhì)疏松藥物治療者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）既往有精神病史者。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為手法復(fù)位組（n=53）和肢傷1 號組（n=53）。手法復(fù)位組53 例，男24 例，女29 例；年齡60 ～91 歲，平均（72·23±6·40）歲。肢傷1 號組53 例，男23 例，女30 例；年齡60 ～90 歲，平均（72·58±6·16）歲。兩組基礎(chǔ)資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

1·2 方法

手法復(fù)位組給予手法復(fù)位治療。所有受試者術(shù)前常規(guī)閱片，明確骨折分型、移位情況以及是否壓縮等，除去患肢配飾，常規(guī)局麻?；颊呷∑脚P位或坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手臂旋前，手心朝下。助手握住患者肘關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手拇指按在背側(cè)骨折線位置，另四指則放在大小魚際，持續(xù)、均勻牽引10 min，結(jié)合骨折移位情況，反折約30°，拇指順著骨折移位的反方向開展頂壓復(fù)位。復(fù)位完成后，予X 線透視，掌傾角、尺偏角分別減少9°、3°以下，橈骨縮短小于5 mm，骨折移位＜2 mm，提示達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，即可進(jìn)行石膏外固定。伸直型骨折將手腕固定為掌屈尺偏位，固定3 周后改為功能位，再予石膏固定3 周。屈曲型則予功能位固定6 周。

肢傷1 號組則在手法復(fù)位組基礎(chǔ)上聯(lián)合肢傷1 號方加減干預(yù)?；痉剑禾胰?0 g、紅花6 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、生地黃10 g、川芎12 g、乳香6 g、沒藥6 g、防風(fēng)12 g、黃柏6 g、三七粉3 g、降香6 g、地鱉蟲10 g、甘草6 g。另結(jié)合患者病情加減，氣虛甚加黃芪30 g；血瘀化熱加丹參15 g，血瘀重加三七粉5 g。每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服。持續(xù)用藥8 周。

1·3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。臨床治愈：無腫痛、畸形等，對位良好，X 線提示連續(xù)骨痂生成，活動受限小于15°；顯效：無腫痛與畸形，對位良好，有連續(xù)骨痂，活動受限15 ～30°；有效：輕微畸形，骨折對位尚可，有骨痂生成，活動受限31 ～45°；無效：伴局部疼痛，畸形愈合，活動受限＞45°。總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。（2）關(guān)節(jié)活動度。于治療前與治療8 周，使用量角器測量腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、掌屈、橈偏活動度，并進(jìn)行對比。（3）骨代謝指標(biāo)。于治療前、治療8 周采血并分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨鈣素（Bone Gla Protein，BGP）、堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組軟組織感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連等并發(fā)癥的總發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2·1 兩組臨床療效比較

肢傷1 號組總有效率高于手法復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0·05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2·2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療前兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后肢傷1 號組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、掌屈、橈偏活動度均大于手法復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0·05）。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

掌屈 橈偏治療前 治療后 治療前 治療后42.35±6.21 47.56±6.84 10.57±3.67 13.26±3.46 42.06±6.17 51.22±6.92 10.65±3.75 15.31±3.53 0.241 2.739 0.111 3.019 0.810 0.007 0.912 0.003組別 例數(shù) 旋前 旋后 背伸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后手法復(fù)位組 53 76.25±5.47 82.14±4.59 81.31±6.74 85.20±6.22 41.07±3.97 47.86±4.26肢傷1號組 53 75.83±5.59 88.45±5.20 81.14±6.45 89.17±6.35 41.48±4.15 51.34±5.13 t 值 0.391 6.623 0.133 3.252 0.520 3.799 P 值 0.697 0.000 0.895 0.002 0.604 0.000

2·3 兩組骨代謝指標(biāo)比較

治療前兩組BGP、ALP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后肢傷1 號組BGP、ALP 水平均高于手法復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0·05）。見表3。

表3 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) BGP（μg/L） ALP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后手法復(fù)位組 53 3.11±0.57 3.64±0.65 86.95±10.24 101.57±16.31肢傷1 號組 53 3.04±0.54 4.27±0.71 87.14±10.42 126.44±17.27 t 值 0.649 4.765 0.095 7.622 P 值 0.518 0.000 0.925 0.000

2·4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

肢傷1 號組并發(fā)癥總發(fā)生率低于手法復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0·05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見骨折，如治療不當(dāng)存在畸形愈合風(fēng)險，對患者生活與工作有明顯不利影響。對本病患者，臨床可予手法復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等方式治療，目前臨床仍以手法復(fù)位石膏外固定為主要治療方案[6]。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者對手腕功能要求較低，只需功能復(fù)位即可滿足需求，故只要掌握手法復(fù)位要點(diǎn)，并強(qiáng)化外固定管理，功能恢復(fù)的難度不大[7]。但治療后容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)活動受限等問題。中醫(yī)認(rèn)為，骨折為骨斷筋傷，氣血失其道，血溢脈外，并積聚在肌膚，可導(dǎo)致局部腫脹[8]?！督饏T要略》指出，血不利則為水；《圣濟(jì)總錄》中指出，氣血瘀滯疼痛，所傷不得完，所折不得續(xù)?；诖丝烧J(rèn)為，骨折后氣血瘀滯，應(yīng)活血化瘀，以促進(jìn)骨折愈合。

在自擬肢傷1 號方中，當(dāng)歸能活血補(bǔ)血，兼具祛瘀之功；川芎能活血止痛、行氣開郁；地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；桃仁活血祛瘀；紅花活血通經(jīng)、化瘀止痛；赤芍則能清熱涼血、活血化瘀；乳香、沒藥則可活血止痛、消腫生??；防風(fēng)疏風(fēng)解表、清熱止血；黃柏能清熱燥濕、解毒瀉火；三七粉可活血止血、化瘀定痛；降香能活血理氣、化瘀止痛；地鱉蟲則能破血逐瘀、續(xù)筋接骨；配合甘草緩急止痛，調(diào)和藥性，諸藥共使，能活血化瘀、止痛生筋[9-10]。通過加減用藥，則能提高臨床用藥針對性。且該方中多種藥物如桃仁、紅花等能夠改善凝血功能，抑制血栓形成，并加快骨折位置血管新生，可調(diào)節(jié)鈣磷代謝，提高骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平，進(jìn)而為骨折的愈合創(chuàng)造良好條件[11]。

本次研究中，肢傷1 號組總有效率高于手法復(fù)位組（P＜0·05），可見聯(lián)用肢傷1 號方能提高骨折治療效果。治療后肢傷1 號組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、掌屈、橈偏活動度均大于手法復(fù)位組（P＜0·05），可見該方能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)活動度的改善。BGP 為成骨細(xì)胞、增生軟骨細(xì)胞等合成的蛋白質(zhì)，能調(diào)節(jié)骨骼代謝，抑制破骨細(xì)胞活性，維持骨正常礦化；ALP 主要來源于肝臟與骨組織，可參與人體成骨過程，骨折患者因骨質(zhì)損傷，BGP、ALP 表達(dá)明顯下調(diào)。本次治療后肢傷1 號組BGP、ALP 水平均高于手法復(fù)位組（P＜0·05），說明該方可改善骨代謝狀態(tài)，有利于新骨生成。原因考慮為，桃仁能改善血流動力學(xué)，有利于斷端受氣血濡養(yǎng)，紅花則能促進(jìn)骨折位置血管新生，聯(lián)用能刺激骨代謝指標(biāo)的表達(dá)，地黃能縮短凝血時間，減少再出血，當(dāng)歸則能促進(jìn)血紅蛋白、紅細(xì)胞生成，這對于促進(jìn)骨折愈合也有明顯價值[12]。肢傷1 號組并發(fā)癥總發(fā)生率低于手法復(fù)位組（P＜0·05），提示該方能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用肢傷1 號方加減聯(lián)合手法復(fù)位治療能提高療效，可提高腕關(guān)節(jié)活動度，改善骨代謝狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得推廣。