黃葵梅，曾 清，葉巧紅，王兵兵

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518001）

痔術(shù)后出血是痔瘡手術(shù)后最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1%～2%[1]。痔術(shù)后出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)。混合痔患者術(shù)后居家康復(fù)期間發(fā)生的出血為痔術(shù)后繼發(fā)性出血，根據(jù)出血程度，可分為少量出血、中量出血和大量出血，其中出血量大于500 mL 為大出血[2]。痔術(shù)后大出血若短期內(nèi)處理不當(dāng)可發(fā)生失血性休克甚至死亡，嚴重威脅患者的生命安全。痔術(shù)后繼發(fā)性出血除了與手術(shù)創(chuàng)面及痔核大小、術(shù)后切口感染、全身疾病如高血壓、糖尿病、肝功能異常、凝血機制異常等[3-4]有關(guān)外，也與患者的行為習(xí)慣及疾病風(fēng)險意識等密切相關(guān)。因此，了解患者居家康復(fù)期間的行為習(xí)慣、疾病認知及應(yīng)對方式等至關(guān)重要，有助于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)問題，采取針對性的預(yù)防措施，保證患者的生命安全。目前，對混合痔術(shù)后大出血患者居家康復(fù)期間的行為習(xí)慣、疾病認知及應(yīng)對方式的相關(guān)研究較少。本研究將采用質(zhì)性研究方法對該類患者進行深度訪談，以了解其真實的行為習(xí)慣及疾病應(yīng)對方式，為開展針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象及方法

1·1 研究對象及樣本選取

采用方便抽樣方法，選取2020 年1 月至2021 年12月混合痔術(shù)后居家康復(fù)期間繼發(fā)大出血患者為研究對象。納入標(biāo)準：（1）混合痔或合并混合痔，且均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)者；（2）居家康復(fù)期間發(fā)生繼發(fā)性出血，出血量達500 mL 以上并再次入院治療者；（3）無既往史者；（4）年齡≥18 歲，有自主行為能力且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準：（1）合并其他全身性疾病，如高血壓、肝功能異常、凝血機制異常者；（2）無法清楚表達自我觀點者。樣本的選取取決于信息的飽和度，訪談過程中及時對訪談內(nèi)容進行對比、分析，當(dāng)未出現(xiàn)新的主題即判斷資料達到飽和時結(jié)束抽樣。最終共訪談11 名患者，其中男性8 例，女性3 例；年齡23 ～51 歲，平均34 歲；出血時間為術(shù)后7 ～27 d，平均13 d。詳見表1。

表1 患者基本情況

1·2 方法

1·2·1 研究方法 采用質(zhì)性研究中的描述性質(zhì)性研究[5]方法，對受訪對象以個體化深度訪談法進行面對面訪談。

1·2·2 研究工具 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談，根據(jù)研究目的制定初步的訪談提綱，經(jīng)1 名主任醫(yī)生、1 名護士長以及1 名護理組長討論修改，并在實際訪談過程中隨著資料主題的提煉做了部分修改，最終訪談的具體問題如下：（1）您術(shù)后居家期間的生活習(xí)慣，如休息與活動情況，飲食偏好及大便情況是怎么樣的？（2）您出院后多久恢復(fù)正常的工作？工作性質(zhì)是怎么樣的？（3）您是否遵醫(yī)囑回醫(yī)院換藥？（4）醫(yī)護人員是否告訴您術(shù)后出血的風(fēng)險？（5）能談?wù)勀鷮@個疾病的認識或感受嗎？（6）出血后您當(dāng)時是怎么處理的？

1·2·3 收集資料 采用面對面的半結(jié)構(gòu)訪談法收集資料，本研究遵循自愿參與、書面知情同意和有權(quán)利隨時退出的道德準則。研究者承諾并遵守保密原則，為保護患者隱私，研究采用匿名方式，以編號代替患者身份信息。訪談過程中，訪談?wù)咭J真傾聽、如實記錄患者的訪談內(nèi)容，訪談時間為30 ～40 min。

1·2·4 資料分析 采用內(nèi)容分析法[6]分析資料，每次訪談結(jié)束后，由2 名研究成員及時對訪談記錄進行反復(fù)的閱讀和研究，獲得對資料的整體感。拆分資料，整理及分析，找出重要、有意義的陳述或概念。對反復(fù)出現(xiàn)的陳述、事物、現(xiàn)象進行編碼，將相似或相關(guān)的編碼進行歸類，產(chǎn)生初步的主題。尋找主題之間的關(guān)聯(lián)，形成主題群，如此循環(huán)直至飽和。其他研究成員在充分閱讀訪談內(nèi)容的情況下，根據(jù)訪談內(nèi)容不斷補充及完善已有的主題群，最終提取出與居家康復(fù)期間繼發(fā)性大出血相關(guān)的主題。

2 結(jié)果

2·1 主題1：疾病風(fēng)險意識不足

本研究通過深入訪談，發(fā)現(xiàn)部分患者的疾病風(fēng)險意識嚴重不足，主要表現(xiàn)為認為術(shù)后出血風(fēng)險小及因?qū)Q藥時疼痛的恐懼而導(dǎo)致出院后遵醫(yī)行為依從性下降，未按時返院換藥及復(fù)診。受訪者1：一開始覺得痔瘡手術(shù)就只是個小手術(shù)，誰知道，還能出這么多血；受訪者5：手術(shù)前醫(yī)生提過術(shù)后可能會出血，那時我覺得醫(yī)生都是夸大的，這么小的手術(shù)哪有那么危險，之前也拉過兩次血，大概兩三天就好了，沒想到這次這么嚴重；受訪者4：醫(yī)生說過讓我要按時復(fù)診，說我的傷口比較大，恢復(fù)會比較慢，可我想著都換藥換十幾天了，而且每次換藥跟上刑一樣，比生小孩還疼，后面這幾天我就沒去換藥了，沒想到就這么嚴重了。

2·2 主題2：過早地轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣B(tài)角色

痔術(shù)后繼發(fā)性大出血一般發(fā)生在術(shù)后3 ～20 d[7]，若此時患者過早地由病人角色轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)角色，從事重體力、久坐久站等工作以及劇烈活動等，就會導(dǎo)致肛門直腸周圍的靜脈回流困難，造成血液瘀滯，進而引起創(chuàng)面出血。受訪者8：這兩年因為疫情，經(jīng)濟壓力很大，出院后就回店里上班了，我又閑不住，有時會幫忙搬貨，就是搬的時候肛門有墜脹感；受訪者9：隊里人手不夠，出院后就上班了，工作也不是很累，就是基本上都是站著的；受訪者10：公司的事務(wù)比較繁瑣，雖然還沒開始上班，也有不少事要處理，有時候?qū)χ娔X一坐就是三四個小時；受訪者7：最近感覺好很多了，會騎電動車接送小孩，有些路比較崎嶇，抖得比較厲害；受訪者1：我想著都快半個月了，也沒什么不舒服，那天晚上跟朋友去蹦迪，后來感覺要解大便，結(jié)果拉了很多血。

2·3 主題3：不良生活習(xí)慣

2·3·1 不良作息規(guī)律 長期不良的作息規(guī)律可使機體免疫力下降，影響術(shù)后創(chuàng)面的愈合；受訪者3：白天睡得比較多，晚上睡不著，睡不著的時候就刷抖音，有時候第二天早上才睡；受訪者11：年紀大了，晚上經(jīng)常睡不著，有時候半夜解大便，解完特別疼，更睡不著了，白天有時候會睡一會兒。

2·3·2 不良飲食習(xí)慣 術(shù)后早期食用辛辣刺激性食物，可導(dǎo)致肛門和直腸黏膜受到刺激，血管擴張，甚至血栓脫落出血。低纖維飲食導(dǎo)致的大便干結(jié)及大便努掙，亦可對痔核脫落后形成的新鮮創(chuàng)面造成損傷和出血；受訪者4：不吃辣感覺吃啥都沒味道，出院沒多久就開始吃了，吃完也沒感覺特別不舒服；受訪者6：我們家都吃辣，在醫(yī)院還好，自己點餐可以忍住全點不辣的，回家后，看著家里人吃，沒忍住也一起吃了；受訪者3：百度上說不要吃太多青菜水果，不然解大便很痛，所以都沒敢多吃；受訪者7：平常不怎么吃水果，住院的時候護士讓我每天吃兩個火龍果，就每天都有大便，出院后我以為不用了，就很少吃（水果），（大便）比較硬，一粒一粒的。

2·3·3 不良的排便習(xí)慣 受訪者5：解大便時候很痛啊，基本上都是能不去就不去，實在忍不了才去的；受訪者2：大便是軟的，每天三四次這樣子，可能是吃了通便藥的原因，不過這樣解大便不會很疼，只是有時候感覺拉完還想拉，蹲著的時候就很舒服，一起來就很脹。

2·4 主題4：被動的應(yīng)對方式

肛腸術(shù)后大出血開始多是少量、無痛性出血，并逐漸在腸腔累積，待超過直腸耐受量便會產(chǎn)生便意，出現(xiàn)大量噴射性紅色或暗紅色血便，可反復(fù)發(fā)生，當(dāng)出血量達500 mL 或以上時，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)；當(dāng)出血量超過1000 mL 時，患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，若不及時處理，將危及生命。本研究中約1/3的受訪者出血后并未及時尋求幫助，及時返院就診，存在極大的風(fēng)險。受訪者3：第一次拉出來很多血和血塊，應(yīng)該有200 mL，想著回醫(yī)院很麻煩，過了差不多六個小時才來的醫(yī)院，期間也拉了好幾次，到醫(yī)院時人已經(jīng)有點暈了；受訪者5：在家拉了大概五六次大便后人就開始感覺很不舒服，頭特別暈、胸口也很痛，又想吐又想拉，感覺就快死了一樣，實在太難受了，才到醫(yī)院看的急診；受訪者6：凌晨2 點多開始出血，應(yīng)該拉了有四五次，拉的都是血，第二天傍晚最后一次上廁所時暈倒了，家里人打120 送到醫(yī)院的。

3 討論

痔術(shù)后出血不僅與手術(shù)因素、痔核大小、全身因素等有關(guān)，也與患者的行為習(xí)慣及疾病認知等密切相關(guān)。醫(yī)護人員可以通過改變患者的不良行為習(xí)慣、提高疾病認知等方式降低痔術(shù)后大出血的發(fā)生率，保證患者的生命安全。

3·1 加強疾病風(fēng)險健康宣教，提高患者風(fēng)險意識

訪談過程中，受訪者均表示醫(yī)護人員曾告知術(shù)后出血風(fēng)險以及術(shù)后的生活飲食、活動等注意事項，但受患者個人教育情況、經(jīng)濟條件、工作和生活環(huán)境等多因素的影響，患者產(chǎn)生了不同的認知，主要表現(xiàn)為疾病認知不足和依從性低。這就要求醫(yī)護人員在健康宣教時除了根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式、疾病進程等進行宣教外，還要根據(jù)患者的具體情況，如生活、工作習(xí)慣、心理壓力以及對疾病的認知等進行個體化宣教，增加宣教頻次及多樣化的宣教途徑，幫助患者全面認識自我居家康復(fù)期間可能引起繼發(fā)性大出血的危險因素，最大程度地改善患者的疾病認知，并反復(fù)強調(diào)換藥和復(fù)診的重要性等。此外，護理管理者應(yīng)該建立健康宣教的監(jiān)管和考核制度，使健康教育工作規(guī)范化、制度化，保證健康教育的質(zhì)量。

3·2 啟動家庭社會支持系統(tǒng)

患者出院后脫離了醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員的監(jiān)督，加上正常社會角色責(zé)任、義務(wù)的吸引，可能出現(xiàn)病人角色行為的減退，過早地由病人角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣B(tài)角色，恢復(fù)不利于創(chuàng)面愈合的行為習(xí)慣，增加術(shù)后大出血的概率。家庭社會支持是一種積極的應(yīng)對方式，對患者的身心健康起著重要的調(diào)節(jié)作用[8]。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前鼓勵并幫助患者建立有效的家庭社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬參與到患者的健康教育和術(shù)后治療當(dāng)中，提高患者及家屬對疾病的關(guān)注度?？芍笇?dǎo)家屬給予患者一定的精神和物質(zhì)支持，防止部分患者因為家庭和工作等原因忽略了自身健康，導(dǎo)致治療依從性降低，幫助患者順利度過術(shù)后繼發(fā)性出血風(fēng)險期。

3·3 落實多元化的隨訪，及時識別不良行為習(xí)慣及不依從行為

出院隨訪是及時識別患者傷口異常情況、不良行為習(xí)慣的有效手段?；旌现淌中g(shù)患者因其疾病的特殊性，術(shù)后早期多需遵醫(yī)囑返院換藥，因此其他方式的隨訪并未被有效利用，但對于治療依從性較差或存在不良行為習(xí)慣的患者而言，單一的門診換藥隨訪并不能及時識別患者傷口的異常情況和不良行為習(xí)慣。因此，增加術(shù)后早期的隨訪頻次和隨訪方式的多樣化，并根據(jù)患者的認知、性格特點、治療依從性及生活工作習(xí)慣等制定個性化的隨訪內(nèi)容，可以有效提高患者的治療依從性，識別并糾正不良行為習(xí)慣，提高患者的自我管理能力，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

3·4 開通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全

本研究還發(fā)現(xiàn)部分患者在應(yīng)對繼發(fā)性出血的方式上較為被動，甚至曾出現(xiàn)瀕死感和休克現(xiàn)象，嚴重威脅患者的生命安全。為此，醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前對術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性大出血的可能性、嚴重性及就診流程進行規(guī)范化宣教，以提高患者的風(fēng)險意識。醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)置最方便患者咨詢的專業(yè)熱線并開通綠色通道，醫(yī)療護理管理者在制定該類患者就診流程時應(yīng)以患者的生命安全為第一位，保證患者在最短時間內(nèi)得到最專業(yè)的救治。

4 小結(jié)

本研究通過對混合痔術(shù)后居家康復(fù)期間繼發(fā)性大出血的11 名患者進行深入訪談，得出患者疾病風(fēng)險意識不足、過早地轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣B(tài)角色、不良生活習(xí)慣和被動應(yīng)對方式4 個主題。醫(yī)護人員不僅要關(guān)注患者圍手術(shù)期的康復(fù)和護理，更要關(guān)注疾病可能存在的遠期并發(fā)癥，加強對患者進行疾病風(fēng)險的健康宣教，提高患者的風(fēng)險意識及治療依從性；啟動家庭社會支持系統(tǒng)，幫助患者順利度過術(shù)后繼發(fā)性大出血風(fēng)險期；落實多元化的隨訪，及時識別不良行為習(xí)慣及不依從行為，提高患者的自我管理能力；開通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全。