周芙蓉，余丕恒

（常德市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖南 常德 415000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床用于維持血液透析患者治療的永久通路，但長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄的情況，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量降低，致使透析治療不夠充分，影響整體的血液透析治療效果[1]。因此，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者需要采取相應(yīng)的措施促使內(nèi)瘺再通，增加內(nèi)瘺血流量。目前，臨床對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者主要實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)，取得了較為滿意的療效。但手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)，因此還需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[2]。在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，以往臨床多給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，雖然能根據(jù)疾病情況提供相應(yīng)的護(hù)理措施，但缺乏全面性及系統(tǒng)性，整體護(hù)理質(zhì)量不高，無(wú)法有效滿足患者的需求[3]。與之相比，綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高整體護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的護(hù)理需求[4]?；诖?，本研究選取2021 年1 月至2022 年12 月期間在我院進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)的76 例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，就綜合護(hù)理干預(yù)在此類患者術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1·1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月期間在我院進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)的76 例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析；（2）經(jīng)臨床聽診聞及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高調(diào)雜音或減弱，并且內(nèi)瘺觸診消失或減弱[5]；（3）在本院進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)；（4）有手術(shù)指征；（5）術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心理疾??；（2）合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征或肺動(dòng)脈高壓；（3）存在嚴(yán)重的心、肝、肺等器官功能障礙，或全身多器官功能障礙；（4）合并全身性感染、免疫系統(tǒng)缺陷等疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為參照組和研究組，各38 例。參照組：男性21 例，女性17 例；年齡32 ～65 歲，平均年齡（51·89±4·34）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎21 例，糖尿病腎病16 例，多囊腎1 例。研究組：男性23 例，女性15 例；年齡33 ～67 歲，平均年齡（51·76±4·43）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎20 例，糖尿病腎病16 例，多囊腎2 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

1·2 方法

1·2·1 參照組 術(shù)后給予參照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)教育，講解具體護(hù)理知識(shí)、術(shù)后并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，提升其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，同時(shí)提供日?；A(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食及鍛煉等。

1·2·2 研究組 術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予研究組綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）疾病觀察護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的體溫、皮膚顏色等，并觀察穿刺點(diǎn)的滲血、滲液情況，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)、內(nèi)瘺震顫或出現(xiàn)滲血、滲液情況，需及時(shí)選用合適的輔料進(jìn)行按壓及包扎。同時(shí)，密切觀察患者的牙齦、鼻腔、消化道等是否存在出血傾向。（2）內(nèi)瘺觀察護(hù)理：術(shù)后定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行聽診及觸診，觀察有無(wú)血管雜音、震顫等情況，并對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估穿刺，穿刺方式可采用繩梯式，盡可能一次穿刺成功，減少損傷。對(duì)于條件允許的患者，可建立相應(yīng)的外周靜脈回路。同時(shí)，在后續(xù)的血液透析過(guò)程中，護(hù)理人員還需密切監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓、內(nèi)瘺血流量等，在每次透析結(jié)束后，及時(shí)拔除內(nèi)瘺針，并按壓15 min左右，按壓力度以聽到血管雜音、觸及內(nèi)瘺震顫或按壓點(diǎn)無(wú)滲血為宜。（3）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①預(yù)防感染：術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的抗生素治療，同時(shí)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作要求。②預(yù)防內(nèi)瘺栓塞：術(shù)后遵醫(yī)囑使用阿司匹林或低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)密切觀察患者的情況，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺部位突然疼痛，提示可能發(fā)生局部栓塞，此時(shí)需及時(shí)反饋給醫(yī)師并進(jìn)行處理。（4）健康教育及心理護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以提升其自我護(hù)理能力，如日常生活中正確護(hù)理內(nèi)瘺的方式等。同時(shí)，積極與患者進(jìn)行交流溝通，在交流過(guò)程中對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于有不良情緒者，需給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。（5）飲食護(hù)理：術(shù)畢患者清醒后可根據(jù)其具體情況，讓其適量飲水，若無(wú)明顯異常及腸胃不適等，可給予適量的流質(zhì)食物，隨后逐漸從流質(zhì)食物過(guò)渡到半流質(zhì)食物、正常食物。在飲食選擇上，需以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物為主。（6）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)于生命體征平穩(wěn)、恢復(fù)較好的患者，協(xié)助其取半臥位，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的四肢活動(dòng)鍛煉。同時(shí)，在患者身體條件允許的情況下，鼓勵(lì)其盡早進(jìn)行下床活動(dòng)。（7）出院指導(dǎo)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此出院前需要再次向患者強(qiáng)調(diào)疾病的相關(guān)知識(shí)，如內(nèi)瘺的評(píng)估、不同部位及不同強(qiáng)度震顫的含義等，同時(shí)告知患者定期復(fù)診，居家期間若出現(xiàn)病情反復(fù)、加重等異常情況，需及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系或就醫(yī)。

1·3 觀察指標(biāo)

（1）內(nèi)瘺情況：干預(yù)1 周后測(cè)量?jī)山M患者的內(nèi)瘺口內(nèi)徑，并通過(guò)彩色多普勒超聲檢查測(cè)定內(nèi)瘺血流量，予以組間比較。（2）術(shù)后并發(fā)癥：詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生的所有并發(fā)癥，如感染、水腫、栓塞等，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率并予以組間比較。（3）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后采用36 項(xiàng)健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）[6]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括心理健康、軀體功能等維度，總分100 分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2·1 對(duì)比兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺口內(nèi)徑及內(nèi)瘺血流量

干預(yù)后，研究組的內(nèi)瘺口內(nèi)徑和內(nèi)瘺血流量均大于參照組（P＜0·05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺口內(nèi)徑及內(nèi)瘺血流量（±s）

表1 對(duì)比兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺口內(nèi)徑及內(nèi)瘺血流量（±s）

組別 內(nèi)瘺口內(nèi)徑（mm） 內(nèi)瘺血流量（mL/min）參照組（n=38） 2.79±0.42 214.09±24.07研究組（n=38） 3.15±0.58 230.47±27.41 t 值 3.099 2.768 P 值 0.003 0.007

2·2 對(duì)比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5·26%，低于參照組的13·16%，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

2·3 對(duì)比兩組干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分

干預(yù)前，研究組的SF-36 評(píng)分為（72·05±4·61）分，與參照組的（71·84±4·51）分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。干 預(yù) 后，研 究 組 的SF-36 評(píng) 分 為（82·57±4·53）分，顯著高于參照組的（79·69±4·27）分（P＜0·05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分（分，±s）

表3 對(duì)比兩組干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后參照組（n=38） 71.84±4.51 79.69±4.27研究組（n=38） 72.05±4.61 82.57±4.53 t 值 0.201 2.852 P 值 0.842 0.006

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄主要因流通的靜脈血本身壓力較低，動(dòng)脈血直接通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，長(zhǎng)此以往便會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄，引起嚴(yán)重的內(nèi)瘺血栓，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量和治療效果[7-8]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及腔內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有安全性高、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在一些疾病的治療中取得了較好的療效。球囊擴(kuò)張術(shù)雖然創(chuàng)傷較小、安全性較高，但仍是一種創(chuàng)傷性應(yīng)激源，患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，影響其生活質(zhì)量，因而需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)[9]。研究顯示，將常規(guī)護(hù)理應(yīng)用到血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后，雖然能根據(jù)疾病情況提供基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)、干預(yù)，但這種護(hù)理模式主要依靠護(hù)理人員的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理、護(hù)理，缺乏全面性及系統(tǒng)性，存在較大的局限性，難以有效滿足患者的護(hù)理需求，因此還需尋找更為有效的護(hù)理模式[10]。

研究指出，在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)后，給予更為全面及綜合性的護(hù)理干預(yù)，可有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更為全面及系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，改善其預(yù)后[11]。本研究中，干預(yù)后研究組的內(nèi)瘺口內(nèi)徑和內(nèi)瘺血流量均大于參照組（P＜0·05）。提示在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，給予綜合護(hù)理干預(yù)可取得理想的護(hù)理效果，有效改善內(nèi)瘺血流量。究其原因主要是，在綜合護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)疾病觀察、內(nèi)瘺護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施，能夠根據(jù)術(shù)后患者的實(shí)際情況給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，有效提升護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的護(hù)理需求；而通過(guò)健康教育、心理干預(yù)、飲食護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等措施，能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、自我效能及自我護(hù)理能力，使其積極配合治療和護(hù)理工作的開展，進(jìn)而可確保手術(shù)治療的效果，有效改善內(nèi)瘺血流量[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5·26%，低于參照組的13·16%，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與本次研究中樣本數(shù)量較少有關(guān)，仍能提示在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后給予綜合護(hù)理干預(yù)能取得理想的護(hù)理效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因主要是，在球囊擴(kuò)張術(shù)后，給予患者內(nèi)瘺護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施，能減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，利于血液透析的開展。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后研究組的SF-36 評(píng)分為（82·57±4·53）分，顯著高于參照組的（79·69±4·27）分（P＜0·05）。提示在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，給予綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高患者的生活質(zhì)量。究其原因主要是，術(shù)后通過(guò)內(nèi)瘺護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，而通過(guò)健康教育、心理干預(yù)、飲食護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等，除了能幫助患者提高對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平、改善心理狀態(tài)外，還能有效提升患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)，進(jìn)而能夠有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，給予綜合護(hù)理干預(yù)能取得理想的效果，可改善內(nèi)瘺血流量，提高生活質(zhì)量，有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。