李萍英

（作者單位：江蘇盛澤醫(yī)院）

財政部于2012年發(fā)布并于2014年1月1日起施行《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（簡稱《規(guī)范》），《規(guī)范》指出，單位應當對合同實施歸口管理，建立財會部門與合同歸口管理部門的溝通協(xié)調機制，實現(xiàn)合同管理與預算管理、收支管理相結合；2015 年財政部《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》指出[1]，全面建立、有效實施內部控制，確保內部控制覆蓋單位經濟和業(yè)務活動的全范圍，貫穿內部權力運行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，規(guī)范單位內部各層級的全體人員[2]。我國是以公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務體系的重要主體，在國家全面深化醫(yī)改的政策背景下，作為公立醫(yī)院的內部審計工作更要與時俱進，緊跟時代潮流，及時、合理、合法調整戰(zhàn)略，構建以內部審計為核心的內部控制框架體系。

一、公立醫(yī)院合同管理中的常見問題

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)院每年都有數(shù)以億計的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備、維修服務、基建修繕工程，品種繁多的零星物資采購等，相應對外簽訂的經濟合同（協(xié)議）數(shù)量、金額逐年遞增，同時由經濟合同簽訂不當引發(fā)的潛在風險逐漸顯現(xiàn)出來，使得醫(yī)院經營管理難度逐漸加大。為滿足醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要，保障醫(yī)院合法權益，部分醫(yī)院的審計部門相應開展了經濟合同審計工作，在健全和完善醫(yī)院合同管理內部控制方面發(fā)揮了一定的積極作用，同時也存在一些問題。

（一）合同管理內部控制制度不健全

內控制度是醫(yī)院經營活動的體制保障，是醫(yī)院的管理體系中不可缺少的一個組成部分。一套健全、有效的內控制度，有利于醫(yī)院運行的規(guī)范化和標準化，提高醫(yī)院經營效率，規(guī)范醫(yī)院經濟秩序。但目前醫(yī)院合同管理方面的內控制度并不完善，只對合同訂立的范圍、條件和簽訂流程作了相關規(guī)定，內控制度主要集中在合同的訂立層面，未建立合同履行及監(jiān)督審查、缺乏合同糾紛相關管理規(guī)定、無合同歸檔管理等規(guī)定，無法達到《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》中合同內部控制的要求。通常合同簽訂的每一個環(huán)節(jié)都很重要，尤其是合同履行方面，如果合同履行出現(xiàn)偏差，就會影響整個醫(yī)院有序運行，甚至帶來經濟損失。

（二）合同簽訂前審核力度較弱

在簽訂合同前，醫(yī)院須嚴格審查對方的資質和履約能力。一般性合同主體，審查其營業(yè)執(zhí)照經營范圍；國家限制經營、特許經營及法律、行政法規(guī)禁止經營的業(yè)務，還須審查是否具備相應的行政許可證、特殊資質證書，在經營（有效）期限內且通過年檢才具備有效經營的資格[3]。實際工作中，有時未審查對方營業(yè)執(zhí)照等資質文件，對該公司的性質、經營范圍、經營資格等基本信息不甚了解的情況下草草簽訂了合同。

合同簽訂前還須審查項目預算、項目審批程序，對于涉及三重一大的采購項目，還應與三重一大決策結果核對，對于不合規(guī)的采購項目及時采取措施制止并請示院領導，可以有效規(guī)避違規(guī)采購帶來的風險。

（三）合同訂立階段缺乏嚴謹性

合同訂立階段存在對合同形式和內容審核不夠嚴謹?shù)膯栴}。簽訂合同時，首先，合同形式上的審核把關，包括合同內容是否真實、合理，合同要素是否完善、文字描述是否嚴謹?shù)?。其次，合同實質上的審核把關，合同與國家的法律法規(guī)、醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標是否相沖突，如措辭表述及合同條款不夠嚴謹，容易引起歧義和誤解，導致合同難以履行或引發(fā)爭議；如合同條款不全面、不完整，合同內容存在重大疏漏或欺詐導致醫(yī)院利益受損等。

（四）合同履約環(huán)節(jié)控制不足

在合同的簽訂環(huán)節(jié)，醫(yī)院經辦部門對其比較重視，合同簽訂以后，則往往輕視對合同內容的分析，導致合同簽訂與實際執(zhí)行過程出現(xiàn)脫節(jié)。合同簽訂以后大多數(shù)往往束之高閣，具體采購人員對合同條款不甚了解，合同執(zhí)行僅憑經驗可能會損壞醫(yī)院的正當利益，也可能會給日后的合同糾紛埋下隱患。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：合同在具體執(zhí)行過程中所咨詢、采購、銷售等服務的單位是否為合同的簽約方，是否存在與其他第三方往來而沒有相應合同或條款的約束；是否按照經濟合同規(guī)定的時間提交經濟成果，是否按照規(guī)定的時間收取或支付款項，是否按規(guī)定的時間提供相關服務；是否按照合同規(guī)定的時間接收標的物的數(shù)量，是否存在數(shù)量短缺；是否按照合同規(guī)定的條件支付或收取經濟款項，所支付或收取的款項是否為合同規(guī)定的比例，是否存在超合同規(guī)定的支付情況，是否采用規(guī)定的付款方式；是否提供真實、合法的票據(jù)，是否按照合同規(guī)定的日期、金額開具或接收票據(jù)；是否按合同規(guī)定的交易地點交付標的物，是否存在不按規(guī)定的交易地點產生額外的費用；驗收、付款等程序是否經過相應的權限人審批等。

（五）合同變更不夠嚴謹

按合法程序簽訂的合同，對合同雙方都具有法律上的約束力，雙方都負有全面履行合同的義務。但是，在合同履行的過程中，根據(jù)實際執(zhí)行情況或市場行情的變化，對原合同的部分內容進行變更也是一種普遍現(xiàn)象，如果發(fā)生類似情況，合同各方協(xié)商一致后，遵守相關的法規(guī)條令與相關的流程，遵守醫(yī)院的相關規(guī)章制度，合法辦理合同變更，及時簽訂書面補充協(xié)議。但在實際工作中，有些單位或部門在變更合同時常以口頭協(xié)定來代替書面協(xié)議，如對方缺少誠信，事后不承認變更內容，單位的合法權益將得不到根本保障，且易產生不必要的糾紛。

二、產生問題的原因分析

（一）缺乏法律意識

任何違背法律所簽訂的合同都是無效合同，不受法律保護。合同的作用是規(guī)范合同各方主體的行為，保護他們的合法權益。但有些公立醫(yī)院管理層沒有充分認識合同與法律的關系，依法訂立和履行合同的法律意識較為薄弱。

（二）缺乏合同管理意識

合同管理涉及合同洽談、草擬、簽訂、履行、變更、中止、終止或解除全過程。經濟合同的簽訂和履行是醫(yī)院對外開展經濟活動不可或缺的手段，因此，需要建立完整化、科學化的規(guī)章制度與流程來規(guī)范其過程。目前，很多公立醫(yī)療機構經濟合同管理的內部控制相對滯后[4]，有些醫(yī)療機構雖已經建立了管理制度和流程，但與實際工作相對脫節(jié)，往往流于形式，很難落到實處執(zhí)行；而有些公立醫(yī)院的經濟合同管理制度長期缺失，無章可循。對經濟合同的認識與重視程度不夠，簽訂經濟合同意識淡薄，缺乏經濟合同管理方面的相關專業(yè)知識，往往會出現(xiàn)事后補簽合同、合同簽訂的具體范疇不明晰、經濟合同管理不歸口及簽訂時存在不規(guī)范等諸多問題。未訂立合同、未經授權對外訂立合同、合同對方資質和履約能力未達要求、合同內容存在重大疏漏或欺詐等，都會導致醫(yī)院合法權益受到侵害。

（三）合同管理內部控制制度不完善，執(zhí)行力度不夠

建立、健全一套完整的內部控制體系并保證其有效運行是一項系統(tǒng)、復雜的任務。近幾年，各家醫(yī)院在內部控制建設方面均作出努力，制定了詳細的內部控制管理制度，各項規(guī)章制度對醫(yī)院各項業(yè)務管理作出相關規(guī)定，但仍有部分管理環(huán)節(jié)缺乏細化的管理制度；也有一些制度本身有缺陷，實際執(zhí)行起來有難度；有些制度制定后，就被鎖進了文件柜，置之不理。同時，部分醫(yī)院因為缺乏嚴格的考核，規(guī)章制度往往是個擺設，制度是一套，實際操作起來又是另一套。

三、加強合同管理內部控制若干建議

（一）評價醫(yī)院內部控制制度

1.內控制度健全性、有效性的評價

審查和評價醫(yī)院是否制定職責明確、科學規(guī)范的經濟合同管理制度，是否落實對合同擬訂、審批、履行等關鍵環(huán)節(jié)程序的相關要求。合同簽訂前業(yè)務經辦部門是否進行事前調查，審查合同對方的主體資格、資信情況；是否嚴格執(zhí)行政府采購等國家相關法律法規(guī)的規(guī)定；是否按照醫(yī)院規(guī)定的權限和程序簽署合同；是否存在超越權限批準訂立合同或未經授權擅自以單位名義對外簽訂合同的情況；對簽訂補充合同、變更、中途解除合同等是否按規(guī)定執(zhí)行；是否明確合同專用章的保管和使用責任；是否按照合同條款的約定和醫(yī)院付款的審批流程辦理合同價款結算；是否對合同履行情況實施有效監(jiān)控等，以維護醫(yī)院合法權益。

2.崗位設置及職責的合理性評價

為防范風險，醫(yī)院應建立經濟合同事前控制制度，構建對層級協(xié)同、多部門共同審批的經濟合同會簽模式，明確經濟合同管理各個職能部門的風險控制點，不同部門應有各自的職責分工和管理責任。在經濟合同會簽模式下，醫(yī)院合同需要經合同經辦部門、財務、審計、法務、分管領導、黨委書記等多層級審批。合同經辦部門應按其職責范圍，在其職能范圍內辦理相關合同業(yè)務，經辦部門負責人應履行如下職責：對本科室簽訂合同的需求進行確認，對合同稿內容進行把關，對整個合同業(yè)務負全責。財務部門審核合同的預算、付款方式等經濟性條款。審計部門應履行如下職責：在合同簽訂前會同其他相關部門共同參與采購事項的市場調研，對采購過程的真實性、合理性、有效性及規(guī)范性等進行審計監(jiān)督；審查應包含合同內容的合法性和條款的準確性等；對生效合同的執(zhí)行進行全程跟蹤審計監(jiān)督。重大合同或法律關系復雜的合同應由法務部門審核，未設置法務部門的可聘請專業(yè)的法律顧問參與。分管領導、黨委書記作出最終決策。不同職能部門各司其職，保證合同法律條款、商務條款、技術條款各條款的完整性、準確性和有效性。

（二）對合同管理實現(xiàn)分級控制管理

內部控制的核心要素就是監(jiān)督。經濟合同管理的監(jiān)督分三個控制層次，一是日常持續(xù)性的監(jiān)督管理，二是資金流的控制監(jiān)督管理，三是獨立性的監(jiān)督管理。第一個層次由經濟業(yè)務發(fā)生所在部門進行合同簽訂和管理，合同歸口管理部門應嚴格按照醫(yī)院內部控制的流程、不相容職務崗位設置等相關規(guī)定，建立第一道監(jiān)督防線。所有合同都會涉及資金流向，所以，財務部門為第二道監(jiān)督防線，第二個層次由財務部門把關，對合同涉及的金額、付款條件、結算、索賠及發(fā)票等關鍵內容進行審核[5]。第三個層次由獨立性較強的審計部門主導，建立監(jiān)督防線，以審核控制為主，以經濟合同內部控制審計為手段，找出合同管理中存在的弱點和問題，防范其隱藏風險，對內部控制有效性提出審計意見，并提出相應的改進措施，以進一步完善合同內部控制管理。

（三）發(fā)揮內部審計在合同內部控制管理中的重要作用

醫(yī)療機構內部審計是內部控制體系中的一個重要環(huán)節(jié)，也是達到內部控制目標的重要方法之一。內審部門獨立于業(yè)務管理部門，不從事具體業(yè)務活動，這使得內部審計可以客觀地對合同管理中隱藏的風險進行識別，及時建議業(yè)務部門采取必要的措施控制風險，充分發(fā)揮其評價職能的作用，從而規(guī)范合同管理，促進醫(yī)院內部控制制度的完善。對醫(yī)院合同管理中屢次出現(xiàn)的問題，內部審計需要分析其出現(xiàn)的根本原因，爭取為醫(yī)院管理層出謀劃策，提供一些建設性的建議?？梢酝ㄟ^引入信息系統(tǒng)的建設，以信息系統(tǒng)為支撐，建成權責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力、管理可得的內部控制管理體系，結合具體的制度和流程來設計的醫(yī)院合同管理內部管理控制系統(tǒng)，有利于發(fā)揮內部審計力量強化對合同管理的內部控制管理，較大程度上防范合同管理風險，提升內部控制管理的效率與效果。

（四）建立健全責任追究制度并有效執(zhí)行

醫(yī)院應統(tǒng)一對各業(yè)務經辦部門的業(yè)務范圍、工作職責和簽約權限作出詳細的規(guī)定，各業(yè)務部門應詳細梳理自己科室的業(yè)務，建立健全不相容職務相互分離制度，明確相關崗位職責，建立和完善授權審批制度及責任追究制度。對合同管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，業(yè)務部門應指派相關責任人解決，并規(guī)定解決問題的期限；在限期內無法解決的應當向醫(yī)院分管領導匯報，由分管領導協(xié)調有關部門配合解決；如果該問題導致醫(yī)院經濟利益受到損失，而且這種損失確實是由相關責任人的不切實履行職責引起的，應嚴肅查處，按醫(yī)院內部的責任追究制度執(zhí)行。同時通過醫(yī)院信息化建設，利用醫(yī)院合同管理內部控制管理系統(tǒng)，合同文本及相關資料將以文字、圖片等電子文件留存，有助于對合同的執(zhí)行效率、進度、款項支付進度等提供及時方便的信息查詢，同時能對事后的責任追究機制提供完整、快速的信息支持。

四、結語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，經濟合同的管理變得日趨重要，各家公立醫(yī)院應當重視并積極探索適合自身的合同管理方法，以提高醫(yī)院精細化管理水平，從而保障醫(yī)院各項經濟業(yè)務合法合規(guī)、健康發(fā)展。在醫(yī)療體制改革不斷深化的當前，評價公立醫(yī)療機構的先進性已不僅僅從醫(yī)院規(guī)模、設備配置、人員結構、技術實力等實體資源加以評價，運營思路、管理模式及領導素質也尤為重要，醫(yī)院經營管理水平是決定這家醫(yī)療機構前途和命運的根本要素。