馬 艷， 武曼群， 胡建平， 馬莉萍

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004； 2.銀川市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，銀川 750001）

結(jié)直腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一[1-2]。2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例56 萬、死亡病例29 萬，其發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中分別居于第2 位和第5 位[3]，多數(shù)結(jié)直腸癌系經(jīng)腺瘤、腺癌路徑演化所致[4]。結(jié)腸鏡檢查不僅可以進行結(jié)直腸癌的篩查，還可以在檢查過程中進行息肉切除，進而阻止腺瘤性息肉向腺癌的進展。因此，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率及病死率的最有效的治療措施。內(nèi)鏡下息肉切除可以減少約80%的結(jié)直腸癌的發(fā)生[2]。現(xiàn)階段臨床上結(jié)直腸微小息肉、小息肉切除主要選擇的方式有冷活檢鉗夾術(shù)（cold forcepbiopsy polypectomy，CFP）、熱活檢鉗夾術(shù)（hot forcep biopsy polypectomy，HFP）、冷圈套息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）、熱圈套息肉切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）、氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）[5-6]。其中CSP 是一種不需要使用電切及黏膜下注射的辦法，可以避免電損傷，本研究對CFP、CSP 與EMR 在切除結(jié)直腸微小息肉和小息肉的安全性及有效性進行對照比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2019 年1 月至2021 年12 月在銀川市第一人民醫(yī)院行腸鏡檢查檢出的直徑3～10 mm的結(jié)腸息肉共694 枚。納入標準：1）從病歷系統(tǒng)收集行結(jié)直腸息肉切除術(shù)患者的病歷資料，其息肉為單發(fā)或多發(fā)的直徑3～10 mm 的結(jié)直腸息肉；2）內(nèi)鏡下判別為良性息肉患者。排除標準：1）正在服用抗凝/血小板藥物或者停用不足7 d者；2）腸道清潔準備差者（波士頓腸道評分＜5分）；3）內(nèi)鏡資料或者臨床病理學資料不完整者；4）患有息肉病、炎性腸病者。符合要求的患者中男性186 人，女性183 人；年齡28～83 歲，平均年齡（60.5±7.8）歲。按照息肉直徑分成微小息肉組和小息肉組，微小息肉組CSP 術(shù)式處理205 枚息肉，CFP 術(shù)式處理有245 枚息肉；小息肉組EMR術(shù)式處理112 枚息肉，CSP 術(shù)式處理132 枚息肉。

1.2 方法

所有的內(nèi)鏡操作都由銀川市第一人民醫(yī)院4名有實踐經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生實施，切除息肉組織標本均由2 名高年資病理醫(yī)師診斷，均未提前告知息肉切除方法。應(yīng)用奧林巴斯（北京）銷售服務(wù)有限公司提供的內(nèi)鏡（型號為PCF-Q260AZI、CFHQ290I）、圈套器（型號為JHY-SD-23-230-30-A1），德國愛爾博VIO200S 低頻電刀，ENDO CUTIQ 形式，輸出功率35～50 W。

1.3 觀察指標

息肉直徑、出血率、穿孔率、鈦夾使用率、完全切除率（病理科醫(yī)師在顯微鏡下評估息肉完整性，即切除息肉邊緣未見息肉組織）、息肉位置及病理結(jié)果等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 微小息肉組CSP 與CFP 術(shù)式觀察指標比較

微小息肉組CSP 與CFP 相比，息肉直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩種術(shù)式療效相比較，CSP 術(shù)式完全切除率高于CFP 術(shù)（P＜0.05），見表1。

表1 微小息肉組CSP 與CFP 術(shù)式觀察指標比較

2.2 小息肉組CSP 與EMR 術(shù)式觀察指標比較

與CSP 術(shù)式相比，小息肉組EMR 術(shù)式處理息肉直徑、完全切除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鈦夾使用率EMR 高于CSP（P＜0.05）；穿孔率和出血率CSP 均低于EMR（P 均＜0.05），見表2。

表2 小息肉組CSP 與EMR 術(shù)式觀察指標比較

2.3 微小息肉組CSP 與CFP 術(shù)式息肉位置及病理結(jié)果比較

微小息肉組息肉位置及病理結(jié)果比較，CSP與CFP 在息肉位置及病理結(jié)果方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表3。

表3 微小息肉組CSP 與CFP 術(shù)式息肉位置及病理結(jié)果比較（例）

2.4 小息肉組EMR 與CSP 息肉位置及病理結(jié)果比較

小息肉組息肉位置及病理結(jié)果比較，EMR與CSP 在息肉位置及病理結(jié)果方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表4。

表4 小息肉組EMR 與CSP 息肉位置及病理結(jié)果比較（例）

3 討論

目前研究已證實，超過90%的結(jié)直腸癌由結(jié)腸息肉轉(zhuǎn)變而來，結(jié)腸息肉按大小可分為微小息肉（≤5 mm）、小息肉（6～9 mm）、大息肉（≥10 mm），現(xiàn)有的結(jié)腸鏡檢查的數(shù)據(jù)表明，所檢出的息肉中，90%左右為（微）小息肉[5，7-8]。研究[5]顯示，50%的被調(diào)研內(nèi)鏡專家選擇用活檢鉗切除1～3 mm息肉，用電圈套器勒除裝置切除7～9 mm 息肉，而對于4～6 mm 的息肉沒有明確的優(yōu)選辦法。在歐洲，消化內(nèi)鏡學會推薦對于≤5 mm 的小息肉首選CSP 切除，認為出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，且完全切除率更高，獲得的組織標本更完整，對于6～9 mm 的無蒂息肉，也推薦采用CSP 切除，認為其安全性更高[5，9-12]。但是目前我國仍缺乏基于循證醫(yī)學證據(jù)的結(jié)直腸息肉規(guī)范化診療指南，并且該技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用實踐經(jīng)驗相對較少?；诖?，本研究對2019 年1 月至2021年12 月行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除的病例開展了回顧性分析，探討CSP 的臨床療效及安全性。

本研究對幾種息肉切除術(shù)式的完全切除率、術(shù)后出血率、穿孔率等指標進行了比較。結(jié)果表明，微小息肉組CSP 的完全切除率為98.6%，CFP的完全切除率為72.6%，CSP 的完全切除率高于CFP，原因可能為：1）CFP 首次鉗除之后的出血導(dǎo)致內(nèi)鏡下的評估困難，殘留息肉不易觀察；2）二次甚至三次鉗夾無法保障創(chuàng)面之間的連接，會導(dǎo)致息肉切除不完全。小息肉組中EMR 出血率、穿孔率、鈦夾利用率方面均高于CSP；在術(shù)后出血方面，CSP 遲發(fā)性出血為0，依據(jù)目前的實際操作經(jīng)驗，CSP 雖然術(shù)中出血多于活檢鉗鉗除及熱切除，如未出現(xiàn)活動性出血，則幾乎不會再出現(xiàn)遲發(fā)性出血，研究中也未發(fā)現(xiàn)CSP 術(shù)后遲發(fā)性穿孔，而EMR 常采用電切電凝功能，雖然當時創(chuàng)面可被電凝止血，但其熱損傷可能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面范圍擴大而出現(xiàn)遲發(fā)性出血，同時，電凝后局部結(jié)腸黏膜充血水腫明顯，可能出現(xiàn)壞死并導(dǎo)致穿孔，而CSP 切除由于不使用高頻通電，術(shù)后出血率及穿孔率均低，因而更為安全[5-9]。同時，由于CSP 不需要高頻發(fā)生裝置及單極裝置的電極板，無須黏膜下注射，且術(shù)后出血率低，操作中基本不需要鈦夾夾閉，與EMR 相比，可以節(jié)省操作時間和成本[13]。

對于（微）小息肉，CSP 是科學合理的選擇，但CSP 缺少對周圍組織的電灼燒作用，仍有息肉殘留的理論風險。目前我們也積累了解決此類風險的實踐經(jīng)驗：1）術(shù)中評估可以采用白光或者內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）及NBI+放大功能輔助實時評估切緣，術(shù)后評估則需要加強標本的規(guī)范送檢及與病理科醫(yī)生的協(xié)作配合；2）擴大冷切除范圍；3）使用專用冷切圈套器，可以對黏膜面進行充分切割，創(chuàng)面也更平整。

綜上所述，CSP 應(yīng)用于切除3～10 mm 結(jié)腸息肉可提升完全切除率，而且操作簡單、技術(shù)難度不高，并發(fā)癥的發(fā)生率低、所需的操作時間少，是安全性更高的微小息肉及小息肉切除方式，值得臨床推廣應(yīng)用。