吳丹,段玉茹,梁樂(lè)樂(lè)

(衡水市人民醫(yī)院,衡水 053000)

足月妊娠孕婦在分娩過(guò)程中,如果宮縮不規(guī)律,則需要通過(guò)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]。但由于剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)女性二次生產(chǎn)及母嬰健康造成不良影響,陰道分娩仍舊是婦產(chǎn)科提倡的首選分娩方式,因此,近年來(lái)臨床通過(guò)采取多種手段提高足月妊娠孕婦催產(chǎn)成功率,降低剖宮產(chǎn)率。COOK雙球囊是目前臨床常用的催產(chǎn)方式之一,通過(guò)機(jī)械性的刺激宮頸,達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟,幫助胎兒娩出的目的,在催產(chǎn)效果及安全性方面相對(duì)優(yōu)于欣普貝生、催產(chǎn)素等藥物[2-3]。但由于COOK雙球囊催產(chǎn)過(guò)程中會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)強(qiáng)烈不適感,部分產(chǎn)婦接受度較低,應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重,不利于產(chǎn)程進(jìn)展,甚至?xí)黾有律鷥褐舷⒌炔涣际录l(fā)生率,消耗了大量的財(cái)力、物力、人力。針刺是一種歷史悠久的中醫(yī)外治技術(shù),在促進(jìn)孕婦分娩中具有豐富的經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),通過(guò)刺激特定的穴位,激活機(jī)體內(nèi)源系統(tǒng),達(dá)到縮短產(chǎn)程,提高分娩鎮(zhèn)痛的作用[4-5]?；诖?為探究針刺合谷、三陰交聯(lián)合COOK雙球囊在足月妊娠催產(chǎn)中的應(yīng)用效果及新生兒結(jié)局,本研究選定100例足月妊娠催產(chǎn)患者展開(kāi)回顧性研究,具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選定衡水市人民醫(yī)院產(chǎn)科2020年11月至2022年11月接診的100例足月妊娠催產(chǎn)患者展開(kāi)回顧性研究,根據(jù)催產(chǎn)方法的不同將其分為兩組,每組50例。兩組產(chǎn)婦類型、年齡、孕周、宮頸Bishop評(píng)分、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

孕周37～41周,年齡18～40周歲;均在本院建檔,產(chǎn)檢資料完整;均為單胎妊娠,且胎兒估重＜4 000 g;視聽(tīng)、溝通能力正常,可配合醫(yī)生、助產(chǎn)士完成治療;孕婦骨盆檢查無(wú)異常,宮頸Bishop評(píng)分＜6分;超聲孕周與胎兒大小相符;產(chǎn)婦及家屬均知情本研究目的,并自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

胎盤早剝、胎位異常等不能進(jìn)行陰道順產(chǎn)者。中途由于病情變化從本研究退出者。催產(chǎn)前超聲檢查顯示胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、胎方位異常者。同期參與其他研究者。暈針、針刺部位皮膚破潰感染或?qū)Ρ狙芯肯嚓P(guān)藥物過(guò)敏者。凝血功能異?；蚋文I功能異常者,例如血清肌酐＞2 mg/dL(177 μmol/L);谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶＞正常上限值的5倍;血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5。合并狂躁癥、焦慮癥等精神障礙疾病者。軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道異常者。合并惡性腫瘤者。合并全身嚴(yán)重感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予COOK雙球囊催產(chǎn)。在入院后,均接受胎心監(jiān)護(hù)、陰道分泌物檢查、宮頸Bishop評(píng)分測(cè)評(píng)、骨盆測(cè)量等。COOK雙球囊置入前,醫(yī)生告知產(chǎn)婦排空尿液,采取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰陰道,緩慢將窺陰器插入后,暴露宮頸,置入18號(hào)COOK宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管,長(zhǎng)度是40 cm,可容納80 mL液體,確保遠(yuǎn)端的兩個(gè)球囊在宮腔中,在宮頸球囊中注入生理鹽水40 mL,拉動(dòng)球囊至宮頸口,使其與宮頸內(nèi)口緊貼,而后在陰道球囊中注入40 mL生理鹽水,取出窺陰器后繼續(xù)注水,確保陰道球囊、宮頸球囊中液體均為80 mL。操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)胎心,置入球囊后產(chǎn)婦平臥2 h,無(wú)異常后可自由活動(dòng),置入24 h若自動(dòng)排出球囊,則進(jìn)入產(chǎn)程,若未排出球囊,則將球囊取出,進(jìn)行人工破膜引產(chǎn),對(duì)于分娩過(guò)程中出現(xiàn)不耐受或異常的產(chǎn)婦,可轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺合谷和三陰交催產(chǎn)。指導(dǎo)患者取仰臥位,對(duì)合谷和三陰交穴位及周邊皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針針刺,刺入0.5寸,得氣后以平補(bǔ)平瀉法針刺,輕刺激合谷,強(qiáng)刺激三陰交,針感會(huì)傳導(dǎo)至大腿、膝蓋,每隔20 min捻轉(zhuǎn)1次,持續(xù)3 min,直至宮口開(kāi)全時(shí)可停止針刺。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 產(chǎn)程

包括第一、第二、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程。

3.1.2 宮頸Bishop評(píng)分[6]宮口開(kāi)＞0 cm計(jì)0分,1～2 cm計(jì)1分,3～4 cm計(jì)2分,5～6 cm計(jì)3分。宮頸管消退0%～30%計(jì)0分,40%～50%計(jì)1分,60%～70%計(jì)2分,≥80%計(jì)3分。宮口位置后計(jì)0分,中計(jì)1分,前計(jì)2分。先露位置(坐骨棘水平＝0)-3計(jì)0分,-2計(jì)1分,-1～0計(jì)2分,1～2計(jì)3分。宮頸硬度硬計(jì)0分,中計(jì)1分,軟計(jì)2分。宮頸Bishop評(píng)分總分≥6分為宮頸成熟,＜6分為不成熟。

3.1.3 視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)[7]

總分是10分,無(wú)痛是0分,輕度是1～3分,中度是4～6分,重度是7～9分,極重度是10分。

3.1.4 宮頸擴(kuò)張耗時(shí)

統(tǒng)計(jì)宮頸擴(kuò)張2 cm、4 cm、6 cm、8 cm、10 cm耗時(shí)。

3.1.5 分娩方式

統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩率。

3.1.6 新生兒不良結(jié)局

統(tǒng)計(jì)新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染總發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效:子宮收縮頻率≥3.5次/min,觸診宮縮強(qiáng)度“＋”,宮頸擴(kuò)張速率≥1.5 cm/h。

有效:子宮收縮頻率＜3.5次/min但＞2.5次/min,觸診宮縮強(qiáng)度“＋”,宮頸擴(kuò)張速率＜1.5 cm/h但≥1.0 cm/h。

無(wú)效:子宮收縮頻率＜2.5次/min,宮口擴(kuò)張速率＜1.0 cm/h,觸診宮縮強(qiáng)度“±”。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理選擇SPSS26.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),若理論頻數(shù)＜1時(shí)取精確概率值,兩組等級(jí)資料的比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組產(chǎn)程比較

觀察組第一、第二、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)程比較(±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程/h 第二產(chǎn)程/h 第三產(chǎn)程/min 總產(chǎn)程/h觀察組 50 12.26±1.111) 5.52±1.111) 25.16±3.621) 17.88±3.621)對(duì)照組 50 13.05±1.52 9.08±2.94 32.92±7.16 22.95±5.07

3.4.2 兩組宮頸Bishop評(píng)分比較

觀察組治療前宮頸Bishop評(píng)分與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后宮頸Bishop評(píng)分高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后宮頸Bishop評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后宮頸Bishop評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 2.01±0.34 8.69±1.051)2)對(duì)照組 50 2.04±0.41 6.06±0.861)

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

觀察組治療前VAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組治療1 h后、6 h后、12 h后及胎兒娩出后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 h后 治療6 h后 治療12 h后 胎兒娩出后觀察組 50 4.26±1.32 5.16±1.051) 5.55±1.251) 6.05±1.521) 3.52±0.341)對(duì)照組 50 4.19±1.44 6.34±1.45 6.42±1.62 7.08±1.94 6.16±1.55

3.4.4 兩組宮頸擴(kuò)張耗時(shí)比較

觀察組宮頸擴(kuò)張2 cm、4 cm、6 cm、8 cm和10 cm耗時(shí)均短于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組宮頸擴(kuò)張耗時(shí)比較(±s) 單位:h

表5 兩組宮頸擴(kuò)張耗時(shí)比較(±s) 單位:h

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 2 cm 4 cm 6 cm 8 cm 10 cm觀察組 50 2.42±0.361) 3.62±0.521) 3.95±0.661) 4.26±0.841) 5.26±1.521)對(duì)照組 50 3.16±0.55 4.49±0.71 4.82±0.84 5.46±1.05 7.82±2.64

3.4.5 兩組分娩方式比較

觀察組經(jīng)陰道分娩率(84.0%)高于對(duì)照組(62.0%)(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組分娩方式比較 單位:例(%)

3.4.6 兩組新生兒不良結(jié)局比較

觀察組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率(2.0%)低于對(duì)照組(16.0%)(P＜0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組新生兒不良結(jié)局比較 單位:例

3.4.7 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(96.0%)高于對(duì)照組(78.0%)(P＜0.05)。詳見(jiàn)表8。

表8 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

目前,產(chǎn)科對(duì)于足月妊娠的孕婦,為避免延期妊娠而導(dǎo)致宮內(nèi)感染、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎膜早破、妊高癥病情惡化、胎糞吸入綜合征、圍生兒死亡等,通常會(huì)及早催產(chǎn)終止妊娠[9-10]。分娩過(guò)程中宮頸的成熟度會(huì)直接影響產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰生命安全,一旦宮頸成熟度不佳,則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng),增加胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[11-12]?？s宮素雖然具有促進(jìn)宮頸成熟的作用,但用藥期間容易出現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮過(guò)度、低鈉血癥等問(wèn)題,對(duì)產(chǎn)婦生命安全構(gòu)成一定威脅[13]。COOK雙球囊屬于機(jī)械性催產(chǎn)方法,利用2個(gè)球囊促使宮頸內(nèi)、外口產(chǎn)生溫和及穩(wěn)定的張力,對(duì)宮頸管形成機(jī)械性牽引、擴(kuò)張作用,從而促進(jìn)子宮收縮,產(chǎn)生規(guī)律性宮縮[14]。但由于機(jī)械性催產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦生理及心理造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān),球囊壓迫過(guò)程中產(chǎn)生的不適感會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒,降低其經(jīng)陰道分娩的意志與信念,部分產(chǎn)婦由于不能耐受往往會(huì)選擇剖宮產(chǎn)分娩。因此,尋求一種安全、有效、舒適的催產(chǎn)方法輔助COOK雙球囊,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,改善新生兒結(jié)局是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

針刺下胎歷史悠久,并被廣為流傳、應(yīng)用,針刺下胎的科學(xué)性、有效性現(xiàn)已得到臨床驗(yàn)證與認(rèn)同[15-16]。本研究顯示,觀察組總有效率(96.0%)高于對(duì)照組(78.0%),觀察組治療后宮頸Bishop評(píng)分高于對(duì)照組,觀察組宮頸擴(kuò)張耗時(shí)均短于對(duì)照組,說(shuō)明針刺合谷、三陰交在促宮頸成熟、擴(kuò)張方面效果顯著。合谷以及三陰交均是常見(jiàn)的下胎穴位,其中合谷歸屬于手陽(yáng)明經(jīng),具有調(diào)氣、催產(chǎn)、行血、理氣等作用,可促進(jìn)、強(qiáng)化子宮收縮,加快宮頸擴(kuò)張[17]。三陰交是足厥陰、足少陰、足太陰的交會(huì)穴,與腹部相連,針刺該穴位可發(fā)揮良好的擴(kuò)張宮頸效果[18]。針刺合谷、三陰交可促使宮頸合成大量的前列腺素,提高宮頸細(xì)胞基質(zhì)水分、彈性膠原酶以及膠原酶含量,降解宮頸細(xì)胞外基質(zhì)以及膠原纖維,提高透明質(zhì)酸含量,分離宮頸膠原纖維,讓宮頸變得更加柔軟,從而達(dá)到松弛宮頸平滑肌、軟化宮頸、促宮頸成熟的作用。在COOK雙球囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺合谷、三陰交治療,可最大化地刺激宮縮,提高宮頸成熟度。

本研究顯示,觀察組產(chǎn)程均短于對(duì)照組,說(shuō)明針刺合谷、三陰交有助于縮短產(chǎn)程。針刺合谷、三陰交所產(chǎn)生的神經(jīng)反射刺激,主要作用在子宮肌肉,可將內(nèi)源性系統(tǒng)激活,起到促進(jìn)宮口擴(kuò)張以及子宮收縮的作用,兩個(gè)穴位配伍,協(xié)同作用,可有效縮短產(chǎn)程,并且不會(huì)對(duì)母嬰生命安全造成不良影響。本研究顯示,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明針刺合谷、三陰交可減輕分娩疼痛程度。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛感主要是由于胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道,子宮陣發(fā)性收縮所致,產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中會(huì)刺激生殖道神經(jīng)末梢,導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)骶叢神經(jīng)、腰部傳遞到脊髓,作用在大腦皮層、丘腦等高級(jí)疼痛中樞,最終誘發(fā)強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。針刺對(duì)于子宮平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用,可刺激機(jī)體釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素,減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)所受刺激,對(duì)外周感覺(jué)神經(jīng)纖維形成刺激,關(guān)閉疼痛閘門,促使疼痛神經(jīng)沖動(dòng)、信號(hào)無(wú)法上傳,抑制正反饋通路,提高疼痛閾值,最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[21-23]。另外,針刺還會(huì)增加β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放量,而β-內(nèi)啡肽會(huì)通過(guò)激活中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),在脊髓以及腦內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果[24-26]。由此可見(jiàn),針刺合谷、三陰交在抑制分娩疼痛方面效果顯著。

本研究顯示,觀察組經(jīng)陰道分娩率(84.0%)高于對(duì)照組(62.0%),說(shuō)明針刺合谷、三陰交有助于改善分娩方式,降低剖宮產(chǎn)率。究其原因,可能是針刺合谷、三陰交可刺激會(huì)陰、子宮收縮,讓宮縮更為明顯,產(chǎn)程進(jìn)展更加順利,從而達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的作用。另外,針刺合谷、三陰交的有效鎮(zhèn)痛效應(yīng),一定程度上提高了產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的耐受性、舒適度。既往有研究證實(shí),安全、有效的鎮(zhèn)痛也是降低剖宮產(chǎn)率的重要原因之一。本研究顯示,觀察組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率(2.0%)低于對(duì)照組(16.0%),說(shuō)明針刺合谷、三陰交可降低新生兒窒息等不良事件發(fā)生率,對(duì)新生兒生命安全提供了一定保障。考慮可能與針刺合谷、三陰交聯(lián)合COOK雙球囊催產(chǎn)加快宮頸擴(kuò)張、縮短產(chǎn)程等有關(guān),分娩過(guò)程中,胎兒在子宮中待的時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生窒息、宮內(nèi)窘迫等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就越低。及早娩出胎兒,縮短產(chǎn)程,是降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵。

綜上所述,足月妊娠產(chǎn)婦接受針刺合谷、三陰交聯(lián)合COOK雙球囊催產(chǎn),可有效縮短產(chǎn)程,促進(jìn)宮頸軟化、擴(kuò)張,減輕分娩過(guò)程中的疼痛感,降低剖宮產(chǎn)率及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率,彌補(bǔ)了單一COOK雙球囊催產(chǎn)的不足,具有一定的安全性、有效性,值得參考及借鑒。