林雅靜 丁玎 嚴建新 何龍

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染相關最常見的革蘭陰性菌之一，常存在于人體的上呼吸道、腸道等部位，當人體免疫功能下降或人體內(nèi)正常菌群失調(diào)時，該菌就有機會大量繁殖進而造成感染。它可引起一系列感染，如血液感染、尿路感染、肺炎、腹膜炎等，偶爾還會引起醫(yī)院獲得性腦膜炎[1]。碳青霉烯類藥物具有穩(wěn)定性好、抗菌活性強等優(yōu)點，通常作為腸桿菌目細菌感染治療的最佳選擇[2-4]。然而，隨著臨床上碳青霉烯類藥物的大量使用，我國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率逐年攀升，且大部分具有多重耐藥性，導致該類抗菌藥物療效下降，可供選擇的品種越來越少，CRKP 感染的藥物治療也因此受到影響，造成了醫(yī)療系統(tǒng)較高的經(jīng)濟負擔，已成為一個廣泛的公共衛(wèi)生問題[5-8]?；谶@個臨床難題，本研究收集溫嶺市第一人民醫(yī)院2018—2020 年從臨床標本中分離得到的CRKP，并分析這些標本的臨床科室分布情況和藥敏檢測結(jié)果，旨在了解本院CRKP 的臨床分布特點及耐藥情況，以期為臨床CRKP 感染的藥物治療選樣和醫(yī)院感染控制提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 菌株來源 收集本院2018 年1 月至2020 年12 月入院感染患者的臨床樣本[痰、尿（清潔中段尿）、膿液、全血、引流液、膽汁、分泌物、胸水、腹水、關節(jié)液]。接種至血平板、巧克力瓊脂平板等常用細菌接種培養(yǎng)基。剔除同一例患者同一部位分離的相同菌株后進行菌種分離、篩選與鑒定，共分離得到肺炎克雷伯菌907 株，其中CRKP 295 株。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603 和大腸埃希菌ATCC25922 均購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：KY-2020-1012-01）。

1.2 儀器與試劑 MicroScan WalkAway 全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特，型號：DxM 1096），哥倫比亞血瓊脂平板（鄭州安圖生物公司，規(guī)格：90 mm，10塊/包，批號：20230224B）；K-B 法藥敏紙片（英國Oxoid公司，規(guī)格：5×50 片/盒，批號：3694207、3704920）。

1.3 方法 操作按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行；利用MicroScan WalkAway 全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗，對篩選出的CRKP 菌株采用K-B 藥敏紙片法進行藥敏試驗的復核（亞胺培南和美羅培南）以及其他補充藥物的藥敏試驗，結(jié)果判斷參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會和歐洲抗菌藥物藥敏委員會2020 年標準。CRKP 參照美國疾病預防控制中心耐碳青霉烯類腸桿菌控制指南，即藥敏試驗對任一碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，亞胺培南、美羅培南或多立培南的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥4 mg/L 或厄他培南MIC≥2 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用WHONET 5.6 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 不同樣本CRKP 檢出情況 共檢出非重復肺炎克雷伯菌907 株，其中CRKP 為295 株，占32.5%。2018年、2019 年、2020 年檢出CRKP 分別為143、98、54 株。其中CRKP 檢出率最高的是引流液，檢出率為42.9%，其他依次為尿、膿液、分泌物、痰等，見表1。

表1 不同樣本CRKP檢出情況（株）

2.2 CRKP 標本來源及分布情況 295 株CRKP 來自于痰樣本最多，占77.0%，其次是尿液、膿液和全血，見表2。

表2 295株CRKP標本來源及分布情況（株）

2.3 CRKP 科室分布情況 295 株CRKP 來自重癥醫(yī)學科最多（39.7%），其次是呼吸內(nèi)科、康復科、感染科和神經(jīng)外科，見表3。

表3 295株CRKP科室分布情況（株）

2.4 CRKP 和碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（Carbapenem-susceptible Klebsiella pneumoniae，CSKP）對各種抗菌藥物的耐藥情況 CRKP 對臨床上常用的抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性，除了對替加環(huán)素、阿米卡星、復方新諾明的耐藥率在40.0%以下外，對其余大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在60.0%以上；CSKP 對常用抗菌藥物的耐藥率均低于40.0%，碳青霉烯類耐藥率低于3.0%，見表4。

表4 CRKP和CSKP抗菌藥物耐藥情況

3 討論

抗菌藥物耐藥性仍然是世界范圍內(nèi)非常關注的問題，特別是在革蘭陰性菌中。在耐藥病原體中，耐藥大腸桿菌和肺炎克雷伯菌引起的感染對于臨床來說是難以控制的感染。CRKP 作為醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染相關最常見的革蘭陰性病原體之一，常存在于人體的上呼吸道、腸道和皮膚表面等部位，引起一系列呼吸系統(tǒng)感染，嚴重時還可引發(fā)腦膜炎。本研究結(jié)果顯示，本院2018 年1 月至2020 年12 月CRKP 的總檢出率32.5%，明顯高于2020 年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)浙江省檢出水平（24.2%）[8]，且2020 年相對2018 年、2019 年呈一定的下降趨勢，這可能與本院實行了一些強有效的措施相關，如開展碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌篩查、嚴格執(zhí)行院感防控措施、發(fā)揮抗菌藥物合理應用多學科小組作用、完善抗菌藥物分級管理等。這些措施降低了醫(yī)院感染發(fā)生風險，減少了多重耐藥的發(fā)生和傳播。

本研究結(jié)果顯示，不同標本來源的CRKP 檢出率不同。引流液是CRKP 檢出率最高的標本，其檢出率為42.9%，這可能與感染病灶的特點相關。其次是尿液，作為第二常見的CRKP 來源標本，對泌尿系統(tǒng)感染的監(jiān)測和治療至關重要。此外，膿液、分泌物和痰等標本來源也是CRKP 的重要來源，特別是在外科手術、創(chuàng)傷和呼吸道感染中。針對引流液、尿液、膿液、分泌物和痰等不同標本來源的臨床標本，應加強監(jiān)測，提高對CRKP 感染的檢測和治療水平，以應對不同來源導致的感染風險。本院CRKP 主要分離自痰液標本（77.0%），這與其他研究結(jié)果報道一致[9]。痰液標本的含菌量及污染率均比較高，需要取樣者具備高標準的規(guī)范操作[10-13]。此外，還可以通過痰涂片的形態(tài)學檢查來協(xié)助完成菌種的鑒定，提高痰液培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。重癥監(jiān)護室作為CRKP 來源最多的科室（39.7%），考慮原因為絕大多數(shù)重癥監(jiān)護室患者患有嚴重的基礎疾病，需要長期臥床，靠體外輸入營養(yǎng)物質(zhì)來加強免疫力，并通常伴有侵入性設備進行體征常規(guī)監(jiān)測，例如便攜式呼吸機、尿管插管、靜脈留置管等。手術治療的影響則更大，部分患者常引發(fā)多個部位感染。這些種種原因都增加了CRKP 菌株在院內(nèi)與社區(qū)的感染和傳播的風險。呼吸內(nèi)科、康復科的CRKP 檢出率相對較高，這與文獻報道一致[14-18]。神經(jīng)外科的CRKP 檢出率比燒傷科高，可能與侵入性操作相對較多相關。

CRKP 對頭孢菌素類耐藥率多達70%以上，這使得CRKP 治療時選擇頭孢菌素類藥物無法取得滿意的療效。雖然對氨基糖苷類藥物耐藥率較低，但近年的耐藥率依然呈上升趨勢，且阿米卡星有較大的藥物不良反應，所以也無法作為CRKP 治療的首選藥物[1,13,19-21]。按照抗菌素耐藥性的臨床規(guī)律，肺炎克雷伯菌對氨芐西林屬于天然耐藥，檢測結(jié)果檢出CRKP對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為81.3%，而對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率卻只達到68.2%，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑耐藥率低，這與于夢等[21]報道一致。但對氟喹諾酮類還保持中度耐藥，可通過加大給藥濃度或聯(lián)用其他藥物也可提高藥物抗菌效果。目前已有文獻報道CRKP 對臨床的最后防線抗菌藥物替加環(huán)素和多黏菌素也產(chǎn)生了耐藥性，這極大地影響臨床的治療效果[22-26]。本研究檢測結(jié)果顯示CRKP 對替加環(huán)素依然具備較好的敏感性，但這個結(jié)果也不容樂觀。在治療過程中單獨使用這些抗菌藥物效率比較低且非常容易誘導細菌發(fā)生繼發(fā)性耐藥，因此在治療CRKP感染時聯(lián)合用藥策略非常重要，可以顯著提高治療效果并降低死亡率。

需要注意的是，抗菌藥物的選擇和使用應根據(jù)具體的臨床情況和抗菌藥物敏感性檢測結(jié)果來進行動態(tài)調(diào)整，以確保提供更加準確且合理的抗菌藥物用藥方案，盡量抑制菌株耐藥性的進展。在治療CRKP 感染時，應充分考慮患者的病情、藥物的抗菌譜和耐藥情況，合理選擇聯(lián)合用藥方案，并密切監(jiān)測治療效果和藥物不良反應，以確保最佳的臨床治療效果。同時，綜合應用感染控制措施，如加強操作者的操作規(guī)范、環(huán)境清潔消毒、器械消毒與無菌操作等，以減少CRKP 的傳播和感染風險。

基于此本研究依然存在一些局限性。首先，該研究缺乏對CRKP 出現(xiàn)原因及相應措施的深入探討。未來的研究可進行更詳細的實驗室研究，以更全面地了解CRKP 的特點。例如，可以進行酶型實驗，探索CRKP 的酶譜特征，進一步揭示其耐藥機制。其次，聯(lián)合抗菌藥物敏感性測試也是重要的研究方向之一，通過測試不同抗菌藥物的聯(lián)合應用對CRKP 的效果，可以尋找到更有效的治療方案。在未來的研究中，可以進一步比較和分析不同標本來源的CRKP。這將有助于了解不同標本來源所帶來的影響，包括致病性差異、耐藥性差異等。同時，這些比較分析的結(jié)果也可以為臨床提供更具針對性的預防控制策略和治療建議。